唐東 周慶 朱東波 吳彩霞 袁芳 陳曉慶

醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵階段，也是進(jìn)入臨床工作前重要的準(zhǔn)備階段[1]。這一時(shí)期的學(xué)習(xí)區(qū)別于之前在學(xué)校中的單純理論學(xué)習(xí)，靈活性增加，更注重實(shí)踐。急診外科作為急診科的重要組成部分，在臨床實(shí)際工作中越來(lái)越體現(xiàn)出其重要性。在急診外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生對(duì)多發(fā)傷、危重多發(fā)傷、復(fù)合傷的認(rèn)識(shí)一直是教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。PBL（Problembased learning）即“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows[3]首創(chuàng)。經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展，PBL教學(xué)法逐漸被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校所采用，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的一種趨勢(shì)[4]。PBL教學(xué)模式應(yīng)用到急診外科是新形勢(shì)下急診外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作新的嘗試。

1 教學(xué)對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 選取2012年6月-2013年6月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科實(shí)習(xí)的2008級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生80名，隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組40人。兩組學(xué)生在年齡、性別、民族等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法。首先由臨床帶教老師選擇典型的臨床真實(shí)病歷，整理出完整的病歷資料，包括病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查以及影像學(xué)圖片資料。讓學(xué)生初步了解患者的入院時(shí)情況，由帶教老師有針對(duì)性的提出問(wèn)題，再由學(xué)生討論并通過(guò)書(shū)本、圖書(shū)館及互聯(lián)網(wǎng)查閱資料給出解決問(wèn)題的方案，然后安排各組再次討論，最終每組選派一名同學(xué)對(duì)專題進(jìn)行總結(jié)歸納性的發(fā)言，由老師點(diǎn)評(píng)、解答疑點(diǎn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)法，由帶教老師講解具有典型性和代表性的病例以及相關(guān)知識(shí)。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)方法 教學(xué)評(píng)價(jià)方式分為3個(gè)部分，包括教師評(píng)價(jià)、學(xué)生評(píng)價(jià)、考試評(píng)估。教師評(píng)價(jià)和學(xué)生評(píng)價(jià)用調(diào)查表形式獲取，考試評(píng)估采用包含急診外科教學(xué)內(nèi)容的試卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行考試評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教師評(píng)價(jià) 教師們對(duì)PBL教學(xué)法應(yīng)用到急診外科實(shí)踐教學(xué)表示認(rèn)可。認(rèn)為該方法能夠很好的體現(xiàn)急診外科病例的特點(diǎn)，并能抓住教學(xué)中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，比傳統(tǒng)的帶教模式更能適應(yīng)臨床實(shí)際，能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性，給予學(xué)生思考和聯(lián)想的空間，可以讓學(xué)生有目的的通過(guò)各種途徑來(lái)尋求答案。同時(shí)，教師們對(duì)PBL案例也提出了更高的要求，在案例的真實(shí)性和描述技巧上要更加貼近實(shí)際情境，讓學(xué)生有種身臨其境的感覺(jué)。如能加入診療具體時(shí)間、急診處置、患者病情變化等因素將能更好的激發(fā)學(xué)生的臨床思維能力，達(dá)到更好的效果。

2.2 學(xué)生評(píng)價(jià) 在問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)80%（32例）的試驗(yàn)組的同學(xué)反映PBL教學(xué)模式能夠幫助加深知識(shí)點(diǎn)記憶、85%（34例）的學(xué)生反映能提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、72.5%（29例）的學(xué)生反映能夠鍛煉臨床思維能力、77.5%（31例）的學(xué)生反映能加強(qiáng)分析和解決問(wèn)題的能力訓(xùn)練、77.5%（31例）的學(xué)生反映很有興趣，希望再次嘗試，65%（26例）的學(xué)生反映能夠提高語(yǔ)言表達(dá)能力，75%（30例）的學(xué)生反映能擴(kuò)展知識(shí)面；僅有2.5%（1例）的學(xué)生認(rèn)為浪費(fèi)時(shí)間，不切實(shí)際。這些學(xué)生的反饋也體現(xiàn)出PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中存在多個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)，比傳統(tǒng)的教學(xué)模式更有吸引力，能夠抓住學(xué)生的注意力，更好的鞏固已學(xué)知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)擴(kuò)展知識(shí)面，有所收獲。

2.3 考試評(píng)估 由急診外科帶教老師出卷，給兩組學(xué)生進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容包括理論知識(shí)和急診綜合能力知識(shí)。結(jié)果試驗(yàn)組平均成績(jī)（86.43±3.36）分，對(duì)照組平均成績(jī)（76.30±6.71）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.41，P<0.05）。

3 討論

急診外科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，要求從事急診工作的醫(yī)務(wù)工作者有較強(qiáng)的應(yīng)變能力和清晰的診療思路[5]。急診患者一般發(fā)病突然且病情較重，急診外科患者往往是受到車禍、高出墜落、刀刺傷、鈍器擊傷等致傷患者，如不能及時(shí)診斷、及時(shí)治療，將會(huì)失去最佳搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良后果[6]。在國(guó)外急診醫(yī)師是由高年資，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)急診醫(yī)師的理論和實(shí)踐水平要求均較高，可見(jiàn)對(duì)急診醫(yī)學(xué)的重視。在國(guó)內(nèi)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展急診外傷患者數(shù)量逐年增加，對(duì)急診外科的重視程度逐步提高，對(duì)于急診醫(yī)師能力也不斷提出更高甚至苛刻的要求。急診醫(yī)學(xué)注重的是基本知識(shí)、基本技能的靈活掌握和臨床應(yīng)用。醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生在學(xué)校的4年理論教學(xué)中對(duì)于急診科學(xué)的理論教學(xué)內(nèi)容課時(shí)本來(lái)就不多，在校期間只能對(duì)急診醫(yī)學(xué)有初步的認(rèn)識(shí)，更多的臨床思維和實(shí)踐教學(xué)是在臨床實(shí)習(xí)階段接觸和感受的。因此，在急診外科實(shí)習(xí)階段能有很好的實(shí)習(xí)效果是有一定難度的，也是目前急診外科實(shí)踐教學(xué)的難點(diǎn)。

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足 傳統(tǒng)的教學(xué)模式多采用灌輸式的教學(xué)方法，以老師教學(xué)為主，學(xué)生被動(dòng)接受為輔[7]。實(shí)習(xí)階段的教學(xué)模式也不能擺脫學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣。帶教老師每天按照常規(guī)完成交班、查房、修改醫(yī)囑、手術(shù)、夜班等工作的同時(shí)給予學(xué)生講解病例、病程、治療方案、預(yù)后等知識(shí)。學(xué)生很少去思考為什么這么去診斷，為什么如此治療方案，也很少能身臨其境的體會(huì)老師對(duì)患者的診療思維。只是能記多少算多少，無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，沒(méi)有經(jīng)歷思考的過(guò)程，到出科的時(shí)候感覺(jué)好像也沒(méi)有學(xué)到什么知識(shí)，沒(méi)有對(duì)本科實(shí)習(xí)內(nèi)容有高于書(shū)本的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐體會(huì)。導(dǎo)致實(shí)習(xí)效果差，達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。因此，傳統(tǒng)的模式已經(jīng)不能滿足目前醫(yī)學(xué)教育的需求，隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，也越來(lái)越體現(xiàn)出弊端和不足。而傳統(tǒng)教學(xué)模式在急診外科的實(shí)踐教學(xué)中反映出的問(wèn)題更加突出，對(duì)習(xí)慣于灌輸模式的學(xué)生在急診外科的實(shí)習(xí)階段就非常吃力，很難跟上老師的思維節(jié)奏，容易對(duì)病情的判斷和處置不準(zhǔn)確，甚至發(fā)生錯(cuò)誤，達(dá)不到預(yù)期效果。

3.2 PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn) PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為導(dǎo)向的一種的教學(xué)方法，是以學(xué)生為中心的教育方式[8]。PBL教學(xué)有別于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，“把以教師為中心，強(qiáng)制學(xué)生學(xué)習(xí)”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，由教師指導(dǎo)”的模式；在PBL教學(xué)過(guò)程中，始終強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，教師發(fā)揮引導(dǎo)作用，精心設(shè)計(jì)有針對(duì)性的問(wèn)題、引導(dǎo)學(xué)生思維前進(jìn)和對(duì)問(wèn)題的深入、做出恰當(dāng)評(píng)估[9]。這樣的教學(xué)模式能夠在教學(xué)過(guò)程中發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力，能夠更快、更全面的掌握理論知識(shí)，更好的激發(fā)學(xué)生主動(dòng)對(duì)問(wèn)題的思考、探索，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力、培養(yǎng)臨床思維能力。

3.3 急診外科學(xué)發(fā)展要求PBL教學(xué)的應(yīng)用 急診外科學(xué)有別于一般專科，是一門(mén)綜合性較強(qiáng)的學(xué)科，涉及到醫(yī)學(xué)多方面的知識(shí)，要求學(xué)生在熟練掌握各學(xué)科的同時(shí)，能夠融會(huì)貫通，靈活運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)到醫(yī)療實(shí)踐中去，對(duì)醫(yī)學(xué)生的綜合能力提出了更高的要求[10]。急診外科常會(huì)遇到這樣的患者：1例由120急救車送至醫(yī)院的車禍患者，到院已經(jīng)出現(xiàn)休克狀態(tài)，意識(shí)模糊，無(wú)法問(wèn)診，只能通過(guò)生命體征的監(jiān)測(cè)、全面而細(xì)致的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查來(lái)判斷病情，與此同時(shí)，還要有針對(duì)性的進(jìn)行抗休克、抗并發(fā)癥的治療。這對(duì)臨床醫(yī)師要求較高，給予病情分析和診斷的時(shí)間少，判斷和處置必須細(xì)致、迅速。在這樣的臨床實(shí)際環(huán)境下，傳統(tǒng)的灌輸-填鴨式教學(xué)模式是不適應(yīng)急診外科教學(xué)的。急診外科的學(xué)習(xí)更多的是實(shí)踐教學(xué)，是在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)綜合臨床思維的教學(xué)[11-12]。而PBL教學(xué)模式正是彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，適合在急診外科教學(xué)中推廣應(yīng)用。

3.4 教學(xué)中存在的問(wèn)題 在急診外科PBL教學(xué)實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)存在著一些問(wèn)題。（1）PBL教學(xué)中對(duì)案例要求較高，必須是真實(shí)且完整、必須有針對(duì)性、典型性病例，但是往往只有影像圖文資料，缺少患者圖片資料，對(duì)體檢沒(méi)有直觀的描述，不能更鮮活的再現(xiàn)急診病例情況。（2）PBL教學(xué)對(duì)帶教老師提出更高的要求，帶教老師缺少新模式教學(xué)帶教經(jīng)驗(yàn)，對(duì)學(xué)生問(wèn)題的回答不能很好的引申出多層次、系統(tǒng)性較強(qiáng)的問(wèn)題，對(duì)學(xué)生思維很難起到引導(dǎo)作用。（3）對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)，缺少標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系，沒(méi)有一個(gè)完善的評(píng)價(jià)機(jī)制。

總之，PBL教學(xué)模式能夠激發(fā)了臨床實(shí)習(xí)生對(duì)急診外科的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生主動(dòng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)模式有利于提高教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛能，培養(yǎng)創(chuàng)新型、實(shí)用型專業(yè)人才。PBL教學(xué)模式能適應(yīng)目前醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式中的不足，在提高學(xué)習(xí)效果的同時(shí)也對(duì)老師和學(xué)生都提出了更高的要求。當(dāng)然在實(shí)際教學(xué)中還存在諸多問(wèn)題，需要在實(shí)踐中不斷探索。

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