殷金梅，陳彥茹，李康來，陳念嫦

慢性腎衰竭病人的生存需要定期進(jìn)行血液透析治療，而建立和維持一個(gè)有足夠功能的血液循環(huán)通路是保證順利進(jìn)行血液透析和充分透析的關(guān)鍵［1］。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AV內(nèi)瘺）已經(jīng)被證實(shí)是最好的長期血管通路，而通路功能直接影響病人透析及生活質(zhì)量，甚至影響病人生存［2］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥是血管瘤、內(nèi)瘺狹窄、閉塞、感染出血及皮下血腫等。如何保護(hù)性地使用內(nèi)瘺，減少其并發(fā)癥，延長使用時(shí)間，是臨床工作者研究的重要課題之一。正確的內(nèi)瘺穿刺是保持內(nèi)瘺的完整性、延長內(nèi)瘺使用壽命的重要措施，穿刺方式一般包括繩梯法、扣眼法和區(qū)域法3種［3］。我院將行血液透析的病人內(nèi)瘺的穿刺方法分成繩梯法、扣眼法和區(qū)域法，比較3種穿刺方法的穿刺效果和內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年9月在我院行血液透析并使用新內(nèi)瘺的病人84例，其中男40例，女44例；年齡18歲～80歲。所有病人每周維持規(guī)律透析治療2次或3次，每次4h，采用碳酸氫鹽透析液，內(nèi)瘺穿刺針皆為日本NIPRO 16G，血流量200mL／min～300mL／min，均采用全身肝素化，內(nèi)瘺成熟時(shí)間為4周～8周。將病人隨機(jī)分成繩梯法組、扣眼法組和區(qū)域法組各28例。繩梯法組：男12例，女16例；年齡50.70歲±15.37歲；內(nèi)瘺成熟時(shí)間30.86d±5.18d；每周透析次數(shù)2.51次±0.55次，18個(gè)月透析總次數(shù)5 501次；慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病5例，多囊腎1例，腎結(jié)石1例?？垩鄯ńM：男13例，女15例；年齡49.62歲±16.33歲；內(nèi)瘺成熟時(shí)間31.61d±4.36d；每周透析次數(shù)2.52次±0.54次，18個(gè)月透析總次數(shù)5 520次；慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病6例，多囊腎1例，腎結(jié)石1例。區(qū)域法組：男15例，女13例；年齡51.42歲±14.53歲；內(nèi)瘺成熟時(shí)間30.64 d±5.06d；每周透析次數(shù)2.52次±0.55次，18個(gè)月透析總次數(shù)5 514次；慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病5例，多囊腎2例，腎結(jié)石1例。3組病人性別、年齡、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、每周透析次數(shù)、原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿刺方法 由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，每例病人從新內(nèi)瘺穿刺第1針開始計(jì)時(shí)，觀察時(shí)間18個(gè)月。3組病人動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)選擇原則：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)從距離造瘺口≥3cm～5cm處開始穿刺，動(dòng)靜脈穿刺在同一血管上時(shí)兩個(gè)穿刺點(diǎn)相距8cm～10 cm，靜脈穿刺點(diǎn)盡量避免與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)穿刺在同一血管上，動(dòng)靜脈穿刺都使用向心性穿刺。

1.2.1 繩梯法 根據(jù)病人內(nèi)瘺的具體情況，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔1 cm～2cm，同一病人間隔距離相同，每次依順序由近心端向遠(yuǎn)心端，或由遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，當(dāng)所有穿刺點(diǎn)按順序輪回使用1次以后，再從第一個(gè)穿刺點(diǎn)開始，如此重復(fù)使用。當(dāng)再次使用同一穿刺點(diǎn)，穿刺針尖應(yīng)從上回的穿刺針眼進(jìn)入，即不能在原來穿刺點(diǎn)的旁邊或周圍進(jìn)針，如此周而復(fù)始。

1.2.2 扣眼法 ①建立隧道：每次穿刺都是同樣的進(jìn)針穿刺點(diǎn)，同樣的進(jìn)針角度，同樣的進(jìn)針深度［3］。開始由同一護(hù)士穿刺至少12次，每次穿刺前用生理鹽水棉球濕敷穿刺口5min～10 min，然后輕輕擦除血痂，以20°～35°進(jìn)針，每次使用同樣型號的穿刺針并記錄入針情況。②隧道成形后：每次進(jìn)針應(yīng)慢慢小力順著隧道旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，“感覺”針體滑入隧道，切忌過度用力推進(jìn)，必須對繼任者進(jìn)行床邊交接。

1.2.3 區(qū)域法 在選擇的動(dòng)、靜脈穿刺區(qū)域作蜂窩狀穿刺，每次穿刺時(shí)部位要輪流更換，穿刺點(diǎn)相隔小于1cm。

1.3 觀察指標(biāo) ①穿刺成功率：指每次透析時(shí)動(dòng)脈和靜脈都穿刺成功即為一次穿刺成功。②穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率：不論動(dòng)脈或靜脈穿刺后于透析結(jié)束前出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血即為穿刺點(diǎn)滲血。③血流量不足發(fā)生率：透析時(shí)血流量不能達(dá)到200mL／min即為血流量不足。④皮下血腫發(fā)生率：不論動(dòng)脈或靜脈穿刺時(shí)出現(xiàn)皮下血腫都為皮下血腫。⑤病人滿意度：病人滿意度以疼痛作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，病人主訴“不痛”或“稍有感覺”為滿意；病人主訴“很痛”或有痛苦表情、呻吟聲為不滿意。⑥內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率：狹窄指的是透析開始5min后觀察，設(shè)血流量200mL／min，行動(dòng)態(tài)動(dòng)脈壓和靜脈壓測定，排除內(nèi)瘺穿刺方法不良和透析器管路凝血后，出現(xiàn)血流量不足的動(dòng)脈壓低報(bào)警為內(nèi)瘺動(dòng)脈端狹窄，出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警為內(nèi)瘺靜脈端狹窄［4］，必要時(shí)行多普勒超聲檢查測定瘺口的直徑、觀察瘺管內(nèi)的血栓附壁情況等以評估狹窄的程度。內(nèi)瘺閉塞是指手觸或聽診內(nèi)瘺血管震顫及雜音完全消失；彩色多普勒超聲檢查提示未見明顯血流信號。內(nèi)瘺血管瘤表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)附近血管異常擴(kuò)張、膨出，直徑＞1.5cm。內(nèi)瘺感染表現(xiàn)為瘺管局部紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴有內(nèi)瘺堵塞；全身表現(xiàn)可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱，嚴(yán)重者血培養(yǎng)呈陽性，發(fā)生敗血癥［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人不同穿刺方法效果（見表1）

表1 3組病人不同穿刺方法效果比較 例次（%）

2.2 3組病人內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況（見表2）

表2 3組病人內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人最安全、方便的透析通路，采取恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒坝行У淖o(hù)理措施，積極預(yù)防及減少內(nèi)瘺的并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺壽命，能有效減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人的生活質(zhì)量和生存率。本研究結(jié)果顯示，繩梯法、扣眼法和區(qū)域法在穿刺成功率、血流量不足發(fā)生率、皮下血腫發(fā)生率、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率、血管狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率、病人滿意率和血管瘤發(fā)生率經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。維持性血液透析病人因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)穿刺，血管彈性差、穿刺針孔徑大、血管壓力大，容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血［6］。區(qū)域法穿刺時(shí)，局部皮膚變薄松弛，更易滲血。而且區(qū)域法穿刺時(shí)局部很快呈現(xiàn)“篩眼”樣薄弱，在動(dòng)脈血的壓力下突出而形成血管瘤。當(dāng)內(nèi)瘺有血管瘤形成后，血流就會(huì)產(chǎn)生“漩渦”，會(huì)使血管瘤近端血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄［3］。管腔狹窄反過來又使血管瘤進(jìn)一步加重，兩者之間互為因果，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成。而且血管瘤一旦破裂，就會(huì)造成更加嚴(yán)重的后果。區(qū)域法病人滿意率明顯降低，這樣會(huì)增加病人的痛苦，影響透析治療依從性，從而降低病人的生活質(zhì)量。維持性血液透析病人每周透析2次或3次，按照繩梯穿刺法，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔1cm～2cm，這樣可使整條內(nèi)瘺均勻使用，而且同一穿刺點(diǎn)至少在1周～2周后才能再次進(jìn)行穿刺，此時(shí)原穿刺點(diǎn)已基本愈合。這樣既減少了因長期局部穿刺出現(xiàn)穿刺部位滲血現(xiàn)象，又避免了血流在同一部位沖擊，從而減少了血管瘤的形成，保護(hù)了內(nèi)瘺，延長了內(nèi)瘺使用壽命，增強(qiáng)了病人手臂的外觀美感。但要達(dá)到繩梯法穿刺的要求，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要夠長、夠充盈，最好動(dòng)、靜脈各有5個(gè)穿刺點(diǎn)以上，或者靜脈回路可在內(nèi)瘺以外的血管上穿刺。所以，對于血管條件差、可供穿刺的內(nèi)瘺較短的病人，不宜使用繩梯法。美國腎病基金會(huì)血管徑路臨床指南［7］明確推薦紐扣眼穿刺法，并認(rèn)為它是目前防止內(nèi)瘺血管瘤形成的最有效的方法。扣眼法穿刺的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握“三同”：同樣的進(jìn)針穿刺點(diǎn)、同樣的進(jìn)針角度、同樣的進(jìn)針深度；另外還要使用相同型號的穿刺針。同一護(hù)士反復(fù)穿刺1個(gè)月以上才可形成一皮下隧道。皮下隧道形成后可以由別的護(hù)士進(jìn)行穿刺，但必須對繼任者進(jìn)行床邊交接，包括穿刺點(diǎn)、角度、深度和位置，以杜絕同一入口建立多條通道的現(xiàn)象發(fā)生。相比繩梯法，扣眼法更有利于內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)有限或瘺管難以穿刺的病人［8］。扣眼法穿刺可以減輕病人疼痛，降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血和血管瘤的發(fā)生率，而且穿刺成功率高，對內(nèi)瘺長度要求不高，可提倡作為內(nèi)瘺穿刺的首選方法。

綜上所述，對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的3種穿刺方法，應(yīng)該首選扣眼法，血管較長較充盈者可選繩梯法，杜絕區(qū)域法，以防止穿刺時(shí)滲血的發(fā)生和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤的形成。在進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，正確使用內(nèi)瘺，不斷提高自身的技術(shù)水平。同時(shí)對病人做好穿刺方法的健康教育，指導(dǎo)病人自我保護(hù)內(nèi)瘺，讓病人在理解的基礎(chǔ)上認(rèn)同、接受、重視并主動(dòng)配合內(nèi)瘺保護(hù)，延長內(nèi)瘺的使用壽命，也提高了病人的生存價(jià)值。

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