文光慧 喬嶺梅 沈偉彬 崔 壯 吳長利

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進(jìn)作用[1]。針對(duì)醫(yī)?；颊唛T診刷卡就醫(yī)人數(shù)的逐年增長和定點(diǎn)醫(yī)院管理及醫(yī)?；鹂刂频木唧w問題，2012年天津市實(shí)施了醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控及篩查審核系統(tǒng)的試點(diǎn)，應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)院門診服務(wù)醫(yī)師和就醫(yī)患者的監(jiān)控管理中，分析醫(yī)保門診信息共享管理的應(yīng)用效果，對(duì)全面實(shí)施醫(yī)保信息共享監(jiān)管提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以天津市普通門診患者和門診特殊?。ㄒ韵潞喎Q門特?。┗颊哚t(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保管理為研究重點(diǎn)，分別調(diào)取2009年-2012年天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和天津市6所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱被調(diào)6所醫(yī)院）醫(yī)保辦相關(guān)數(shù)據(jù)作為研究資料。并采用面對(duì)面問卷調(diào)查和深入訪談的方式，現(xiàn)場調(diào)查天津市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人。

1.2 研究內(nèi)容

研究內(nèi)容包括：天津市普通門診和門特病就醫(yī)人次、發(fā)生金額、藥品費(fèi)和醫(yī)?；鹬С鰻顩r；2012年天津市醫(yī)保門診信息共享實(shí)施后被調(diào)6所醫(yī)院應(yīng)用管理現(xiàn)狀；對(duì)完善天津市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保信息共享管理的建議。

1.3 研究方法

調(diào)取天津市及被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年普通門診和門特病患者的就醫(yī)人次、醫(yī)療費(fèi)用情況數(shù)據(jù)，對(duì)2009年-2011年天津市實(shí)施門診信息共享監(jiān)管前和2012年實(shí)施門診信息共享監(jiān)管后的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總、對(duì)比分析。

1.4 醫(yī)保信息共享監(jiān)管

天津市社保中心在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院推行門診聯(lián)網(wǎng)信息共享，建立標(biāo)準(zhǔn)化信息數(shù)據(jù)庫，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員按照標(biāo)準(zhǔn)化格式在信息共享預(yù)警平臺(tái)系統(tǒng)內(nèi)維護(hù)醫(yī)師基本信息，完善指標(biāo)管理體系，以藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)為重點(diǎn)，建立醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)價(jià)體系[2]。

在醫(yī)院端的醫(yī)師工作站，醫(yī)師使用電子密鑰（UKey）調(diào)取就診患者掛號(hào)信息，系統(tǒng)顯示患者既往3個(gè)月內(nèi)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診信息。醫(yī)院管理人員每天從中心端下載本院門診醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院每月協(xié)議指標(biāo)運(yùn)行情況、月份內(nèi)日趨勢等項(xiàng)目以及超指標(biāo)做重點(diǎn)提示。各區(qū)分中心端結(jié)合篩查審核、信息共享及智能審核系統(tǒng)，完成門診聯(lián)網(wǎng)的三步審核，包括自動(dòng)審核、篩查審核及預(yù)警平臺(tái)審核匯總，對(duì)預(yù)警提示信息每天重點(diǎn)審核。

2 結(jié)果與分析

對(duì)2009年-2012年被調(diào)6所醫(yī)院門診、門特病醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)保信息共享監(jiān)管實(shí)施前后，就醫(yī)人數(shù)、發(fā)生金額、醫(yī)?；鹬С黾八幤焚M(fèi)有明顯變化，檢查費(fèi)、治療費(fèi)及材料費(fèi)占比均無明顯變化，分析如下。

2.1 門診就醫(yī)人數(shù)情況

2.1.1 普通門診。2009年-2012年天津市普通門診總就醫(yī)人數(shù)為127.50萬人、193.40萬人、241.80萬人、276.93萬人，4年間增長了117.20%，一級(jí)醫(yī)院所占比重較大。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年普通門診就醫(yī)人數(shù)分別為57.30萬人、81.81萬人、99.50萬人、112.40萬人，增長了96.16%，每年度增長比例分別為42.78%、21.62%、12.96%，2012年醫(yī)保信息共享實(shí)施后，增長幅度最小，重復(fù)就醫(yī)問題得到了一定的控制。

2.1.2 門特病。2009年-2012年天津市門特病就醫(yī)人數(shù)分別為15.10萬人、19.40萬人、22.60萬人、24.92萬人，4年間就醫(yī)人數(shù)增長了65.03%，三級(jí)醫(yī)院所占比重最大，且逐年增長。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年門特病就醫(yī)人數(shù)分別為4.52萬人、5.97萬人、6.53萬人、7.01萬人，4年間增長了55.09%，每年度增長比例分別為32.08%、9.38%、7.35%，2012年醫(yī)保信息共享后就醫(yī)人數(shù)增長的幅度最小。

2.2 門診就醫(yī)發(fā)生金額

2.2.1 普通門診。2009年-2012年天津市普通門診發(fā)生金額分別為32.40億元、45.90億元、61.80億元、76.22億元。4年間增長了43.82億元，增長比例為135.25%，其中一級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院所占比重大致相當(dāng)，二者占到當(dāng)年普通門診發(fā)生金額的76%以上。但三級(jí)醫(yī)院的每人次普通門診發(fā)生金額遠(yuǎn)高于一級(jí)醫(yī)院，2009年-2012年一級(jí)醫(yī)院平均每人次普通門診發(fā)生金額為164.33元，而三級(jí)醫(yī)院為254.51元。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為4.84億元、6.84億元、8.68億元、9.98億元，4年間增長了106.20%，2012年信息共享后增長幅度最小。

2.2.2 門特病。2009年-2012年天津市門特病發(fā)生金額分別為21.80 億元、29.70億元、38.90億元、37.86億元。4年間增長了16.06億元（73.67%），2009年-2011年醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)信息共享前，門特病發(fā)生金額總量增長了近一倍，主要集中在三級(jí)醫(yī)院，且逐年增長，數(shù)據(jù)顯示，每人次門特病發(fā)生金額二級(jí)醫(yī)院高于一級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院。2011年一、二、三級(jí)醫(yī)院每人次門特病發(fā)生金額分別為243.26元、282.62元、477.45元。2012年實(shí)行醫(yī)保信息共享以來，與2011年同期相比門特病就醫(yī)人數(shù)增長2.32萬人，而門特病總發(fā)生額卻下降1.04億元。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年門特病發(fā)生金額分別為3.22億元、5.32億元、6.94億元、7.21億元，4年間增長了3.99億元（123.91%），門特病每人次發(fā)生金額4年平均為546.20元，2009年-2012年每人次發(fā)生金額分別為658.04元、549.11元、527.78元、522.01元，2012年的門特病每人次發(fā)生金額低于前3年，也低于4年的平均值，醫(yī)保信息共享后針對(duì)門特病監(jiān)管有了一定的效果。

表1 被調(diào)6所醫(yī)院4種門特病2012年指標(biāo)完成情況

2.3 門診藥品費(fèi)

2.3.1 普通門診藥品費(fèi)。2009年-2012年天津市普通門診藥品費(fèi)用分別為19.76億元、34.88億元、51.29億元、57.62億元，占醫(yī)療費(fèi)比重分別為60.99%、75.99%、82.99%、75.60%。一、二級(jí)醫(yī)院普通門診藥品費(fèi)用占發(fā)生金額的比重較大，一級(jí)醫(yī)院各個(gè)年份均占到75%以上，二級(jí)醫(yī)院均占到70%以上，三級(jí)醫(yī)院相對(duì)較少。被調(diào)6所級(jí)醫(yī)院2009年-2012年分別為3.02億元、4.18億元、5.34億元、6.09億元，占醫(yī)療費(fèi)比重分別為62.33%、61.11%、61.52%、61.02%，被調(diào)6所醫(yī)院2012年實(shí)施門診信息聯(lián)網(wǎng)后藥品占比呈下降趨勢。

2.3.2 門特病藥品費(fèi)。2009年-2012年天津市門特病藥品費(fèi)分別為17.44億元、26.13億元、38.00億元、32.73億元，4年間增長了87.67%，2012年實(shí)施信息共享后與2011年相比，藥品費(fèi)下降了13.87%。分析顯示，天津市13種門特病中的4種門特病種藥品費(fèi)占比最大，包括癌癥、腎透析、糖尿病及偏癱。

被調(diào)6所醫(yī)院門特病藥品費(fèi)2009年-2012年分別為2.51億元、3.89億元、5.11億元、4.41億，4年間增長了75.07%；門特病藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)比重分別為77.95%、73.12%、73.63%、61.17%。實(shí)施門診信息聯(lián)網(wǎng)后2012年藥品占比下降了12.46%，效果比較顯著。

藥品費(fèi)占比過高是控制醫(yī)療費(fèi)的主要問題，2012年通過門診信息聯(lián)網(wǎng)實(shí)行智能審核，經(jīng)過專家反復(fù)調(diào)研確定了篩查審核指標(biāo)，其中核心指標(biāo)包括藥日均費(fèi)用、人日均費(fèi)用和貴重藥品費(fèi)比例進(jìn)行監(jiān)管，指標(biāo)參數(shù)計(jì)算方法為：藥品日均費(fèi)用=藥品銷售總額／銷售藥品使用總天數(shù)；人日均藥品費(fèi)=（上傳藥品明細(xì)數(shù)量／上傳處方總量）×藥日均費(fèi)用；貴重藥品使用比例=藥品日均費(fèi)用超過l1元的藥品費(fèi)總額/藥品費(fèi)總額。核心指標(biāo)的應(yīng)用是控制藥品費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過對(duì)藥品費(fèi)核心指標(biāo)的智能管控，被調(diào)6所醫(yī)院4種門特病見表1，均未超過指標(biāo)。

2.4 門診醫(yī)?；鹬С?/h3>

2.4.1 普通門診醫(yī)?；鹬С?。天津市2009年-2012年普通門診醫(yī)保基金支出分別為15.30億元、21.60億元、29.80億元、37.33億元，4年間增長了143.99%，各年份普通門診醫(yī)?；鹬С稣及l(fā)生金額的比重基本穩(wěn)定，分別為47.22%、45.06%、48.22%、48.98%；被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為2.29億元、2.79億元、3.57億元、4.03億元，4年間增長了75.98%。一級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)?；鹬С鲈鲩L迅速，由2009年的6億多元增長到2011年的15億多元；一級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)?；鹬С稣籍?dāng)年總量的比重也最大，三級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)保基金支出絕對(duì)數(shù)量雖然也逐年上升，但所占比重卻逐年下降，由2009年的37.79%下降到2012年的30%。

2.4.2 門特病醫(yī)?；鹬С觥Ｌ旖蚴?009年-2012年門特病醫(yī)?；鹬С龇謩e為16.20億元、23.30億元、31.60億元、30.39億元，占發(fā)生金額比例分別為74.31%、78.45%、81.23%、80.27%，4年間增長了87.59%，天津市門特病醫(yī)?；鹬С鲋鹉暝鲩L，與一、二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院門特病醫(yī)?；鹬С稣籍?dāng)年總支出比重最大，2011年已經(jīng)超過1/2。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為2.55億元、3.58億元、5.62億元、5.60億元，占比分別為79.19%、67.29%、80.98%、77.67%，4年間增長了119.61%，被調(diào)醫(yī)院均是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)療條件佳，是患者集中就醫(yī)、人數(shù)增長最快的醫(yī)院，同時(shí)重復(fù)刷卡問題、醫(yī)生大處方問題也較為嚴(yán)重，醫(yī)?；鹬С鲈谌?jí)醫(yī)院中的占比也最大。但2012年被調(diào)醫(yī)院信息共享后基金支出占比比2011年下降了3.31%，比2009年醫(yī)?；鹬С鱿陆盗?.52%。

3 討論

3.1 醫(yī)保信息共享監(jiān)管的應(yīng)用效果

3.1.1 有利于遏制患者騙保行為。通過醫(yī)保信息共享平臺(tái)的監(jiān)控，對(duì)重復(fù)就醫(yī)、過度開藥等重點(diǎn)關(guān)注人員以紅燈閃爍形式預(yù)警，提示醫(yī)生結(jié)合歷史就診信息，合理合規(guī)開具處方[3]。一些參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、藥店和醫(yī)生，利用刷卡結(jié)算的便利，違反醫(yī)保規(guī)定，超正常地頻繁刷卡、開大處方，甚至倒賣藥品牟利[4]。通過醫(yī)保系統(tǒng)預(yù)警，杜絕了不良患者轉(zhuǎn)圈刷卡超量購藥、倒賣藥品問題等騙保行為的發(fā)生。

3.1.2 有利于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。通過篩查審核指標(biāo)的確定，控制了藥日均、人日均的藥品使用量，超量開藥預(yù)警提示。數(shù)據(jù)顯示，全市3萬名醫(yī)師一年控制超量處方金額約3.66億元，被調(diào)6所醫(yī)院控制超量處方金額5856萬元。4種門特病指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示：腎透析藥日均費(fèi)、人日均費(fèi)有1所醫(yī)院超篩查指標(biāo)的藥日均費(fèi)15.87元、人日均費(fèi)18.99元，但與2011年同期相比，腎透析患者藥品費(fèi)占醫(yī)療比例下降了5.77%；癌癥病種有1家醫(yī)院超篩查指標(biāo)藥日均費(fèi)22.84元、人日均費(fèi)35.38元，但與2011年同期相比癌癥患者藥品費(fèi)占比下降了4.26%，6所被調(diào)醫(yī)院糖尿病的藥日均費(fèi)、人日均費(fèi)用均控制在規(guī)定范圍內(nèi)，作為騙保倒賣藥品最多的糖尿病病種的藥品費(fèi)控制，取得明顯的效果，醫(yī)保信息共享監(jiān)管在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩邪l(fā)揮了重要的作用。

3.1.3 有利于醫(yī)保日常管理。醫(yī)保管理關(guān)系到醫(yī)生日常診療及患者無限的需求，工作繁瑣，被調(diào)6所三級(jí)醫(yī)院中，醫(yī)保辦管理人員普遍反映力不從心，患者就醫(yī)量逐年增多、騙保問題嚴(yán)重，單靠人力管控、醫(yī)生防范是不符合實(shí)際管理需求的。應(yīng)用信息共享試點(diǎn)后，定點(diǎn)醫(yī)院管理人員、醫(yī)師及市社保中心能形成合力，共同維護(hù)醫(yī)保的日常監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的自我約束、自我控制、自我管理的目標(biāo)，2012年在醫(yī)保信息平臺(tái)監(jiān)控下，當(dāng)年門診疑似違規(guī)預(yù)警人次231萬人次，按次均處方200元測算，疑似違規(guī)金額4.6億元。剔除合理因素50%測算，違規(guī)人次達(dá)到100萬人次，違規(guī)金額預(yù)計(jì)超出2億元。醫(yī)院排隊(duì)搶藥、打架罵街現(xiàn)象明顯減少，醫(yī)院的正常診療秩序明顯改善。

3.1.4 有利于提高審核效率。門診就診頻繁、診療復(fù)雜，監(jiān)控難度大，與住院相比，門診醫(yī)療發(fā)生的頻率更高，患者是否是其自身發(fā)生疾病更不易判斷、治療的合理性和效果難以評(píng)價(jià)。通過利用預(yù)警審核平臺(tái)，以醫(yī)師為重點(diǎn)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核預(yù)警信息，未預(yù)警信息不顯示，大大提高了社險(xiǎn)中心工作效率。

3.1.5 有利于減少醫(yī)院拒付。通過智能審核降低了由于人工審核的不準(zhǔn)確問題，智能審核實(shí)施以前，市社保支付的費(fèi)用審查不合格數(shù)據(jù)還需醫(yī)院重新上傳，或者直接遭到拒付，導(dǎo)致醫(yī)院墊付大量資金，醫(yī)院面臨一定的資金周轉(zhuǎn)壓力[5]。智能審核、模擬人工智能技術(shù)等信息技術(shù)手段，對(duì)違規(guī)金額進(jìn)行拒付并說明拒付理由，拒付不合理、不透明、不公平等具體問題得到了根本的改變。

3.2 醫(yī)保信息共享監(jiān)管存在的不足

醫(yī)保信息共享監(jiān)管及智能審核所涉及的指標(biāo)是根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)確定的，在被調(diào)醫(yī)院的4種門特病中，個(gè)別指標(biāo)在臨床實(shí)際應(yīng)用中還存有缺欠，三級(jí)醫(yī)院門特病患者合并癥較多，指標(biāo)相對(duì)較低，醫(yī)生為了控制指標(biāo)很難把握治療重癥病人較多的時(shí)候不超過指標(biāo)范圍，指標(biāo)控制過于苛刻會(huì)影響患者實(shí)際需求。

4 建議

4.1 盡快實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院信息共享的全面鋪開

目前大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院還未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息共享監(jiān)管，按照醫(yī)療改革配套實(shí)施，落實(shí)?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用中還有很多的具體問題。由于信息共享監(jiān)管對(duì)社區(qū)醫(yī)院的普通門診醫(yī)療費(fèi)控制還未實(shí)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院信息共享后，醫(yī)生只能看到信息共享平臺(tái)上患者就診情況，違規(guī)患者在未實(shí)現(xiàn)信息共享和指標(biāo)監(jiān)管的社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)后再到已實(shí)現(xiàn)信息共享醫(yī)院重復(fù)取藥時(shí)醫(yī)生看不到，不僅基層醫(yī)院成為騙保人員的主要場所，也是導(dǎo)致普通門診藥品費(fèi)占比在一級(jí)醫(yī)院費(fèi)用逐年增高的主要問題，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息共享全面應(yīng)用。

4.2 科學(xué)制定考核指標(biāo)

應(yīng)體現(xiàn)鼓勵(lì)先進(jìn)、懲罰過度的方針，堅(jiān)持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。對(duì)管理好的醫(yī)院在指標(biāo)分配、超標(biāo)分擔(dān)、結(jié)余留用等方面加大鼓勵(lì)力度，真正鼓勵(lì)醫(yī)院有效管控醫(yī)?；稹?/p>

[1]中華人民共和國人力資源社會(huì)保障部，財(cái)政部，衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(人社部發(fā)[2012]70號(hào))[S].2012-11-14.

[2]高羽,曲穎.天津市擴(kuò)大醫(yī)保病種付費(fèi)結(jié)算范圍推行門診信息共享[N].今晚報(bào),2013-01-25(8).

[3]天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心.市社保中心關(guān)于完善醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)審核監(jiān)管及實(shí)名診療的經(jīng)辦意見(津社保[2013]137號(hào))[S].2013-07-26．

[4]李倩.天津醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)20分鐘?？╗EB/OL].(2011-12-16 )[2013-10-29].http://www.jwb.com.cn.

[5]阮圣陶.如何有效減小醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27(4):30-31.