平少華，張 巖，梁春雨

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北唐山 063000)

老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，易發(fā)生骨折，某些部位如肱骨干和腓骨頸的骨折易并發(fā)神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患肢麻木、疼痛和活動受限，嚴(yán)重者可造成殘疾，影響生活質(zhì)量，老年人尤甚，因此對于骨折伴發(fā)神經(jīng)損傷的治療仍是醫(yī)務(wù)人員所面臨的重要挑戰(zhàn)。本研究應(yīng)用中成藥腫痛安膠囊治療老年肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷患者取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2013年11月間經(jīng)河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院治療的老年肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷患者36例，均有不同程度的上肢麻木、疼痛和伸腕、伸指障礙等橈神經(jīng)損傷癥狀。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各18例。治療組男6例，女12例，年齡63～71歲，平均年齡(67.75 ±3.98)歲;受傷距手術(shù)時間最長5 d，最短3 d，平均時間(4.21±1.19)d。對照組男7例，女11例，年齡64～70歲，平均年齡(68.21±4.51)歲;受傷距手術(shù)時間最長5 d，最短2 d，平均時間(3.94 ±1.53)d。2 組患者在性別、年齡及受傷距手術(shù)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):閉合性單段肱骨干骨折，有橈神經(jīng)損傷癥狀;排除標(biāo)準(zhǔn):多段骨折、多系統(tǒng)聯(lián)合傷且伴有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病等內(nèi)科疾病和長期服用非甾體藥物、糖皮質(zhì)激素患者。

1.2 治療方案

1.2.1 手術(shù)及術(shù)后處理 2組患者均在全麻下接受肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用上臂外側(cè)入路，以鎖定鈦板和螺釘固定骨折，術(shù)中探查橈神經(jīng)，術(shù)畢放置負壓橡膠管引流。術(shù)后常規(guī)抗菌素抗炎治療24 h，48～72 h內(nèi)引流量＜20ml時拔除引流管，術(shù)后10 d予以傷口拆線。

1.2.2 藥物治療方案 治療組患者術(shù)后24 h起開始服用腫痛安膠囊(河北奧星集團藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 Z13021496)口服，每次0.56g，每日3次，連用14 d，2周后再次接受治療同上，同時給予甲鈷胺片(日本衛(wèi)材株式會社美里工廠生產(chǎn)，進口注冊證號X20010195)口服，每次500 ug，每日3次，療程6周。對照組單純給予甲鈷胺片口服，劑量與療程同上。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS(Visual analogue scale，視覺模糊評分法)評分法對患肢的疼痛、麻木分別進行評分、應(yīng)用丹麥DANTEC公司的Keypoint.net誘發(fā)電位儀對患肢皮節(jié)體感誘發(fā)電位(DSEP)潛伏期進行測定，首先測定2組患者術(shù)后第1天的VAS評分和潛伏期，進行治療前的比較，之后分別于術(shù)后1、4、6周再次測定，進行治療后的比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用獨立樣本t檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和術(shù)后

2組病人麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中探查均見橈神經(jīng)有不同程度挫傷;無斷裂者術(shù)中無副損傷發(fā)生，術(shù)后48～72 h內(nèi)均順利拔引流管，術(shù)后10 d傷口均愈合，順利拆線。療程內(nèi)多次復(fù)查X線提示肱骨干骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置好，無脫落。2組病人術(shù)后均無感染、靜脈血栓、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患肢VAS評分

表1、2顯示，2組病人術(shù)后1 d的患肢疼痛和麻木VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而治療組術(shù)后1、4、6周的疼痛和麻木VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 誘發(fā)電位情況

表3顯示，2組術(shù)后1 d和1、4周的DSEP潛伏期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療組術(shù)后6周的DSEP潛伏期較對照組明顯縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.4 用藥安全性

所有病人用藥后均未出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)并完成治療，治療6周后復(fù)查肝腎功能和血、尿常規(guī)均未見明顯異常。

表1 2組患者的疼痛VAS評分(±s)

表1 2組患者的疼痛VAS評分(±s)

注:與對照組比較:*P＜0.05

組 別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后4周 術(shù)后6周治療組 18 6.53 ±0.79 4.78 ±1.22* 2.85 ±0.54* 1.91 ±0.43*18 6.71 ±0.87 5.75 ±0.98 4.15 ±0.88 4.27 ±0.78對照組

表2 2組患者麻木感VAS評分(±s)

表2 2組患者麻木感VAS評分(±s)

注:與對照組比較:*P＜0.05

組 別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后4周 術(shù)后6周治療組 18 5.96 ±1.15 4.98 ±0.75* 3.35 ±0.74* 2.62 ±0.36*18 6.10 ±0.99 5.87 ±0.31 4.97 ±0.47 3.92 ±0.43對照組

表3 2組患者術(shù)后誘發(fā)電位潛伏期情況(±s，ms)

表3 2組患者術(shù)后誘發(fā)電位潛伏期情況(±s，ms)

注:與對照組比較:*P＜0.05

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3 討論

老年肱骨干骨折雖不如脊柱和髖部骨折常見，但由于其解剖特點卻?？砂榘l(fā)橈神經(jīng)損傷，導(dǎo)致肢體麻木、疼痛甚至致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，對伴發(fā)橈神經(jīng)損傷的老年肱骨干骨折多主張早期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)仍是治療中的重要組成部分，直接影響患者預(yù)后。

骨折塊沖擊和擠壓神經(jīng)根而導(dǎo)致其損傷，出現(xiàn)腫脹、出血和缺血，持續(xù)壓迫導(dǎo)致傷區(qū)局部產(chǎn)生氧自由基等毒素，進一步加重神經(jīng)腫脹和缺血，產(chǎn)生更多毒素，形成惡性循環(huán)。神經(jīng)損傷的麻木和疼痛癥狀可造成病人的痛苦并影響功能康復(fù)，且后期可出現(xiàn)肌肉萎縮、僵硬，導(dǎo)致功能障礙。手術(shù)雖可復(fù)位骨折及減壓神經(jīng)，但神經(jīng)水腫仍存在，且減壓后的神經(jīng)血管反射性擴張，使大量血液涌入，產(chǎn)生大量毒素，出現(xiàn)“缺血-再灌注損傷”，造成神經(jīng)的二次損傷，導(dǎo)致神經(jīng)細胞凋亡，從而出現(xiàn)癥狀加重的情況，這是術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)所面臨的重要問題，也是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期。

中醫(yī)學(xué)認為，周圍神經(jīng)屬于經(jīng)絡(luò)范疇，神經(jīng)損傷為邪中經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血瘀滯、營衛(wèi)失和、筋脈失養(yǎng)。早期的疼痛、麻木癥狀屬于“痹證”，即邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)而影響氣血運行，所謂不通則痛。而肌肉功能障礙則為“傷筋”范疇，即外傷導(dǎo)致筋脈受損、瘀血不散、筋疲力乏而致肌肉癱瘓。而神經(jīng)損傷后期的肌肉萎縮、皮膚營養(yǎng)不良等病變則為“痿癥”，“痿”意指枯萎、萎縮，中醫(yī)認為神經(jīng)損傷后期由于長期氣血瘀阻，導(dǎo)致腎陽受損，從而出現(xiàn)肢體肌肉萎縮無力、功能障礙，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)描述非常相似［1］。近年來應(yīng)用中醫(yī)藥治療神經(jīng)損傷的報道較多，多用補氣、通絡(luò)、活血之法，以達攻補兼施之效。

腫痛安膠囊由白附子(制)、天南星(制)、天麻、僵蠶、羌活、防風(fēng)、白芷、三七等成分組成。君藥白附子可辛散祛風(fēng)、溫化痰濕;臣藥天南星可輔助君藥，加強行瘀散結(jié)、消腫止痛功效;僵蠶能散風(fēng)清熱，天麻可平肝息風(fēng)、通痹止痛;佐藥羌活、防風(fēng)和白芷具有勝濕止痙、散風(fēng)除濕、通竅止痛之效;使藥三七可活血行氣、化瘀通絡(luò)、消腫止痛，諸藥合用全方共奏祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，白附子、天南星和羌活均具有抗炎消腫、鎮(zhèn)靜止痛的藥理作用，白附子對氧自由基具有明顯的抑制作用［2～5］;天麻含有酚類及多糖類等成分，具有活血抗凝、清除氧自由基的功能，可延緩細胞衰老和凋亡［6］;三七具有活血消腫、擴張血管、改善供血的作用［7］;防風(fēng)和僵蠶也具有活血作用［8，9］，可改善神經(jīng)細胞供血。

手術(shù)重建骨折的穩(wěn)定性為損傷神經(jīng)的恢復(fù)提供了良好的環(huán)境，而腫痛安膠囊具有抗炎鎮(zhèn)痛、活血抗凝和抗氧自由基的功效，有助于消除神經(jīng)水腫、改善局部供血，并抑制和清除氧自由基等毒素，從而打破神經(jīng)損傷后的惡性循環(huán)，減輕神經(jīng)“缺血-再灌注損傷”，抑制細胞凋亡，從而進入良性循環(huán)。而甲鈷胺是維生素B12的衍生物，具有促進損傷神經(jīng)恢復(fù)的作用，與腫痛安膠囊合用相得益彰。研究結(jié)果顯示，治療組治療后的麻木、疼痛VAS評分均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明可更好地改善肢體疼痛、麻木癥狀。DESP對于神經(jīng)損傷的判斷具有客觀定量的優(yōu)勢，神經(jīng)損傷后DESP潛伏期延長，可作為損傷程度和恢復(fù)情況的判定指標(biāo)［10］。本研究結(jié)果提示，治療組治療后6周時的DSEP潛伏期顯著短于對照組(P＜0.05)，說明神經(jīng)功能恢復(fù)更好。

治療結(jié)束后所有患者化驗結(jié)果提示，未見明顯異常，無患者因不良反應(yīng)退出研究，說明腫痛安膠囊具有較高的用藥安全性。

本研究應(yīng)用中成藥腫痛安膠囊和甲鈷胺治療老年肱骨干骨折伴發(fā)橈神經(jīng)損傷取得了良好療效，但觀察期為6周，而神經(jīng)恢復(fù)期較長，因此今后應(yīng)對長期療效進一步地跟蹤研究，以補不足。

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