邵星 肖云星 王媛媛

拇指功能占手部功能的40%，拇指外傷后嚴重影響手部功能[1]，因此第二足趾游離移植再造拇手指在臨床上應用廣泛。但第二足趾呈兩端膨大、中段狹細導致再造手指外觀形態(tài)不滿意是患者的重要顧慮之一。本科在現(xiàn)有術式基礎上增加了切取多角形的拇趾腓側(cè)皮瓣，將其嵌入第二趾跖側(cè)，先對供區(qū)足趾外觀進行整形，既能改善第二足趾的外觀形態(tài)，消除患者顧慮，又有效解決了第二趾中段皮膚組織量少所致的術后屈曲畸形，避免直線瘢痕，可有效防止遠期因瘢痕攣縮導致再造拇、手指再次屈曲畸形[2]。針對該術式，除了對再造手指的觀察護理，還需聯(lián)合觀察移植多角形皮瓣血運。自2006年1月-2010年8月，臨床應用該手術共22例25指，取得滿意的臨床效果?，F(xiàn)就該手術的術前術后護理報告總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共22例25指，年齡24~55歲，女8例，男14例。機器絞傷16例，交通傷6例。拇指缺損12例，其中Ⅲ度缺損3例，Ⅳ度缺損6例，V度缺損3例。其他手指缺損均為V度以上缺損。

1.2 手術方案 本手術設計不同于以往再造手指手術在于，術前需測量健側(cè)手指及擬移植第二足趾各處大小、周徑，計算出需攜帶的拇趾腓側(cè)皮瓣組織量的大小、寬度，再將其設計為一個角、兩個角或三個角，在兩角之間攜帶少許組織瓣，形成翼狀組織瓣，填塞后塑形第二足趾，使之更加飽滿，有效改變其兩端膨大，中段狹細的外形[2]。

2 護理

2.1 心理護理 患者對此手術具有高度期望值，既擔心手術風險、術后愈合情況、手術費用等，更擔心手指外觀[3]。責任護士應耐心向患者及家屬做好術前宣教，借助以往成功案例及圖片使其更直觀了解手術效果，使患者增強信心，對此，本科室病房走廊陳列大量成功案例術前術后對比照片，便于患者了解。同時充分調(diào)動患者及家屬積極配合手術及治療，積極參與術后護理，以達到更理想的效果[4]。

2.2 術前護理 除常規(guī)術前準備外，重點檢查足部供區(qū)皮膚。對局部有炎癥和破潰的患者待治愈后方可手術，以防引發(fā)術后感染。避免選擇有瘢痕處作為供區(qū)，增加手術難度。術前徹底清潔、按摩局部皮膚，以改善皮膚以及血管情況，創(chuàng)造更佳手術條件[5]。另外，責任護士應參與患者術前討論，了解手術方案、皮瓣的設計等情況，便于術后觀察。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 （1）環(huán)境：提供舒適、安靜、清潔的環(huán)境，室內(nèi)溫度最好保持在25~30 ℃。病室內(nèi)禁煙。（2）病情觀察：該手術耗時長、有供區(qū)受區(qū)兩處創(chuàng)面、失血較多且術后需大量使用抗凝、擴血管藥物，會導致術區(qū)滲血量增多，術后應嚴密監(jiān)測生命體征。（3）體位：術后絕對臥床7~10 d，供區(qū)和受區(qū)均抬高20~30度，略高于心臟水平，避免肢體受壓，促進靜脈回流、消腫和減輕疼痛。（4）飲食：術后應進食高蛋白高熱量食物，避免進食辛辣刺激性食物，嚴禁煙酒。（5）治療：術后常規(guī)給三抗治療，即抗炎、抗凝、抗血管痙攣藥物治療。及時給予止痛處理，或者可預防性用藥[6]。嚴密觀察用藥效果及可能出現(xiàn)的副作用，有無出血傾向。向家屬及患者解釋用藥目的及注意事項。

2.3.2 密切觀察再造指微循環(huán)變化 （1）術區(qū)包扎：術后患肢石膏外固定，無菌敷料覆蓋，疏松包扎，充分暴露再造手指及皮瓣，利于觀察，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。避免血管吻合口局部受壓。若滲出過多，及時告知醫(yī)生更換敷料，防止血痂形成卡壓[7]。（2）多角形皮瓣觀察：本手術方案不同于其他手指再造手術在于聯(lián)合多角形拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二趾，改變移植手指外觀，故除外觀察再造手指血運，還需重點觀察多角形拇趾腓側(cè)皮瓣血運。術后與術者進行充分溝通，充分了解術中情況、皮瓣設計，共設計為幾個角，了解塑形的皮瓣各角所在區(qū)域，便于觀察。多角形皮瓣嵌入位置為第二趾跖側(cè)，觀察時還需密切觀察移植第二足趾跖側(cè)的皮膚，避免局部壓迫及牽拉[8]。（3）觀察皮膚溫度：術后患肢血供的影響，皮膚溫度通常較健側(cè)低，可在3 h內(nèi)恢復。再造肢體皮溫應與健側(cè)相比溫差在2 ℃以內(nèi)為佳。判斷皮溫時，避開室溫及烤燈的干擾。適當?shù)臒艨酒ぐ瓯Ｅ墒寡芴幱谑鎻垹顟B(tài)，促進血液流通?？緹艄β蕿?0~60 W，距離為30~40 cm，以免灼傷局部皮膚。如皮溫過高，表示靜脈回流障礙；皮溫過低表示動脈供血不足[9]。（4）觀察皮膚色澤：觀察色澤時要關閉烤燈，在自然光下進行，對比健側(cè)肢體的皮膚顏色，避免外在干擾，避免局部使用碘伏等有色消毒液，造成影響。皮膚顏色蒼白，可能為動脈痙攣或栓塞；出現(xiàn)潮紅、紫紅、淤斑，可能為靜脈栓塞；出現(xiàn)嚴重紫黑色則為動、靜脈同時栓塞[10]。（5）觀察腫脹：術后由于創(chuàng)傷反應及再植肢體血液循環(huán)重建，故術指均有不同程度腫脹。適當抬高患肢，可利于靜脈回流、消除腫脹、減輕疼痛。當動脈供血不足時，組織表現(xiàn)干癟、彈性差；靜脈回流受阻時，表現(xiàn)為組織腫脹明顯、張力高、皮紋消失，甚至出現(xiàn)張力性水泡[3]。（6）毛細血管充盈試驗：使用消毒棉簽代替以往直接用手接觸皮瓣及再造手指，減少引起感染機會。正常皮膚按壓時蒼白，按壓后1~2 s恢復充盈。若充盈時間延長或消失，則為動脈供血受阻或停止。若充盈迅速，則靜脈危象可能性大[5]。（7）護理措施：一旦發(fā)生血管危象，應立即通知醫(yī)生，并積極配合處理。若敷料包扎過緊或滲出過多，及時告知醫(yī)生更換敷料，防止血痂形成卡壓。如判斷為動脈痙攣或栓塞，提示動脈供血不足，可立即經(jīng)靜脈滴注或局部注射罌粟堿抗痙攣；如靜脈栓塞，提示回流受阻，可局部針刺放血，觀察血液顏色，顏色應由暗紅逐漸轉(zhuǎn)為鮮紅，并使用肝素鹽水持續(xù)滴注防止血痂形成[6]。肝素鹽水24 h定時更換。如以上方法均未改善情況，必要時可立即行血管探查術。也可出現(xiàn)動靜脈同時栓塞，需仔細觀察局部組織情況進行判斷。

2.3.3 足部供區(qū)的觀察和護理 術中切取第二足趾時，攜帶了一套血管神經(jīng)系統(tǒng)，選擇足背動脈、第一跖背動脈、趾蹼處的交通吻合支及來自拇趾腓側(cè)皮瓣區(qū)的屬支作為供血系統(tǒng)，對足部供區(qū)損傷較大，對足部拇趾血供有較大影響，故對供區(qū)的觀察極為重要。術后嚴密觀察拇趾的顏色、溫度、趾腹是否飽滿，以及趾蹼處、植皮處術區(qū)觀察，確保供區(qū)血供正常[8]。本組22例足部供區(qū)創(chuàng)面均采用植皮修復，術后加壓包扎。嚴密觀察局部情況，觀察敷料有無滲濕，局部有無異味，患者疼痛評分及體溫變化，以防止感染。于術后10 d拆包查看皮片成活情況，根據(jù)皮片成活情況指導下床活動。病情穩(wěn)定3周后可逐漸進行負重聯(lián)系。本組采用植皮修復創(chuàng)面者全部成活。

2.4 功能鍛煉 患者術后2周予以拆線，4~6周后拆去石膏，拍片決定是否拔除內(nèi)固定。開始指導被動對掌、對指、手指屈伸等訓練，術后8周開始進行較系統(tǒng)的功能訓練，由被動逐漸轉(zhuǎn)為主動，以患者可承受力度開始，逐漸加大練習力度。出院時向患者指導家庭鍛煉方法，鼓勵患者進行握筆、持筷、撿豆、解紐扣、捏皮球、系鞋帶等協(xié)調(diào)練習及提水，拎沙袋等負重練習，以便及早恢復最佳功能。并囑咐患者定期復診，以了解其鍛煉康復進程及效果，及時指導并糾正鍛煉方法[4]。

3 結(jié)果

本組22例25指，經(jīng)過術后精心護理，未發(fā)生血管危象，全部順利成活。足部供區(qū)創(chuàng)面采用植皮修復，全部成活。

4 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展與進步，疾病的治療、外科手術方式等已在教科書的基礎上有了巨大的進步與發(fā)展，所以對疾病的護理也應在常規(guī)護理的基礎上結(jié)合實際情況制定護理措施。外科護理中尤其要結(jié)合術中情況、手術方式等多方面情況綜合護理。多角形拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二趾跖側(cè)對其塑形后再造手指，既改善了第二足趾外觀形態(tài)，又有效解決了第二趾術后屈曲畸形。在觀察護理中不能只遵循再造手指常規(guī)護理內(nèi)容，需同時注意再造手指及塑形皮瓣的觀察及護理，尤其注意結(jié)合皮瓣的設計、位置、組織量等情況。及時發(fā)現(xiàn)問題、處理得當、術后恢復期護理指導患者功能鍛煉，對促進功能恢復相當重要。

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