黃云峰,劉 軍
變應(yīng)性鼻炎(Allergic Rhinitis,AR)又稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎,是耳鼻喉科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái),AR 流行率有全球性逐年增加的趨勢(shì),影響全球10%~25%的人群[1],我國(guó)11個(gè)中心城市電話(huà)問(wèn)卷調(diào)查顯示,AR 患病率約為11%[2]。臨床上AR 以鼻塞、鼻癢、頻繁發(fā)作的噴嚏、大量清水樣鼻涕為主要特征,癥狀持續(xù)發(fā)作或伴有鼻息肉及黏膜息肉樣變的患者還會(huì)引起頭痛、嗅覺(jué)減退的癥狀。AR 病因復(fù)雜,與多種因素相關(guān)。依照患者發(fā)病有無(wú)季節(jié)性特點(diǎn)可分為:常年性變應(yīng)性鼻炎(PAR)和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎(SAR)。治療主要包括:避免接觸致敏變應(yīng)原、藥物治療、免疫治療、物理治療、手術(shù)治療、中醫(yī)中藥治療等。我院自2011 年1 月~2012 年3 月采用綜合性手術(shù)治療難治性AR,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2011年1月~2012 年3月在我院耳鼻喉科接受治療的難治性AR 患者160例,所有患者均符合AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。隨機(jī)選取愿意接受綜合性手術(shù)治療方式的80例患者作為試驗(yàn)組,以藥物保守治療的80例患者作為對(duì)照組。兩組患者均簽署知情同意書(shū),接受長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。試驗(yàn)組男51例,女29例;年齡18~65 歲,平均年齡38.5 歲;病程3.9~10年,平均病程6.2 年。對(duì)照組男47例,女33例;年齡18~61 歲,平均年齡34.5 歲;病程3.2~12.5 年,平均病程6.7年。兩組患者在年齡、性別、病程上無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(葛蘭素史克,50ug×120噴),2噴,噴鼻,1次/d×3月;地氯雷他定片(深圳信立泰,5mg×6片),5mg,口服,1次/d×30天。
1.2.2 試驗(yàn)組(1)手術(shù)設(shè)備:杭州桐廬鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和顯示系統(tǒng)、美國(guó)杰西等離子消融手術(shù)系統(tǒng)。(2)麻醉方式:1%丁卡因腎上腺素棉片(1%丁卡因:0.1%鹽酸腎上腺素=10:1)黏膜表面麻醉和2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。(3)黏膜下神經(jīng)阻斷消融手術(shù)解剖部位:①篩前神經(jīng)分布區(qū)域:在鼻腔外側(cè)壁與中鼻甲交界處之前緣5mm 處(約相當(dāng)于鼻丘位置),有篩前神經(jīng)鼻腔外側(cè)壁前支之主干,在其前下,則是終末分支;與鼻腔外側(cè)壁篩前神經(jīng)對(duì)應(yīng)的鼻中隔前上方區(qū)域有篩前神經(jīng)鼻中隔支部分終末分支分布。②部分翼管神經(jīng)分布區(qū)域:下鼻甲和中鼻甲黏膜下。(4)消融手術(shù)方式:①篩前神經(jīng)阻斷:以鼻甲消融刀頭于鼻丘上沿平行鼻頂進(jìn)入黏膜下達(dá)到骨膜,刀頭沿垂直橫斷神經(jīng)主干方向,進(jìn)入長(zhǎng)度約10mm,消融至刀頭處黏膜明顯變白時(shí)停止(消融功率5檔,止血功率4檔);在其下方間隔約5mm以相同方法平行第一次消融刀方向行終末分支分布區(qū)域消融。鼻中隔側(cè)消融方式和方法與鼻丘處相同,位置對(duì)應(yīng)鼻丘。②下鼻甲黏膜下消融:從下鼻甲最前端進(jìn)入黏膜下,于黏膜下貼骨壁向后走行達(dá)到下鼻甲后端,一邊消融一邊緩慢后退,直至刀頭完全退出,消融至黏膜表面剛剛變白時(shí)即可,如果下鼻甲黏膜肥厚顯著者根據(jù)肥厚程度消融時(shí)間延長(zhǎng)約2~6s 不等,并聯(lián)合行下鼻甲骨折外移術(shù)。(5)合并中鼻甲黏膜明顯肥厚者,以下鼻甲消融方式同時(shí)行中鼻甲游離緣黏膜下消融術(shù)。(6)合并鼻中隔偏曲者同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù),鼻中隔矯正術(shù)患者鼻中隔側(cè)不行黏膜下消融術(shù)。(7)術(shù)后其他治療:鼻腔手術(shù)后填塞物使用納吸棉。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生感染,同時(shí)行鼻中隔矯正術(shù)者術(shù)后靜脈滴注抗生素3d,再改為口服抗生素3d;其余患者僅口服抗生素5d。術(shù)后第10d 和20d分別行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔清理一次。
1.2.3 記分標(biāo)準(zhǔn) 體征記分標(biāo)準(zhǔn):鼻甲黏膜輕度腫脹,中鼻甲、鼻中隔可見(jiàn),記為1 分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)相貼,但下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)之間尚有小的縫隙,記為2分;下鼻甲與鼻中隔、鼻底全部緊貼,看不見(jiàn)中鼻甲(或中鼻甲黏膜呈息肉樣變、息肉形成),記為3 分。癥狀記分標(biāo)準(zhǔn):每次連續(xù)噴嚏3~5個(gè),每日擤鼻≤4 次,主動(dòng)吸氣時(shí)能感覺(jué)鼻塞,出現(xiàn)間斷性鼻癢,各記1 分;每次連續(xù)噴嚏6~10 個(gè),每日擤鼻5~9次,出現(xiàn)間歇性或交替性鼻塞,鼻腔瘙癢可以忍受,各記2 分;每次連續(xù)噴嚏≥11 個(gè),每日擤鼻≥10次,鼻塞嚴(yán)重、幾乎全天經(jīng)口呼吸,鼻腔瘙癢難以忍受,各記3分[3]。
1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后隨訪(fǎng)3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年,根據(jù)癥狀和體征記分評(píng)定療效,記分后計(jì)算方法:(治療前總分?jǐn)?shù)-治療后總分?jǐn)?shù))/治療后總分?jǐn)?shù)×100%。結(jié)果≥66%為顯效,65%~26%為有效,≤25%為無(wú)效[3]。
1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS3.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,兩組間顯效(率)、有效(率)和無(wú)效(率)采用秩和檢驗(yàn),P<0.05,表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者隨訪(fǎng)3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí),分別記分后評(píng)定治療結(jié)果,兩組之間療效對(duì)比見(jiàn)表1。兩組患者在3 個(gè)時(shí)間段上的顯效(率)、有效(率)、無(wú)效(率)均為P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以認(rèn)為兩種治療有顯著性差異。試驗(yàn)組患者手術(shù)后均無(wú)鼻腔大量出血、鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、鼻腔粘連、嗅覺(jué)減退等嚴(yán)重并發(fā)癥,部分患者術(shù)后有程度不同的鼻部滲血、鼻部及頭部明顯脹痛、鼻塞加重、鼻腔干燥感等。鼻部滲血24h 左右停止;脹痛癥狀3d 后明顯緩解或消失;鼻塞加重現(xiàn)象多在術(shù)后3~5d左右逐漸緩解;鼻腔干燥感于術(shù)后20d~2月左右消失。
表1 兩組變應(yīng)性鼻炎患者療效比較(n/%)
AR屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),其發(fā)病與篩前神經(jīng)(感覺(jué)神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維的混合神經(jīng),支配鼻腔和鼻竇近1/4 黏膜的感覺(jué)和黏膜下腺體的分泌及血管舒縮,受到刺激后引起鼻癢、打噴嚏)和翼管神經(jīng)(含交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),支配鼻腔和鼻竇中近3/4 區(qū)域的黏膜血管舒縮和腺體分泌,受到刺激后導(dǎo)致腺體分泌亢進(jìn)及血管舒張,引起流涕、鼻塞)興奮有關(guān)。
低溫等離子對(duì)組織消融時(shí)產(chǎn)生的溫度僅為40~70℃,相對(duì)較低,其作用范圍局限,對(duì)周?chē)=M織的損傷極小。其原理是將射頻能量施加在手術(shù)刀和組織間的導(dǎo)電液上,使其電離成離子體,電場(chǎng)下等離子體中的加速離子將靶組織細(xì)胞內(nèi)的分子鍵擊斷,導(dǎo)致其分解而獲得融解樣效果。這種效果可以使肥厚的黏膜下組織變薄、切斷神經(jīng)等目標(biāo)組織、破壞部分分泌腺體、神經(jīng)末梢和容量血管,從而達(dá)到減容,阻斷神經(jīng)反射弧,減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放,降低神經(jīng)末梢敏感性,減少腺體分泌量,改善鼻腔通氣等目的。
根據(jù)AR的發(fā)病機(jī)制和等離子消融原理,使用等離子黏膜下消融術(shù)可充分消除過(guò)敏性鼻炎所引起的鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀[4]。AR 患者的鼻腔黏膜處于一種高反應(yīng)狀態(tài),感覺(jué)神經(jīng)閾值較低,伴有鼻中隔偏曲時(shí)受到不正常氣流的刺激,更易引起神經(jīng)反射及鼻內(nèi)植物神經(jīng)紊亂,釋放更多介質(zhì),加重過(guò)敏癥狀[5]。另外過(guò)敏性鼻炎患者鼻中隔內(nèi)(主要是鼻中隔軟骨中)神經(jīng)肽含量較正常個(gè)體增高[6]。鼻中隔矯正術(shù)后,恢復(fù)了鼻腔正常的通氣引流,減少鼻腔空氣阻力的不良刺激和神經(jīng)肽含量;同時(shí)鼻中隔矯正手術(shù)還可削弱或阻斷鼻中隔前上方黏膜下感覺(jué)神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維,降低神經(jīng)的興奮性,使之對(duì)變應(yīng)原的敏感性降低,傳入刺激減弱,達(dá)到與神經(jīng)阻斷相同效果,故鼻中隔偏曲矯正術(shù)能緩解過(guò)敏性鼻炎癥狀。
難治性AR 患者常表現(xiàn)為鼻黏膜肥厚、鼻甲肥大,進(jìn)而造成鼻腔狹窄,產(chǎn)生嚴(yán)重的鼻塞癥狀。有的患者還有頭脹痛、流黏涕及嗅覺(jué)減退或消失等癥狀,使用血管收縮劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等局部藥物及口服中成藥、硬化劑注射、局部封閉等,效果往往不理想,而且副作用大。李佩忠等[7]發(fā)現(xiàn),等離子消融治療對(duì)AR 患者能降低其鼻腔黏膜的敏感性和鼻氣道阻力,使患者的主觀(guān)鼻通氣感覺(jué)得到明顯改善。封新榮等[8]研究得出,低溫等離子射頻治療對(duì)鼻黏膜纖毛無(wú)明顯影響,沒(méi)有破壞鼻黏膜纖毛的正常生理功能。故目前,低溫等離子是治療AR患者中鼻黏膜肥厚引起鼻塞癥狀的一種較為理想的方法。
難治性AR患者,多因病程長(zhǎng)、用藥不當(dāng)(長(zhǎng)期使用減充血?jiǎng)?、抗過(guò)敏藥物使用不規(guī)律導(dǎo)致藥物耐受)等原因,導(dǎo)致其癥狀較頑固,用藥時(shí)效果不理想。但聯(lián)合、規(guī)律的藥物治療對(duì)這一類(lèi)患者仍有一定療效[9]。
應(yīng)用等離子神經(jīng)阻斷、鼻黏膜下消融、鼻中隔偏曲矯正治療難治性AR,其優(yōu)點(diǎn)如下:(1)阻斷了篩前神經(jīng)中的部分感覺(jué)神經(jīng),降低神經(jīng)的敏感性,減輕或消除鼻癢、打噴嚏癥狀;(2)阻斷篩前神經(jīng)和翼管神經(jīng)中的副交感神經(jīng),抑制了腺體分泌和血管舒張,從而減輕或消除流清涕、鼻塞癥狀;(3)對(duì)下鼻甲和中鼻甲黏膜消融,可以破壞部分鼻甲黏膜內(nèi)的分泌腺和容量血管,減少腺體分泌、減輕黏膜充血腫脹,對(duì)鼻塞、流清涕癥狀的改善明顯;(4)鼻中隔偏曲矯正的處理,恢復(fù)了鼻腔正常的解剖形態(tài),改善通氣引流,緩解癥狀的同時(shí),也降低了AR的復(fù)發(fā)率;(5)等離子治療具有安全、微創(chuàng)、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn),易為患者接受。近期療效可以肯定,遠(yuǎn)期療效始終不理想,建議繼續(xù)追蹤隨訪(fǎng)。
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