■ 閻曉勤 游斌權(quán) 余 瑛 官莉莉 鐘初雷 王勛英

臨床工作中，在關(guān)于糖尿病的診斷、治療以及糖尿病急癥的處置方面，非糖尿病?？漆t(yī)生存在不同程度的知識(shí)欠缺，導(dǎo)致在臨床診療中存在各種不足，從而引起各種糖尿病相關(guān)不良事件的發(fā)生。針對(duì)醫(yī)院近年來與“糖尿病”相關(guān)的差錯(cuò)、投訴等不良事件發(fā)生率較高的現(xiàn)狀，由分管院長(zhǎng)牽頭，相關(guān)職能科室、臨床科室共同參與，對(duì)相關(guān)不良事件進(jìn)行匯總、分析，查找原因，提出整改措施，開展了一項(xiàng)全院性的質(zhì)量改進(jìn)工程，取得了較好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年12月與“糖尿病”相關(guān)的投訴、缺陷等不良事件共101件，其中，引起投訴糾紛的有24件，未引起投訴糾紛的77件。主要的不良事件如下：

1.1.1 醫(yī)生對(duì)病史不重視、誤開醫(yī)囑或護(hù)士操作失誤，致使對(duì)有糖尿病病史或血糖高的患者仍然給與葡萄糖靜滴輸液。

1.1.2 對(duì)糖尿病或血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常不重視或不夠敏感，直至患者血糖明顯升高、病情惡化才引起重視。

1.1.3 對(duì)低血糖或高血糖的處理、監(jiān)測(cè)、復(fù)查不及時(shí)、不到位，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。

1.1.4 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度或?qū)σ葝u素類藥品的劑量、規(guī)格等不了解，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤（包括用錯(cuò)對(duì)象、漏用藥、用錯(cuò)劑量、用錯(cuò)藥品等）。

1.1.5 醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病特殊實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目準(zhǔn)備工作及操作程序不熟悉，引起不良事件。

1.1.6 患者因糖尿病需開血糖監(jiān)測(cè)單、降糖藥物、血糖監(jiān)測(cè)針頭等，需要去3個(gè)地方排3次隊(duì)，常引起患者不滿。

1.2 根本原因分析

對(duì)收集的101件不良事件進(jìn)行根本原因分析：第一階段，組成團(tuán)隊(duì)、調(diào)查事件與確認(rèn)問題；第二階段，找出直接原因；第三階段，確認(rèn)根本原因；第四階段，制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。用時(shí)間線和流程圖描述事情的發(fā)生始末(包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生)，確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序，明確可能造成不良事件的程序、執(zhí)行過程是否與制度一致；列出事件的直接原因(人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、可控制及不可控的外在環(huán)境因素、其他因素)，收集資料以佐證根本原因。

分析結(jié)果如下：（1）系統(tǒng)原因84件，主要表現(xiàn)為臨床醫(yī)護(hù)人員，特別是非糖尿病專科的醫(yī)護(hù)人員，缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)，且培訓(xùn)不足；人力資源不足，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)血糖升高未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或注意；流程不暢，取藥、檢驗(yàn)等相關(guān)流程設(shè)置不合理；設(shè)備保養(yǎng)或維修不及時(shí)。（2）非系統(tǒng)原因(人為因素)17件，主要表現(xiàn)為工作責(zé)任心不強(qiáng)，不按操作程序工作。

1.3 質(zhì)量改進(jìn)措施

1.3.1 擬定不良事件改進(jìn)方案，采取多部門聯(lián)動(dòng)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。醫(yī)院擬定不良事件改進(jìn)方案，啟動(dòng)為期3個(gè)月的糖尿病相關(guān)不良事件改進(jìn)項(xiàng)目。制作針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的糖尿病知識(shí)教育小冊(cè)子，由內(nèi)分泌代謝科、質(zhì)控處、公共衛(wèi)生處負(fù)責(zé)；糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)授課，由醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、科教處負(fù)責(zé)；全院醫(yī)護(hù)人員糖尿病相關(guān)知識(shí)考核，由科教處負(fù)責(zé)；急診科負(fù)責(zé)模擬演練；科教處負(fù)責(zé)知識(shí)競(jìng)賽；信息處負(fù)責(zé)糖尿病病人的軟件提醒及標(biāo)識(shí)；藥劑科負(fù)責(zé)發(fā)藥相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)；門診辦及后勤處負(fù)責(zé)糖尿病檢查取藥等流程改進(jìn)。

1.3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育和培訓(xùn)，提高其理論水平與實(shí)際工作能力。采取醫(yī)院集中培訓(xùn)、科內(nèi)培訓(xùn)與個(gè)人自學(xué)相結(jié)合的教育方式，將醫(yī)院自己編寫的《糖尿病知識(shí)手冊(cè)》發(fā)給每位醫(yī)護(hù)人員，使大家學(xué)習(xí)掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病病人血糖檢查、監(jiān)測(cè)流程及注意事項(xiàng)、糖尿病病人抽取血標(biāo)本及胰島素注射注意事項(xiàng)、糖尿病病人血糖相關(guān)急癥和危急值處置流程、糖尿病病人飲食、使用藥物注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)。注重培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)，采取現(xiàn)場(chǎng)抽查、每周抽考（每周五下午從醫(yī)護(hù)人員名單中隨機(jī)抽取20～30人進(jìn)行閉卷考試）的形式，督促醫(yī)護(hù)人員積極學(xué)習(xí)掌握相關(guān)知識(shí)。組織糖尿病相關(guān)危急重癥病人救治的模擬演練，提高臨床醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作能力。

1.3.3 應(yīng)用信息化手段，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員。糖尿病病人信息在醫(yī)囑系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)中實(shí)時(shí)提醒與標(biāo)識(shí)，提供糖尿病病人處置參考知識(shí)在線查閱功能。

1.3.4 改進(jìn)流程，方便臨床工作人員及患者。

1.3.5 藥物標(biāo)識(shí)提醒，減少發(fā)藥錯(cuò)誤。加強(qiáng)胰島素劑型辨別相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 糖尿病相關(guān)不良事件質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)完成情況

（1）糖尿病知識(shí)手冊(cè)，做到全院醫(yī)務(wù)人員人手一本，能夠裝在工作服口袋中，隨時(shí)可以查看。（2）全院醫(yī)、護(hù)人員糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)率為100%，考核合格率100%。（3）藥劑科持續(xù)改進(jìn)糖尿病相關(guān)藥物（含胰島素）的質(zhì)量。（4）信息、后勤等科室能夠及時(shí)完成相關(guān)改進(jìn)項(xiàng)目。

2.2 質(zhì)量改進(jìn)前后糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

對(duì)質(zhì)量改進(jìn)前1年（2011年1月—2011年12月）與改進(jìn)后1年（2012年7月—2013年6月）糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。

表1 質(zhì)量改進(jìn)前1年與改進(jìn)后1年糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 確定根本原因是有針對(duì)性地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的基本環(huán)節(jié)

根本原因分析法作為一種回溯性分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。國(guó)外對(duì)不良事件根本原因分析制度的實(shí)施，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有準(zhǔn)備地應(yīng)付那些確定或不確定發(fā)生的事件，由過去過分強(qiáng)調(diào)個(gè)人行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晫?duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的分析，從規(guī)章制度檢查模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行牡膶W(xué)習(xí)模式”。在問題發(fā)生時(shí)，總是著眼于人的教育訓(xùn)練，片面強(qiáng)調(diào)個(gè)人原因，卻往往忽略了非常重要的系統(tǒng)問題，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤難以避免而重復(fù)發(fā)生。比如，從理論上講，糖尿病相關(guān)知識(shí)是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須掌握的，而我們進(jìn)行的根本原因分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病相關(guān)知識(shí)欠缺是一個(gè)全院性的問題。一方面原因是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)細(xì)化明顯，醫(yī)護(hù)人員更多地關(guān)注自己本專業(yè)的知識(shí)；而另一方面糖尿病相關(guān)的診療規(guī)范在不斷更新，相關(guān)的新藥、新的檢查方法也在不斷變化，導(dǎo)致臨床非糖尿病專科的醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病知識(shí)了解不足。

3.2 多部門聯(lián)動(dòng)，明確分工，落實(shí)責(zé)任是質(zhì)量改進(jìn)的有效方法

從相關(guān)數(shù)據(jù)看，我院糖尿病相關(guān)服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)是比較成功的，在相關(guān)不良事件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，我們的經(jīng)驗(yàn)是，多部門聯(lián)動(dòng)，明確分工，落實(shí)責(zé)任。制作教育小冊(cè)子：內(nèi)分泌科、質(zhì)控處、公共衛(wèi)生處負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、護(hù)理部、科教處聯(lián)合授課；科教處負(fù)責(zé)全院醫(yī)護(hù)人員抽考、考核；急診科負(fù)責(zé)模擬演練；科教處負(fù)責(zé)知識(shí)競(jìng)賽；質(zhì)控處、信息處負(fù)責(zé)糖尿病病人的軟件提醒及標(biāo)識(shí)等。

在信息系統(tǒng)的幫助下，每一個(gè)糖尿病患者都會(huì)有一個(gè)提醒標(biāo)識(shí)，同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在給糖尿病患者進(jìn)行診療時(shí)，糖尿病患者使用葡萄糖都會(huì)給醫(yī)生提醒確認(rèn)，每個(gè)糖尿病使用藥物會(huì)有相關(guān)電子版本的藥物使用說明書，配伍禁忌。這些工作，可以給醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化提醒，減少非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是減少不良事件發(fā)生的保證

糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量急劇上升，醫(yī)院住院患者中糖尿病的比例也不斷增加，需要我們提高醫(yī)療質(zhì)量和安全教育水平，不斷進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而減少糖尿病相關(guān)不良事件的發(fā)生。在一個(gè)階段的質(zhì)量改進(jìn)后，我們應(yīng)堅(jiān)持PDCA的工作模式，分析一個(gè)階段的改進(jìn)效果，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在的問題，提出進(jìn)一步的改進(jìn)方案，制定有效的措施，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人的生命安全。

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