■ 文光慧

隨著參保人群和參保險種的增加，政策和規(guī)定繁多，醫(yī)務人員服務量增多的同時，醫(yī)保投訴也在攀升，嚴重干擾醫(yī)院日常工作，醫(yī)保的快速發(fā)展與醫(yī)院管理脫節(jié)。醫(yī)院管理應按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運用現(xiàn)代的管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協(xié)調、控制。充分發(fā)揮整體運行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動過程[1]。現(xiàn)代醫(yī)院管理中提倡績效管理，強調標準化服務流程作業(yè)與管理[2]，醫(yī)?；颊呤钱斚箩t(yī)院的主流病源，評價管理效果，對提高醫(yī)院的醫(yī)療服務質量、合理使用醫(yī)?；稹p少患者投訴、促進醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的作用。

1 醫(yī)保投訴統(tǒng)計

1.1 住院患者投訴

統(tǒng)計2011年1-12月，我院住院醫(yī)?；颊邽?7737人，共發(fā)生投訴人數(shù)139起，占住院患者人數(shù)0.78%，其中醫(yī)保患者住院險種確認問題36例，占住院患者人數(shù)0.2%；轉科室交接問題12例，占0.06%；費用問題23例，占0.13%；搶救中引發(fā)的問題3例，占0.02%；出院結賬問題65例，占0.37%。

1.2 門診患者投訴

統(tǒng)計2011年1-12月，我院門診醫(yī)?；颊咚⒖?762363人次，共發(fā)生投訴人數(shù)337起，其中辦理門診特殊病待遇問題61例，占投訴人數(shù)18.1%；患者就醫(yī)資料蓋印章問題75例，占22.26%；費用問題41例，占12.17%；刷卡掛號問題42例，占12.46%；醫(yī)務人員政策解釋缺欠64例，占18.99%，患者違規(guī)問題54例，占16.02%。

2 投訴現(xiàn)狀分析

2.1 住院部分

按患者住院不同的時段進行分割，可以得到3個相對獨立的單元，即入院、住院期間和出院3個模塊，各自相對獨立，但又相互銜接，服務流程中存在的問題如下。

2.1.1 入院接診問題。醫(yī)?；颊咿k理“醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認”時確認了患者參保的險種，在住院證上加蓋了相關險種的印章，投訴人數(shù)占25.90%。經核實，醫(yī)護人員在接診時經常不核實患者身份，不注意患者參保的險種，政策掌握不準確導致投訴。

2.1.2 住院期間問題?；颊咿D診轉科時，患者出科診斷交代不清或沒有及時記錄導致投訴；醫(yī)療項目自費部分和政策范圍超數(shù)量使用部分，因患者病情需要繼續(xù)使用的項目，與患者交代不清楚或不及時，一些醫(yī)?；颊呋蚣覍賹︶t(yī)保規(guī)定理解不足導致投訴；危、重癥患者在搶救實施中，病情難以預料、用藥復雜和一些特殊藥物使用交代不及時，事后患者家屬糾纏不清，引發(fā)投訴。

2.1.3 出院辦理問題。按照醫(yī)保規(guī)定醫(yī)院患者出院3天內必須將醫(yī)療費的信息上傳至市醫(yī)保結算中心，科室對患者交代不清，辦理出院手續(xù)脫節(jié)，費用不能及時上傳導致投訴。

2.2 門診管理缺陷

門診特殊病辦理手續(xù)繁雜，患者對辦理手續(xù)的流程不清楚，準備材料不充分導致患者反復來院辦理導致投訴。患者就醫(yī)資料蓋印章規(guī)定執(zhí)行不規(guī)范，盲目蓋印問題比較嚴重，醫(yī)務人員又不能說服患者導致投訴?；颊邔︶t(yī)療費報銷比例不了解，擔心醫(yī)院收費不準確，收費票據(jù)中報銷比例和相關提示內容不足導致投訴。普通門診與門診特殊病、生育保險與普通門診，因刷卡掛號混淆，各險種報銷比例不同，患者發(fā)現(xiàn)錯誤后辦理退費，退費手續(xù)繁瑣甚至因患者又發(fā)生費用退費很困難，導致投訴。導診流程不健全，醫(yī)務人員政策把握不足解釋不準確導致患者投訴?；颊哌`規(guī)醫(yī)保政策就醫(yī)，醫(yī)務人員勸導不暢導致投訴。

3 解決對策

3.1 點點結合

根據(jù)患者投訴現(xiàn)狀和醫(yī)院管理服務流程缺欠，醫(yī)院領導召集相關職能科室協(xié)調會，對患者投訴的突出問題定為環(huán)節(jié)點，由職能部門共同合作研究解決，形成重點問題，制訂整改措施。

3.2 點面結合

以重點問題解決為突破口，醫(yī)院職能部門在規(guī)定時間內聯(lián)合開展對各級醫(yī)務人員培訓、講課和必要的考核，強化認識，提高服務水平。

3.3 面面結合

醫(yī)院開展績效考核，醫(yī)?？冃Э己耸轻t(yī)院績效管理的重點內容之一，對重點問題納入科室日常管理中，全院每月定期公示，形成科與科之間互比，督促落后科室改進，切實解決醫(yī)院管理缺欠導致的投訴問題（表1）。

表1 聯(lián)合治理醫(yī)保投訴問題匯總

3.3.1 入院環(huán)節(jié)。強化入院流程管理，制定接診流程，入院-醫(yī)?；颊咿k理住院資格-醫(yī)務人員核實身份。護理服務流程增加了服務環(huán)節(jié)，病房主班護士在為每位患者辦理住院登記時，認真核實住院證上的印章，完成與醫(yī)師交接簽字互認手續(xù)。協(xié)助醫(yī)師識別患者的參保身份，明確了護理人員與醫(yī)師各自的責任。

3.3.2 住院期間環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)保管理特點，對醫(yī)療、藥品的自費項目，以及醫(yī)保有范圍限制的項目，如醫(yī)用材料費超4萬元以上計算機系統(tǒng)自動計入自費等，制訂了《醫(yī)保患者自費項目告知書》，取得患方同意簽字后使用。搶救交代環(huán)節(jié)比較復雜，涉及患者的生命和經濟支出等問題，強調醫(yī)師與患方家屬的交代程序，完善病危通知書內容，對患者的醫(yī)療費問題有必要說明，對轉診轉科患者規(guī)定服務流程，統(tǒng)一做好轉診轉科記錄。

3.3.3 出院環(huán)節(jié)。調整出院辦理流程，科室每天派護工為患者統(tǒng)一辦理出院手續(xù)，主班護士對出院患者發(fā)放溫馨提示并留下通訊信息，特殊情況及時與患者聯(lián)系和回訪。

3.4 門診環(huán)節(jié)

門診投訴問題很瑣碎，針對問題，一是制作門診特殊病辦理流程張貼在醫(yī)保窗口，根據(jù)病種不同在門診診室張貼相關的辦理流程。二是對導診人員進行反復培訓考核，確保醫(yī)保患者就醫(yī)的正確引導。三是強化掛號處等窗口人員服務意識，增加對掛號病種的提示功能，確?；颊咚⒖⊕焯枩蚀_率。四是醫(yī)院網絡中心在收費票據(jù)上增加提示信息內容，明確報銷比例，明細中的提示確保準確性。五是增加對醫(yī)務人員的政策培訓與考核內容。六是強化對參?；颊哌`規(guī)問題的宣教內容，達到醫(yī)患共同提高認識杜絕合謀騙保問題的目的。

3.5 績效管理

建立檢查、績效考核等管理機制，完善各項制度。醫(yī)院每半年對績效管理考核公示，限期改進時間，績效考核與個人和科室經濟掛鉤。

4 效果分析

統(tǒng)計2012年1-12月我院醫(yī)保住院患者為22960人，共發(fā)生投訴人數(shù)28起，占0.12%。其中醫(yī)保患 者住院險種確認問題8例，占住院人數(shù)0.03%；轉科室等交接問題5例，占住院人數(shù)0.02%；費用問題6例，占住院人數(shù)0.03 %；搶救中引發(fā)問題0例；出院結賬問題9例，占住院人數(shù)0.04%。

門診2012年1-12月我院醫(yī)保門診刷卡2156089 人次，投訴人數(shù)為110人。其中辦理門診特殊病待遇問題16例，占投訴人數(shù)14.54%；患者就醫(yī)資料蓋印章問題23例，占20.91%；費用問題13例，占11.82%；刷卡掛號問題8例，占7.27%；醫(yī)務人員政策解釋缺欠20例，占11.82%；患者違規(guī)問題30例，占27.27%。

兩年數(shù)據(jù)比較，2011年度比2012年度醫(yī)保住院患者增加了5223人，而投訴總人數(shù)下降了107人次，下降了76.98%；門診就醫(yī)刷卡人數(shù)增加了393726人次，投訴人數(shù)下降 227人次，下降了67.36%。

醫(yī)院積極倡導醫(yī)療管理適應醫(yī)療體制改革的需求，開展績效考評，職能部門聯(lián)合管理，醫(yī)保投訴問題大幅下降，可見強化醫(yī)院管理是降低醫(yī)保投訴的重要因素。

5 討論

要使醫(yī)院很好地履行社會責任，醫(yī)院管理要與社會相融合，除了加強以自覺性為基礎的文化、道德層面上的建設，更需要制度上的保證，如醫(yī)院治理結構上的設計[3]。醫(yī)院治理強調行政執(zhí)行力，行政執(zhí)行必須制度先行，現(xiàn)代化醫(yī)院不僅要有執(zhí)行力，還必須有可以執(zhí)行的制度[4]。醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的一部分，優(yōu)質的醫(yī)療服務流程是確?；颊邼M意的前提。

5.1 職能作用

醫(yī)保管理區(qū)別于醫(yī)院其他的職能管理部門，是直接觸及醫(yī)、患行為，直接面對供與求的經濟需求，在醫(yī)與患、供與求的矛盾體的職能管理中，應具備良好的心理素養(yǎng)和協(xié)作能力，充分發(fā)揮職能作用開展工作，特別是與醫(yī)院領導深層溝通取得共識，使醫(yī)療保險管理融入醫(yī)院管理的大范圍中，否則，醫(yī)院內的醫(yī)療保險管理會孤軍奮戰(zhàn)，甚至管理失控。在20世紀80年代末期，美國為了解決醫(yī)療費用上漲的問題，通過全程管理推出有效的舉措，在降低醫(yī)療費用的同時，保證了患者在整個醫(yī)療過程中得到他們所需要的醫(yī)療服務[5]。

表2 2011年度與2012年度醫(yī)保投訴同比對比

5.2 領導重視

醫(yī)院領導是縱觀全局的核心，應清楚地認識到醫(yī)保問題是醫(yī)院整體問題，應圍繞問題開展醫(yī)院管理和醫(yī)療服務，在院領導的重視下細化績效考評管理，建立以質量為核心的可比性的醫(yī)院績效評價模型，醫(yī)院績效評價絕不僅是工作效率和財務效益方面的評價，而是質量、安全、服務、效益等各方面的綜合評價[6]。開展全員培訓、政策宣講、問題公開等多種方式，強化職工意識促進醫(yī)院整體服務水平的提升。

5.3 全體參與

應該看到，由于醫(yī)保制度的實施，我國醫(yī)院工作程序有了很多的變化，很多工作范疇不清晰、輔助支持系統(tǒng)不健全等原因，醫(yī)務人員承擔了大量的非醫(yī)療范疇的工作，使醫(yī)務人員身心疲憊，無法安心醫(yī)療工作。諸如醫(yī)療保險規(guī)定繁多，醫(yī)?；鹩邢?，醫(yī)務人員經?；ㄙM精力去考慮會影響臨床工作的完成，這是值得深思和亟待解決的問題。但是醫(yī)務工作者是醫(yī)療保障的提供者，應充分發(fā)揮各級別醫(yī)務人員的作用和優(yōu)勢，為參保人群提供滿意的服務。

5.4 社會支持

當今的社會對醫(yī)師期望值過高，醫(yī)師并非萬能，醫(yī)學也尚未達到百病皆治的理想狀態(tài)[7]。醫(yī)保制度給人們帶來了基本的醫(yī)療保障，但由于眾多的社會因素，參保人群就醫(yī)的隨意性和違規(guī)問題還很多，而醫(yī)務人員又是在極高的工作壓力和社會期望值中生存。醫(yī)師是社會群體中的一員，需要有效的法規(guī)和社會的支持及理解，才能共同構建和諧的醫(yī)患關系。

[1]潘習龍.醫(yī)院服務管理與品牌打造[M].北京:中國國際廣播音像出版社,2010.

[2]任真年,宋煒,張國榮.現(xiàn)代醫(yī)院卓越績效考評與管理[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2012.

[3]徐愛軍,周春紅,謝蓉蓉,等.我國醫(yī)院社會責任的影響因素分析[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(7):12-13.

[4]黃嬌賢,張永珍.芻議行政監(jiān)察與醫(yī)院行政執(zhí)行力[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(8):53.

[5]洪音,屠麗君,麻麗萍,等.美國個案護理管理模式[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(4):155-156.

[6]陳校云,姚樹坤,焦雅輝.基于可比性的醫(yī)院績效評價體系初探[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(6):401-402.

[7]徐雪艷,陳麗英.我院增強醫(yī)師心理資本的實踐探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(6):477-478.