張倩倩 蔡而瑋

微創(chuàng)是新世紀(jì)外科的主題，而隨著肛墊學(xué)說的提出和不斷完善，痔病是肛墊的病理性肥厚這一理論已被大多數(shù)肛腸學(xué)者所認(rèn)可。在此基礎(chǔ)上痔病的治療也逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｗo(hù)肛墊和肛管黏膜的完整性，微創(chuàng)一詞從而進(jìn)入肛腸外科醫(yī)生的視野，痔病的治療隨即迎來一個(gè)微創(chuàng)時(shí)代。本文將對(duì)近年來痔病的外科微創(chuàng)治療和手術(shù)方法做出詳細(xì)介紹和總結(jié)。

1 注射療法

注射療法是目前臨床常用的非手術(shù)療法，其操作簡(jiǎn)單，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，多適用于I~II期內(nèi)痔，對(duì)于有出血癥狀的內(nèi)痔效果更加明顯。注射療法分為硬化萎縮和壞死枯脫法，由于壞死枯脫療法在術(shù)后常出現(xiàn)出血、感染、肛腸直腸狹窄等并發(fā)癥[1]，臨床較多采用的是內(nèi)痔硬化劑注射法。目前常用的硬化劑有消痔靈、5%~10%石炭酸甘油、芍倍注射液等。利用硬化劑注射使局部產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng)，促進(jìn)纖維化粘連，加速痔核萎縮并使脫垂的肛墊被向上懸吊以提升療效。注射法可以單獨(dú)用來治療內(nèi)痔，也常用來配合其他手術(shù)方法作為內(nèi)痔治療的輔助方法，如PPH、套扎器等[2-3]。

1.1 注射方法 以常用的消痔靈四部注射法為例。充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，患者取右側(cè)臥位，鋪巾消毒，局麻達(dá)效后，配比1∶1消痔靈注射液（1份消痔靈加1份生理鹽水）。第1步（直腸上動(dòng)脈右前、左側(cè)和右后分支）：先在右前主痔核上極進(jìn)針到黏膜下層，注藥約2 mL，三處共注藥量6 mL。第2、3步（痔的黏膜下層和黏膜固有層注射）：先在右前主痔核中心處進(jìn)針入黏膜下層注藥，注射藥量可以稍大于痔核，即完成第2步黏膜下層最深部位注藥。然后緩慢退針到黏膜固有層，退針過程中繼續(xù)注藥，即完成第3步注射，注藥約4~5 mL。左側(cè)、右后主痔核分別同法注藥。第4步注射（右前、右后和左側(cè)主痔核下極的竇狀靜脈）：先在右前主痔核下（約為齒線上0.1 cm）處進(jìn)針，進(jìn)入黏膜下層注藥3~4 mL，右側(cè)、右后主痔核下極分別同法注藥。注射結(jié)束后，反復(fù)按揉注藥的部位，使藥液充分散開[2]。

1.2 并發(fā)癥 消痔靈注射治療簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，術(shù)后的疼痛、出血、尿潴留等并發(fā)癥要明顯減少。雖然療效明顯，但屢見術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道。其主要并發(fā)癥有：大出血、肛管直腸潰瘍、肛緣水腫、直腸硬結(jié)、肛管狹窄以及肛管直腸間隙膿腫等[3]。

2 套扎療法

內(nèi)痔的套扎療法是從祖國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)扎療法演變而來，操作簡(jiǎn)便、迅速、痛苦較小。目前臨床使用較多的是膠圈套扎法，通過內(nèi)痔套扎器將小型橡膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用橡膠圈較強(qiáng)的彈性和收縮力來扎緊微細(xì)血管，阻斷內(nèi)痔的血供，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。

2.1 手術(shù)方法 充分術(shù)前準(zhǔn)備后患者取左側(cè)臥位，套扎前常規(guī)直腸指檢和肛鏡檢查，充分暴露內(nèi)痔并明確需要套扎的內(nèi)痔，左手或者助手固定肛鏡，右手持套扎器，經(jīng)肛鏡放入直腸緊靠?jī)?nèi)痔后用先扣動(dòng)負(fù)壓扳機(jī)，利用負(fù)壓使痔核被吸入套扎管內(nèi)，然后再扣動(dòng)套扎膠圈扳機(jī)，將橡膠圈緊置于痔核根部，每次套扎不超過3處。

2.2 并發(fā)癥 膠圈套扎操作簡(jiǎn)單，術(shù)后肛門疼痛、水腫較不明顯，但是由于硅膠圈具有伸縮性，可能因膠圈過早滑脫而發(fā)生大出血以及肛門狹窄、肛門墜脹等并發(fā)癥[4]，臨床上亦有盆腔蜂窩組織感染及敗血性感染甚至死亡的報(bào)道[5-8]。

3 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（DGHAL）

多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是利用多普勒超聲尋找痔動(dòng)脈后直接縫扎從而達(dá)到治療目的。1995年日本Morinaga等[9]首先報(bào)道利用該技術(shù)治療痔并取得好的結(jié)果，目前在歐美國(guó)家已經(jīng)廣泛應(yīng)用。其最佳適應(yīng)證是Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔或是以Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔，尤其對(duì)出血性痔病療效較好[9]。結(jié)扎痔動(dòng)脈能夠阻斷痔核的血供，使痔核萎縮消失，能明顯緩解出血和疼痛癥狀，對(duì)脫垂的肛墊起到直接懸吊和復(fù)位的作用，同時(shí)結(jié)扎引起組織局部慢性炎癥，造成組織纖維化，使黏膜和黏膜下層的支持組織粘連固定于齒狀線之上。

3.1 手術(shù)方法 患者多采取左側(cè)臥位，鋪巾消毒，局麻達(dá)效后，用多普勒診斷儀的探頭潤(rùn)滑后經(jīng)肛門鏡插入直腸，在齒狀線上方2~3 cm處旋轉(zhuǎn)探頭，尋找動(dòng)脈。當(dāng)探頭位于動(dòng)脈位置時(shí)，可聽見儀器發(fā)出動(dòng)脈搏動(dòng)的聲音，屏幕上也會(huì)顯示多普勒超聲信號(hào)，找到動(dòng)脈后用可吸收縫線做“8”字縫合，用推線器幫助結(jié)扎，完成所探測(cè)痔動(dòng)脈結(jié)扎后可再次旋轉(zhuǎn)肛門鏡檢查效果或者是否有出血，效果較差或者有出血者再次進(jìn)行縫扎。然后將探頭退出0.5 cm，重復(fù)操作一遍，保證縫線與齒狀線相距至少0.5 cm。結(jié)扎所有動(dòng)脈后退出肛門鏡。

3.2 并發(fā)癥 該手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。但是對(duì)于IV度痔效果不明顯[7]，因此外痔及以外痔為主的混合痔不適用該手術(shù)。

4 痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）

PPH由意大利學(xué)者Longo開創(chuàng)，其是微創(chuàng)化治療痔病最具代表性的術(shù)式，逐漸在我國(guó)廣泛開展。適用于環(huán)狀脫垂的III、IV度內(nèi)痔，反復(fù)出血的II度內(nèi)痔和導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。PPH手術(shù)保留患者肛墊，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)形進(jìn)行切除的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)瞬間吻合，從而促使脫出肛墊恢復(fù)到正常的位置，同時(shí)有效阻斷痔瘡血液供應(yīng)，從而將患者處于病理狀態(tài)的直腸、肛管恢復(fù)到正常解剖狀態(tài)[8]。

4.1 手術(shù)操作 患者取截石位或側(cè)臥位，麻醉達(dá)效后，消毒鋪巾，用圓形肛管擴(kuò)肛器進(jìn)行擴(kuò)肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入肛鏡并固定。若脫垂的痔組織過多，宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復(fù)位。應(yīng)充分顯露痔上黏膜。根據(jù)病變情況，在肛鏡縫扎器的顯露下，于齒狀線上2.5~4 cm做荷包縫合。可行單荷包縫合或雙重荷包縫合[9]，部分人認(rèn)為作單荷包縫合完全能達(dá)到治療的目的，也因此而減少了作多一個(gè)荷包縫合而可能帶來的一些問題[10]。若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1~1.5 cm左右?？p合應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針，一般以4~7針為宜。逆時(shí)針將一次性吻合器擴(kuò)張到最大限度，尖端用石蠟油充分潤(rùn)滑，并使之置于荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)。用帶線器將線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。適度牽拉荷包線，讓縫合組織嵌入吻合器頭部與手柄之間的空腔，同時(shí)打開保險(xiǎn)，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)吻合器手柄直至最緊狀態(tài)后擊發(fā)（女性患者應(yīng)注意防止誤傷陰道后壁），保持15 s后將吻合器反轉(zhuǎn)半圈，將吻合器退出，仔細(xì)檢查吻合口部位是否有出血，如有活動(dòng)性出血可以用“8”字縫合法縫扎止血。

4.2 并發(fā)癥 PPH術(shù)后疼痛、出血、水腫、肛門精細(xì)功能障礙等發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)[11]，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，近期療效較明顯[12]，但手術(shù)費(fèi)用較高，臨床上亦有出血、感染、墜脹、直腸陰道瘺、肛門狹窄等報(bào)道[13]，若沒有正確選擇適應(yīng)癥，非環(huán)形痔患者環(huán)形切除了部分無痔區(qū)的痔上黏膜，則導(dǎo)致過度治療和肛門狹窄的產(chǎn)生。

5 開環(huán)式分段黏膜切除吻合術(shù)（TST）

為了避免肛管狹窄的產(chǎn)生，在PPH的基礎(chǔ)上改良而開創(chuàng)了開環(huán)式分段黏膜切除吻合術(shù)即選擇性痔上黏膜吻合術(shù)。TST手術(shù)較合理的保留皮橋、黏膜橋從而避免了非環(huán)形痔的環(huán)形損傷。其選擇性切除齒狀線上方的部分黏膜及黏膜下組織，達(dá)到上移肛墊，消除痔核的目的[14]，適用于以便血、反復(fù)脫出為主要癥狀的中、重度痔。

5.1 手術(shù)操作 麻醉達(dá)效后消毒鋪巾，消毒肛管及直腸下段同時(shí)暴露觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的開窗肛門鏡，以內(nèi)栓擴(kuò)肛后插入肛門鏡，使窗口正對(duì)欲切除的痔上黏膜，取出內(nèi)栓，于齒線上約2~3 cm處貫穿黏膜下層組織，逆時(shí)針將吻合器旋開至最大程度后將釘砧頭置入直腸內(nèi)，荷包縫線打結(jié)在中心桿上，用帶線器將縫合線從吻合器的兩側(cè)孔中拉出，適度持續(xù)牽拉縫合線的同時(shí)順時(shí)針旋緊吻合器，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)后保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)15~20 s后退出吻合器，檢查切除組織的數(shù)目、大小、厚度，檢查吻合口，如發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血或者可疑出血者應(yīng)用可吸收線行“8”字縫扎止血，對(duì)于吻合后出現(xiàn)的“耳朵”問題（即各吻合口之間的搭橋問題），臨床上可將搭橋剪斷，用7-0絲線結(jié)扎基底部。

5.2 并發(fā)癥 TST較傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)肛門功能損傷較小，術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少[15]，但是肛門墜脹、術(shù)后尿潴留、吻合口繼發(fā)性出血等并發(fā)癥仍需注意[16]。

隨著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來，痔病的現(xiàn)代治療應(yīng)從保護(hù)肛墊和肛管黏膜的角度出發(fā)，以緩解癥狀為主要目的，因此過去從解剖學(xué)上盡可能多地將痔切除的方法正逐步被微創(chuàng)替代。目前痔病的微創(chuàng)方式也越來越多，各種微創(chuàng)方法亦有其相應(yīng)的適用性和局限性，治療時(shí)應(yīng)對(duì)不同階段的痔病采用相應(yīng)的方法治療，正確選擇治療方式才是臨床肛腸科醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題。在無法保守治療前提下，根據(jù)患者的癥狀選擇最適合的手術(shù)方法，避免過度治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。作為臨床醫(yī)生更是應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)范操作，避免不必要的并發(fā)癥，減輕患者痛苦，才能真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)。

[1]宋映嫻，廖行忠.痔注射術(shù)后致肛管皮膚感染壞死1例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29（12）：1064.

[2]趙金庭，霍彩霞.消痔靈四步注射硬化法治療內(nèi)痔136例療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，5（7A）：91.

[3]邱克，劉丹.消痔靈注射療法的優(yōu)勢(shì)與缺陷探討[J].湖北中醫(yī)雜志，2008，30（3）：44-45.

[4]梁永欣，李文茂.膠圈套扎療法治療內(nèi)痔技術(shù)總結(jié)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2008，15（10）：115.

[5]潘東艷，痔注射療法及膠圈套扎療法所致嚴(yán)重并發(fā)癥[J].大腸肛門病外科雜志，2002，8（3）：192.

[5]黃斌，秦澎湃.多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎治療痔病的研究近況[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，2（11）：117-119.

[6]俞一峰，李森，龔海，等.多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎治療內(nèi)痔及低位直腸出血25例療效觀[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（5）：2101-2105.

[7]馮環(huán)球.PPH手術(shù)治療痔瘡的臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（1）：90.

[8]陳琳，黃曉梅，伍洋．雙荷包縫合PPH術(shù)治III-IV痔100例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（36）：66.

[9]陳雙，賴東明，周太成，等.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療重度痔病226例療效分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5（4）：255.

[10]張愛民，李靖華，李日恒.改良痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比觀察[J].河北醫(yī)藥2013，35（13）：1952-1953.

[11]張景在.PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔132例的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：23-24.

[12]陸濤.PPH術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2012，34（3）：227-228.

[13]張炎，開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器治療重度脫垂痔的臨床研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（2）：148.

[14]李靜慧，TST與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔病療效對(duì)比觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，8（12）：48.

[15]楊祥勝，顧丹丹.TST手術(shù)后常見并發(fā)癥及其臨床分析[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23（1）：65-66.