張 明 王國斌 唐亞維 許 棟 彭義香 馮正文

1 武漢城市圈醫(yī)療服務共享現(xiàn)狀

武漢城市圈主要包括武漢、黃石、鄂州、黃岡、孝感、咸寧、仙桃、潛江、天門9個城市[1]，城市圈的衛(wèi)生機構、醫(yī)療設備、衛(wèi)生人才等資源豐富。2012年城市圈內(nèi)醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)分別占湖北省的47.6%、53.4%、54%，但城市圈內(nèi)的衛(wèi)生資源分布不均衡，其中武漢市醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員分別占到整個城市圈的27.1%、46.7%、41.3%、每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)分別為3.07、3.57，遠高于湖北省平均水平1.72、1.79，也高于全國平均水平[2]。

在資源共享方面，武漢市政府高度重視城市圈衛(wèi)生一體化建設，先后下發(fā)《關于推進武漢城市圈衛(wèi)生一體化建設的指導意見》、《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設的指導意見（試行）》等文件，這些文件為城市圈醫(yī)療服務體系構建提供了政策指導。目前城市圈內(nèi)各家醫(yī)療機構已聯(lián)動，成立了多種模式的醫(yī)聯(lián)體，包括集團化模式、醫(yī)院托管、院辦院管、醫(yī)療協(xié)作、兼并和遠程醫(yī)療等諸多模式[3]。醫(yī)療服務共享內(nèi)容也逐步從對口支援發(fā)展為省內(nèi)信息平臺建設、標準診療行為、檢查結果互認、一體化預約診療的探索和研究中。

2 武漢城市圈醫(yī)療服務共享現(xiàn)存問題

盡管城市圈醫(yī)療服務共享工作在持續(xù)推進，但由于其體系建立是政府、社會、醫(yī)療機構、患者等多方面因素共同作用的結果，因此存在的問題也是多方面的，主要表現(xiàn)為以下幾點。

2.1 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理

表現(xiàn)為醫(yī)院的醫(yī)療水平與質(zhì)量與地方經(jīng)濟水平成正比，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)院較為集中，武漢占大部分優(yōu)質(zhì)資源，而經(jīng)濟相對落后的地區(qū)醫(yī)療資源則較為稀缺。

2.2 信息化建設滯后

主要表現(xiàn)為沒有統(tǒng)一的標準和數(shù)據(jù)平臺，沒有標準化的信息系統(tǒng)終端，各地市信息化建設步伐差距很大，發(fā)展水平參差不齊。

2.3“三保”報銷政策及比例不一

城市圈內(nèi)不同地市醫(yī)保報銷政策存在不同，同一地市州醫(yī)保、新農(nóng)合報銷程序及比例不同等問題，造成患者在轉(zhuǎn)診之后報銷程序繁瑣，限制對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效利用。

2.4 醫(yī)療機構間存在經(jīng)濟利益沖突

醫(yī)療服務共享的難點在于醫(yī)療機構之間經(jīng)濟利益難以協(xié)調(diào)，醫(yī)療資源共享必然會導致利益的重新分配，如雙向轉(zhuǎn)診“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”問題一直難以解決。

2.5 患者擇醫(yī)觀念與就醫(yī)習慣

盡管新醫(yī)改目標提出“建立分工明確、運轉(zhuǎn)流暢的分級模式”，逐步形成“小病到社區(qū)，大病在醫(yī)院”，但患者作為醫(yī)療付費方之一，有權選擇服務提供者，且傾向于“到名院看名醫(yī)”、“一步到位”，這些就診觀念和習慣不利于各級醫(yī)院的上下聯(lián)動。

3 構建城市圈醫(yī)療服務共享模型探討

城市圈醫(yī)療服務共享體系的建立，不僅需要政府宏觀調(diào)控，也需要醫(yī)療機構和醫(yī)務人員積極參與。根據(jù)武漢城市圈醫(yī)療資源共享的情況，擬研究制定一套適合其共享的模式。

在現(xiàn)有的衛(wèi)生行政體系下，實現(xiàn)城市圈醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療資源共享，首先須完善大型公立醫(yī)院—縣市級醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務中心三級醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務體系，形成縱橫結合的多級醫(yī)療協(xié)同模式；其次完善外部環(huán)境，建議成立城市圈相關平臺，包括建立醫(yī)療信息平臺、醫(yī)療設備共享平臺、診療中心（病理、內(nèi)鏡、影像）、一體化預約診療服務平臺等，由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一調(diào)控，同時逐步實現(xiàn)醫(yī)保的“三保合一”，為醫(yī)療服務共享提供健全的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)整體醫(yī)療服務體系高效運轉(zhuǎn)（見圖1），同時明確衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機構相關職責。

圖1 城市圈醫(yī)療服務體系構建

3.1 衛(wèi)生行政部門

3.1.1 做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。在認真測算的基礎上明確城市圈醫(yī)療機構的類別、數(shù)量、規(guī)模和醫(yī)護人員、大型醫(yī)療設備配置標準，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.1.2 加大對城市圈內(nèi)醫(yī)療服務共享方面經(jīng)費投入。包括城市圈內(nèi)不同平臺建設的資金投入、大型設備的購置等。建議在嚴格做好區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃和資源配置準入的前提下，打破口徑和隸屬關系，探索省、市、區(qū)級財政共同負擔的投入機制，確保衛(wèi)生一體化建設的可持續(xù)。

3.1.3 加強行業(yè)監(jiān)管，完善相關法律法規(guī)。包括：明確醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的設置和功能任務，平衡雙方利益；各醫(yī)療平臺與醫(yī)療機構之間的責任；明確不同醫(yī)療機構之間責任（如：上級醫(yī)療機構醫(yī)生在基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)時處方權等）等[4]，以利于政策實施。

3.1.4 建立區(qū)域醫(yī)療平臺。具體包括醫(yī)療信息共享平臺、醫(yī)療設備共享平臺、城市圈診療中心（病理、內(nèi)鏡、影像）、一體化預約診療服務平臺等。（1）醫(yī)療信息共享平臺：首先建立統(tǒng)一標準，包括HIS、LIS、PACS、心電、病理、B超、遠程、病案等系統(tǒng)建設，實現(xiàn)城市圈中各醫(yī)療單位信息平臺的對接。其次，建立醫(yī)療信息共享平臺，承擔整個城市圈內(nèi)患者在各醫(yī)療機構就診信息的儲存、供衛(wèi)生行政部門醫(yī)療信息的分析與發(fā)布、供各醫(yī)療機構對患者電子病歷調(diào)閱等。在此基礎上，進一步加快遠程醫(yī)療平臺建設，方便邊區(qū)群眾看病就醫(yī)。（2）醫(yī)療設備共享平臺：通過對各醫(yī)療機構的聯(lián)網(wǎng)，及時公布不同的醫(yī)療機構可共享的設備、可共享的時段及能預約的人數(shù)，避免不同醫(yī)療機構設備重復購置。（3）城市圈內(nèi)診療中心：在武漢市、地市州建立不同級別的病理、內(nèi)鏡中心，實現(xiàn)資源共享，見圖2。中心主要職責是負責標本結果的收集、報告出示及結果及時反饋。（4）一體化預約診療服務平臺：目前湖北省已建立114網(wǎng)上預約掛號平臺，開展全省二級以上醫(yī)院面向公眾的預約診療服務，共預約醫(yī)院達265家[5]，建議下一步將社區(qū)納入預約網(wǎng)絡，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)師提供預約診療服務。對口支援的上下級醫(yī)院間也可實現(xiàn)轉(zhuǎn)診預約，擴大預約平臺的范圍。

圖2 診療中心流程圖

3.2 建立醫(yī)保平臺

在城市圈逐步實現(xiàn)三保合一，統(tǒng)一管理，實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息平臺接口無縫連接，建立“三網(wǎng)合一”的醫(yī)療結算大廳和支付平臺，方便患者轉(zhuǎn)診及報銷。

3.3 醫(yī)療機構

目前湖北省提出“衛(wèi)生資源倍增戰(zhàn)略”[6]，實施“六百工程”，以推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移。建議下一步在探索醫(yī)療聯(lián)合體基礎上，逐步形成以武漢—國家級醫(yī)療衛(wèi)生中心，黃石、鄂州等8個城市—省域醫(yī)療衛(wèi)生服務中心；縣市—市級醫(yī)療衛(wèi)生中心的國家、省、市三級醫(yī)療衛(wèi)生中心協(xié)調(diào)推進的基本格局。

在此基礎上，進一步擴大醫(yī)療服務共享內(nèi)涵，多措并舉，實現(xiàn)共享內(nèi)容多樣化。具體包括：（1）通過會診、義診、手術演示等方式對基層醫(yī)院進行醫(yī)療技術幫扶，促進醫(yī)療技術的提升；（2）借助大型綜合醫(yī)院全科醫(yī)師培訓基地、專科醫(yī)師培訓基地、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地等，積極推進基層人才支持計劃、基層院長培訓計劃等，為基層醫(yī)療機構輸入新鮮血液，促進人才隊伍發(fā)展；（3）加快推進“一卡通”項目。國家衛(wèi)計委計劃“十二五”期間內(nèi)，在全國發(fā)放具有金融支付功能的居民健康卡。建議加快一卡通推進進程，新農(nóng)合戶卡向一人一卡過渡。實現(xiàn)跨地域、跨機構、跨系統(tǒng)的信息共享；（4）加快與社區(qū)信息聯(lián)網(wǎng)。加快各個醫(yī)療機構電子病歷建設，盡快實現(xiàn)社區(qū)居民健康檔案與各醫(yī)院信息平臺的接軌，以及大型醫(yī)療機構信息的互聯(lián)互通，形成城市圈內(nèi)醫(yī)療信息網(wǎng)；（5）逐步實現(xiàn)檢查結果互認。借助信息平臺和診療中心，確定開展穩(wěn)定性好、質(zhì)量比較容易控制和費用較高的臨床化學檢驗、血液學檢驗、臨床免疫學檢驗等檢驗項目，規(guī)范各專業(yè)互認程序，并進行跟蹤評估。

4 推進醫(yī)療服務共享體系建設的建議

醫(yī)療服務共享模型構建，需要政府高度重視，做好頂層設計，給予相關政策和財政支持，更需要醫(yī)療機構的積極參與，在公立醫(yī)院改革中找準定位，從全局觀念出發(fā)實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在此基礎上，應加大對醫(yī)療資源共享宣傳力度，引導群眾分級就診。同時采取激勵機制，讓更多醫(yī)務人員加入到衛(wèi)生一體化建設的隊伍中來，探索更多資源共享方式，為患者提供更便捷的醫(yī)療服務，讓各利益相關者理解資源共享不僅有利于增加社會福利，也是提高個體效用水平的有效路徑。同時結合公立醫(yī)院改革，探索政事分開、管辦分開等方式，完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理配置。

[1]張黎,樂虹,張文斌.武漢城市圈公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革設想[J].中華醫(yī)院管理,2012,28(9):714-715.

[2]湖北省衛(wèi)生信息中心.2012年湖北省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報[Z].2013.

[3]肖燕，阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實踐和思考[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(10):12-13.

[4]“中國式醫(yī)聯(lián)體”真的沒有模式可搬？[J].醫(yī)院管理,2013(7):49-50.

[5]湖北114網(wǎng)上預約平臺.預約掛號[EB/OL].(2013-07-31)[2013-11-20].http://gh.hb118114.cn/.

[6]湖北省衛(wèi)生廳.2013年湖北省衛(wèi)生工作要點[Z].2013.