段春華

外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要手段，而術(shù)后惡心嘔吐是該手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥。盡管嚴(yán)重的并發(fā)癥很少，但惡心嘔吐在患者滿意度調(diào)查中被認(rèn)為是最難以忍受的不良反應(yīng)。甲狀腺手術(shù)由于術(shù)中特殊的體位、頸部豐富的神經(jīng)分布，術(shù)后極易出現(xiàn)惡心嘔吐，如果沒有進行預(yù)防，嘔吐發(fā)生率可達80%[1]。惡心嘔吐是導(dǎo)致患者延長住院時間、降低生活質(zhì)量的一個重要原因，同時惡心嘔吐也會導(dǎo)致一些危及患者生命的并發(fā)癥發(fā)生，如頸部切口縫線處壓力增高、切口出血及裂開、顱內(nèi)壓增高、吸入性肺炎、機體水和電解質(zhì)紊亂等，對患者的生理和心理都會造成很大的影響[2]。預(yù)防惡心嘔吐對減輕甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后不適及減少因惡心嘔吐引起的術(shù)后并發(fā)癥極為重要。

目前預(yù)防惡心嘔吐的方法主要是給予5－羥色胺受體阻滯劑。據(jù)文獻報道[3]，地塞米松能起到一定的抑制惡心嘔吐的效果，但臨床上仍然有接近20%的患者在麻醉和手術(shù)后發(fā)生難以用藥物控制的惡心嘔吐。相關(guān)研究表明[4－5]，對于腹腔手術(shù)的患者術(shù)中補充充足的液體可以減少組織缺血，降低5－HT3的釋放，有助于減輕術(shù)后嘔吐的發(fā)生，但該療法對甲狀腺手術(shù)的效果報道較少。為了探討術(shù)中液體補充對于甲狀腺手術(shù)惡心嘔吐的預(yù)防和治療作用，我科于2008年1月－2012年12月進行了相關(guān)的研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者148例。入選標(biāo)準(zhǔn):①全身麻醉下行甲狀腺腫瘤手術(shù)者；②年齡18～65歲；③無眩暈、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、頸椎病等病史；④肝功能、腎功能、心電圖檢查正常；⑤手術(shù)時間＜2h；⑥簽署知情同意書者。將患者隨機分為對照組72例和試驗組76例。對照組:男性14例，女性58例，年齡(45.4±6.7)歲，體質(zhì)量(61.2±9.7)kg，手術(shù)時間(93.7±8.3)min，吸煙11例，暈動病16例，良性腫瘤53例。試驗組:男性17例，女性59例，年齡(47.5±7.8)歲，體質(zhì)量(58.9±12.4)kg，手術(shù)時間(88.9±12.7)min，吸煙12例，暈動病14例，良性腫瘤54例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

2組均執(zhí)行常規(guī)護理措施。術(shù)前3～5d進行頸部墊枕訓(xùn)練，由30min逐漸增加到2h，禁食辛辣、煎炸食物，戒煙、酒，保持充足睡眠。術(shù)中患者取仰臥位，頭部兩側(cè)用小沙袋固定，常規(guī)心電監(jiān)護。術(shù)畢患者返回病房后給予妥善安置，執(zhí)行全身麻醉術(shù)后護理常規(guī)，麻醉未清醒者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸，固定引流管便于傷口引流。保持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧6h，嚴(yán)密進行心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測，特別應(yīng)注意呼吸及傷口情況。術(shù)后6h給予患者半坐臥位?；颊咔逍押筮M溫涼流質(zhì)飲食。試驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液，12mL／kg，500mL緩慢滴注；對照組給予復(fù)方乳酸鈉注射液，10mL／kg，500mL靜脈滴注。術(shù)前開始輸液，無論液體是否剩余，所有患者在手術(shù)結(jié)束時停止液體輸注，改由0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液滴注。

1.3 評價方法

①觀察患者惡心嘔吐的發(fā)生率。由獨立的觀察員在術(shù)后進行觀察記錄，詢問患者是否有惡心或嘔吐，若有則給予對癥處理。②分別記錄2組術(shù)中輸液量、出血量和尿量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組惡心嘔吐發(fā)生率比較

所有患者均順利渡過恢復(fù)期，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。試驗組惡心嘔吐發(fā)生率為13.2%，對照組為26.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝4.108，P＜0.05)。

2.2 2組術(shù)中輸液量、出血量和尿量比較

2組術(shù)中輸液量、出血量和尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組術(shù)中出血量、輸液量、尿量比較 (±s)

表1 2組術(shù)中出血量、輸液量、尿量比較 (±s)

組別 術(shù)中出血量(mL)術(shù)中輸液量(mL)尿量[mL／(kg·h)]對照組 108.9±24.1 1 288±88.2 1.02±0.28試驗組 124.4±21.3 1 320±90.4 1.28±0.32 t 值 0.284 0.105 0.038 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

有關(guān)甲狀腺切除術(shù)后惡心嘔吐的原因，國內(nèi)外研究認(rèn)為可能與術(shù)前患者精神狀態(tài)、手術(shù)體位、手術(shù)刺激、麻醉等因素有關(guān)，其中手術(shù)體位的影響可能是最主要原因。在甲狀腺切除術(shù)中，患者肩、背部墊高，頭部盡量后仰呈頸過伸位，使下頰氣管胸骨接近直線，這樣使手術(shù)野更好顯露，便于操作。但該體位會造成患者頸部過伸，血管受壓，頭部血流供應(yīng)減少，靜脈回流受阻，顱內(nèi)壓增高，因此大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，伴或不伴有頭痛、頭暈癥狀，部分患者還可伴有耳鳴、頸枕部放射痛、復(fù)視等癥狀，國內(nèi)學(xué)者將其稱為甲狀腺手術(shù)體位綜合征[6]。日本學(xué)者[7]認(rèn)為甲狀腺手術(shù)過程中的垂頭仰臥體位影響患者腦部的血液供應(yīng)，是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的一個可能因素，他采用特倫德倫伯臥位進行甲狀腺手術(shù)，使惡心嘔吐下降了40%。據(jù)文獻報道[8]，患者處于頸過伸位時，雙側(cè)椎動脈的血流速度較平臥位降低，同時椎動脈血流量減少；而出現(xiàn)甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的患者與未出現(xiàn)明顯癥狀的患者比較，雙側(cè)椎動脈血流量變化也存在顯著差異，說明甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生與椎動脈的血流動力學(xué)指標(biāo)變化存在一定的關(guān)聯(lián)。

在人體組織中存在著大量的5－羥色胺、毒蕈堿、組胺、多巴胺、乙酰膽堿、阿片和神經(jīng)激肽－1及其受體，當(dāng)這些受體受到刺激就可能導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生[9]，阻斷這些受體就可以降低惡心嘔吐的發(fā)生率，這是大部分止吐劑的作用機制。而在與惡心嘔吐發(fā)生有關(guān)的受體中5－羥色胺受體的作用最為顯著，人體內(nèi)分布最多的也是5－羥色胺受體。因此5－羥色胺受體阻滯劑能很好的減少惡心嘔吐的發(fā)生。國外一些研究表明[4－5]，復(fù)方乳酸鈉注射液能減低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，包括腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù)、婦科手術(shù)和胃旁路術(shù))，學(xué)者推測可能是因為禁食、腹部操作等因素導(dǎo)致腹腔臟器血流量減少，胃腸道黏膜局部組織水腫或酸堿平衡改變使5－羥色胺等活性物質(zhì)釋放增加，而液體補充有利于患者圍手術(shù)期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定，對改善器官組織灌注及氧氣供應(yīng)、維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)具有十分重要的意義。據(jù)文獻報道[10]，對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中進行晶體液補充，術(shù)后嘔吐發(fā)生率下降。對此，筆者有不同的觀點，筆者據(jù)此推斷，使用膠體液擴容更有利于局部組織的血液供應(yīng)。本研究證明了筆者的推測，術(shù)中補充膠體液對惡心嘔吐的預(yù)防優(yōu)于晶體液，同時減少了預(yù)防性藥物的使用，而術(shù)中出血量、尿量未見明顯差異。

術(shù)中膠體液補充需注意以下幾點:①液體的補充應(yīng)該在術(shù)中進行，更有利于惡心嘔吐的預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥；②本研究因手術(shù)時間較短，2組出血量未見明顯差異，但長時間使用時應(yīng)進行出、凝血時間的監(jiān)測；③注意大劑量膠體液對患者腎功能和心臟負荷的影響。

筆者以一個小樣本的臨床研究探索液體補充對預(yù)防甲狀腺手術(shù)惡心嘔吐的效果，未能得到有力確鑿的證據(jù)，但綜合國內(nèi)外學(xué)者的研究，術(shù)中充足的液體量有利于減輕患者因體循環(huán)血量不足而引起的嘔吐，效果可以肯定。期待今后大樣本的臨床試驗對該結(jié)果的認(rèn)證，同時期待基礎(chǔ)研究的結(jié)果能對術(shù)中液體補充減少術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的機理給予闡明。

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