于建萍

2010年WHO公布的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國(guó)孕婦剖宮產(chǎn)率達(dá)46%［1，2］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界平均水平，孕足月引產(chǎn)可提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，更好地保證母嬰安全。宮頸成熟度是決定引產(chǎn)是否成功的關(guān)鍵因素。有資料報(bào)道，宮頸不成熟者縮宮素引產(chǎn)失敗率較高［3］。地諾前列酮栓為美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的促宮頸成熟藥物，具有促宮頸成熟和引產(chǎn)雙重功效，但對(duì)于地諾前列酮栓在何種條件下應(yīng)用效果最好、副反應(yīng)最少研究極少。我院自2006年引進(jìn)使用該藥物，以及后來(lái)的控釋地諾前列酮栓（欣普貝生），本著對(duì)病人負(fù)責(zé)、對(duì)產(chǎn)婦負(fù)責(zé)的原則，我們嘗試對(duì)孕足月產(chǎn)婦在不同Bishop評(píng)分時(shí)間段使用地諾前列酮栓，以尋求藥物的最佳使用時(shí)機(jī)，減少產(chǎn)婦出現(xiàn)副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產(chǎn)科2010年1月—2011年10月收治449例孕產(chǎn)婦，均為初產(chǎn)婦、單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎位異常者；②嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥或嚴(yán)重感染者；③嚴(yán)重宮頸水腫者；④產(chǎn)前出血者；⑤胎盤功能低下者；⑥胎兒或產(chǎn)婦不能耐受陰道分娩者；⑦有藥物使用禁忌證者。用藥前向產(chǎn)婦和家屬說(shuō)明情況，簽署知情同意書。對(duì)觀察對(duì)象按照就診順序結(jié)合隨機(jī)號(hào)碼，分為兩組，觀察組226例，年齡（25.6±6.4）歲，孕（281.5±3.0）d；對(duì)照組223例，年齡（25.8±5.9）歲，孕（280.9±4.0）d。兩組年齡和孕期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 研究開始前兩組觀察對(duì)象均先進(jìn)行Bishop評(píng)分。觀察組消毒外陰，在無(wú)菌陰道檢查后，將地諾前列酮栓1枚（10mg，英國(guó)CTS，批號(hào)MP007K01V）夾于右手食指中指間放置于陰道后穹窿處。產(chǎn)婦平躺60min后可自由活動(dòng)，囑其不能離開科室，用藥后4h、8h、12h或出現(xiàn)規(guī)律宮縮后進(jìn)行Bishop評(píng)分，出現(xiàn)規(guī)律宮縮或?qū)m縮過強(qiáng)、胎膜自破、胎兒窘迫時(shí)取出藥物，若無(wú)以上情況，24h未出現(xiàn)規(guī)律宮縮則取出藥物同時(shí)進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分。對(duì)照組給予5%葡萄糖注射液＋2.5U縮宮素靜脈輸注，調(diào)節(jié)滴速為8gtt/min，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速但不超過60gtt/min，用藥后24h、48h、72h或出現(xiàn)規(guī)律宮縮后進(jìn)行Bishop評(píng)分。兩組均由專人進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.2.2 觀察指標(biāo)和判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 觀察指標(biāo) 兩組用藥后引產(chǎn)成功率、促宮頸成熟率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)間和臨產(chǎn)時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分和窒息率等、產(chǎn)后2h出血量等。

1.2.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 引產(chǎn)成功率＝自引產(chǎn)開始72h內(nèi)臨產(chǎn)為引產(chǎn)成功。促宮頸成熟標(biāo)準(zhǔn)［4］共分為3個(gè)等級(jí)，顯效：用藥后24h內(nèi)Bishop評(píng)分提高3分以上；有效：Bishop評(píng)分提高1分以上；無(wú)效：Bishop評(píng)分提高1分以下。促宮頸成熟率＝（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察結(jié)果由監(jiān)測(cè)護(hù)士收集整理，經(jīng)校對(duì)無(wú)誤后整理錄入到EpiData軟件中。數(shù)據(jù)錄入由兩名專門統(tǒng)計(jì)人員分別獨(dú)立錄入，錄入完成后進(jìn)行交叉比對(duì)，發(fā)現(xiàn)有不同者立刻查找原始數(shù)據(jù)核實(shí)糾正。數(shù)據(jù)錄入檢查無(wú)誤后導(dǎo)入SPSS19.0軟件中進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)、Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前Bishop評(píng)分比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)前Bishop評(píng)分比較 例（%）

2.2 兩組干預(yù)前及用藥后4h、8h、12 h的Bishop評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前及用藥后4h、8h、12h的Bishop評(píng)分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前及用藥后4h、8h、12h的Bishop評(píng)分比較（±s）

12h組別 分級(jí) 干預(yù)前 用藥4h 用藥8h 用藥觀察組 ＜4分 3.92±0.21 6.01±0.531） 7.21±0.611） 8.94±0.312）4分～ 5.65±0.62 7.25±0.631） 10.34±0.782） 10.25±0.422）≥7分 7.23±0.63 9.33±0.241） 10.25±0.34 10.27±0.36對(duì)照組 ＜4分 3.94±0.35 5.38±0.92 5.98±0.58 6.38±0.45 4分～ 5.71±0.44 6.25±0.47 6.99±0.85 7.36±0.27≥7分 7.32±0.28 8.35±0.56 10.12±0.28 10.35±0.27與對(duì)照組同級(jí)別比較，1）P＜0.05；2）P＜0.01。

2.3 兩組促宮頸成熟效果比較 觀察組Bishop評(píng)分＜4分和4分～6分病人促宮頸成熟效果優(yōu)于對(duì)照組（Z值分別為8.375、18.324，P＝0.000），兩組≥7分病人促宮頸成熟效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.257，P＝0.894）。見表3。

表3 兩組促宮頸成熟效果比較

2.4 兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、分娩方式、軟產(chǎn)道裂傷和不良反應(yīng)情況比較 觀察組Bishop評(píng)分＜4分和4分～6分者臨產(chǎn)時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.01），兩組評(píng)分≥7分者臨產(chǎn)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)后出血量低于對(duì)照組（P＜0.05），引產(chǎn)成功率觀察組Bishop評(píng)分＜4分和4分～6分者高于對(duì)照組（P＜0.01），≥7分者兩組引產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組（P＜0.05）；不良反應(yīng)共6例，均出現(xiàn)在觀察組中，其中Bishop評(píng)分＜4分者5例。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、分娩方式和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.5 兩組圍生兒結(jié)局比較（見表5）

表5 兩組新生兒出生體重、Apgar評(píng)分和胎兒窘迫發(fā)生率比較

3 討論

孕足月引產(chǎn)為經(jīng)常使用的方法，宮頸成熟程度是決定引產(chǎn)能否成功的關(guān)鍵。目前縮宮素為應(yīng)用最廣泛的促宮頸成熟藥物，其安全性高，但效果一般。而地諾前列酮栓主要作用于宮頸結(jié)締組織［5］，使宮頸膠原纖維軟化成熟；同時(shí)地諾前列酮栓可以增強(qiáng)宮體收縮，增加子宮肌細(xì)胞間隙連接的數(shù)量和密度，提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性，機(jī)械性地?cái)U(kuò)張宮頸。自1994年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用以來(lái)，地諾前列酮栓已被廣泛應(yīng)用于妊娠中晚期促宮頸成熟和引產(chǎn)中［6，7］。但對(duì)于其最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)，文獻(xiàn)報(bào)道極少。本研究通過對(duì)不同Bishop評(píng)分足月產(chǎn)婦應(yīng)用地諾前列酮栓進(jìn)行促宮頸成熟和引產(chǎn)，以探討不同時(shí)間的應(yīng)用效果。

通過本研究可以看到，與縮宮素相比，使用地諾前列酮栓者Bishop評(píng)分＜4分及4分～6分者促宮頸成熟效果顯著，用藥4h、8h、12hBishop評(píng)分增加明顯，這與楊敬一等［8，9］研究結(jié)果基本一致。Strobelt等［10］也發(fā)現(xiàn)，地諾前列酮栓可以增加低宮頸評(píng)分足月妊娠引產(chǎn)成功率。在胎膜早破產(chǎn)婦中，也呈現(xiàn)同樣效果。同時(shí)地諾前列酮栓可以縮短臨產(chǎn)時(shí)間，使產(chǎn)婦及家屬等待時(shí)間縮短，人為要求剖宮產(chǎn)比例降低，這對(duì)于控制剖宮產(chǎn)率意義重大。對(duì)評(píng)分7分以上者，羊水中促內(nèi)源性前列腺素釋放會(huì)對(duì)真實(shí)的藥效起到疊加作用［11］，導(dǎo)致兩組在促宮頸成熟、臨產(chǎn)時(shí)間以及出血量上區(qū)別不大，可以酌情使用。

目前大部分研究已發(fā)現(xiàn)，地諾前列酮栓對(duì)產(chǎn)婦和新生兒造成的不良反應(yīng)少，安全性高［12－14］。但本研究將初產(chǎn)婦按Bishop評(píng)分分等級(jí)分析后發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)成功率等優(yōu)于對(duì)照組，但Bipshop評(píng)分＜4分病人中軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生的可能性增加；不良反應(yīng)出現(xiàn)的頻數(shù)也較高。圍生兒結(jié)局顯示，Bipshop評(píng)分＜4分產(chǎn)婦胎兒窘迫率較高，這可能是由于地諾前列酮栓在縮短產(chǎn)程的同時(shí)使子宮收縮過頻過強(qiáng)，造成胎兒窘迫［15］，同時(shí)，這種過強(qiáng)壓力超過陰道準(zhǔn)備程度，導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷。因此，為安全起見，對(duì)Bishop評(píng)分＜4分產(chǎn)婦應(yīng)用地諾前列酮栓時(shí)應(yīng)該嚴(yán)密胎心監(jiān)控，以防強(qiáng)直性子宮收縮對(duì)胎兒和產(chǎn)婦造成傷害。

通過對(duì)不同等級(jí)Bishop評(píng)分產(chǎn)婦比較發(fā)現(xiàn)，評(píng)分4分～6分病人采用地諾前列酮栓促宮頸成熟和引產(chǎn)效果明顯，副反應(yīng)低，安全性高；＜4分雖然促宮頸成熟和引產(chǎn)效果明顯，但出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性增加，圍生兒出現(xiàn)窘迫的可能性增加；≥7分產(chǎn)婦受到羊水刺激，兩組區(qū)別不明顯。因此，對(duì)孕足月產(chǎn)婦使用地諾前列酮栓最好選擇Bishop評(píng)分4分以上病人。但由于本項(xiàng)研究?jī)H為我院一次研究結(jié)果，樣本量不足，所獲結(jié)果可能存在偏倚，尚需同行進(jìn)一步驗(yàn)證，以尋求最佳藥物使用時(shí)機(jī)，達(dá)到最好治療效果。

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