朱惠東 曾春蘭 楊 龍 彭秋平 楊和明 李其鵬

江西省瑞金市人民醫(yī)院外二科，江西瑞金 342500

應(yīng)用痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）手術(shù)方式治療痔瘡已有十余年，目前已廣泛開展并成為痔手術(shù)的重要選擇手段，但各種并發(fā)癥也更多出現(xiàn)在各種不同的文獻報告中，所以能否用簡單經(jīng)濟，有效的藥物來預(yù)防處理術(shù)后并發(fā)癥尤為重要，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1-2]。九華痔瘡栓術(shù)后肛腸對預(yù)防其并發(fā)癥療效較肯定的，但由于價格高，易創(chuàng)面吻合口感染等致使其有一定局限性，為探討痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）術(shù)后高錳酸鉀溶液（1:3000）保留灌腸的臨床價值。該研究2012年3月—2014年3月間用1:3000高錳酸鉀溶液對100例PPH者行術(shù)后肛內(nèi)注射，其簡便，經(jīng)濟，防止感染，促進創(chuàng)面愈合，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該科行吻合器直腸下段痔上黏膜環(huán)切除術(shù)200例，年齡20～85歲，無嚴(yán)重心腦血管疾病，糖尿病，凝血功能障礙，肝硬化，腹水；無精神病疾病，排除合并結(jié)腸，直腸肛管器質(zhì)性疾病，將所有患者隨機分為高錳酸鉀溶液組和九華痔瘡栓組各100例，其中高錳酸鉀溶液組男 32例，女68例，平均年齡（48.26±2.21）歲，其中診斷[3]為混合痔70例，內(nèi)痔19例、外痔8例，直腸粘膜脫垂 3例；九華痔瘡栓組男 34例，女 66例，平均年齡（48.87±2.55）歲，其中診斷為混合痔71例，內(nèi)痔18例、外痔8例，直腸粘膜脫垂3例。

1.2 儀器和藥物

中國江蘇蘇州常威公司生產(chǎn)32號、34號肛腸吻合器。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式 麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外麻醉，取患者折刀位，首先環(huán)形肛管擴肛器擴張肛管，直腸，取出內(nèi)栓，單荷包縫合在齒線上方約為4 cm，由3點位置進針，用尼龍線在黏膜下層做一個荷包縫合圈，由3點出針，雙荷包縫合法再在上一個荷包2 cm處9點位置進針，在黏膜層下環(huán)狀縫合第2個荷包，將吻合器完全張開后將共頭端置進兩個荷包上方，收緊荷包縫線結(jié)扎致吻合器連桿上，縫線有由吻合器側(cè)孔穿出，收緊吻合器時，牽拉縫合線，打開保險后擊發(fā)吻合器，拔出吻合器后，對吻合口的活動性出血用尼龍線縫合止血，部分需要剝除外痔或混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，平均手術(shù)時間（30±10）min。 住院時間[（6±1）～1.5]d。

1.3.2 高錳酸鉀溶液組 于術(shù)后第2天始將1:3000高錳酸鉀溶液[4]50 mL，用50 mL注射器由肛門快速注進肛內(nèi)后讓其流出，便后必須沖洗，2次/d。

1.3.3 九華痔瘡栓組 于術(shù)后第2天始，用九華栓痔瘡栓肛塞，外加1：3000高錳酸鉀溶液便后坐浴，2次/d。

1.3.4 隨訪 所有病例在術(shù)后5 d內(nèi)均為住院觀察，隨訪方式：對術(shù)后每例病人進行住院隨訪，電話隨訪，復(fù)診等方式隨訪內(nèi)容，對復(fù)發(fā)，肛門疼痛，肛腸水腫，肛門墜脹感便血，排便變細進行調(diào)查[9]。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SSPS13.0軟件統(tǒng)計分析資料，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，并應(yīng)用 t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后5天后并發(fā)癥（肛門墜脹、便血、疼痛、水腫）患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。復(fù)發(fā)、肛門狹窄均未出現(xiàn)。見表2。

表1 術(shù)后5 d后并發(fā)癥患病率情況（%）

表2 術(shù)后1個月后并發(fā)癥患病率情況（%）

表3 術(shù)后6個月后并發(fā)癥患病率情況（%）

兩組術(shù)后個1月后并發(fā)癥（肛門墜脹、便血、疼痛、水腫）患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)發(fā)均未出現(xiàn)。九華痔瘡栓組2例狹窄，患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

兩組術(shù)后6個月后并發(fā)癥（肛門墜脹、便血、疼痛、水腫、復(fù)發(fā)、肛門狹窄）患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 住院情況（）

表4 住院情況（）

組別 治療費用（元） 術(shù)后住院時間（d）高錳酸鉀溶液組九華痔瘡栓組tP 5.50±0.50150.50±30.5047.54<0.055±0.517±0.5526.67<0.05

兩組住院期間兩組治療費用及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著對肛門，直腸解剖學(xué)認識的深化，肛墊學(xué)說[5]進一步認可，PPH手術(shù)的成熟應(yīng)用，其具有術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)快，肛門功能受損輕，至PPH手術(shù)快速廣泛開展于臨床應(yīng)用，但常見多種并發(fā)癥[6]均有出現(xiàn)。如肛門墜脹、便血、疼痛、水腫、復(fù)發(fā)、肛門狹窄。目前各中心醫(yī)院PPH術(shù)后應(yīng)用消腫止痛的藥物各不相同，有的用泰寧栓、九華栓、馬應(yīng)龍栓、其他消炎栓劑、及自制消炎清熱類中藥制劑（木香通理湯、四合一合劑等）[7-10]，有的使用方法復(fù)雜，有的價格較高，效價比不甚理想，高錳酸鉀是最強的氧化劑之一，具有效殺滅各種細菌、抗菌、收斂、止血、除臭等功效。早在1996年程軍等[11]用1%高濃度高錳酸鉀溶液灌腸治療結(jié)直腸出血，經(jīng)過20例的觀察，體會有如下：①止血效果好；②對腸粘膜無損害。2003年李天煜等[12]又進行了濃高錳酸鉀溶液灌腸治療結(jié)直腸粘膜出血（先淡后濃，先用1:500無效果后用1:300）的臨床研究，研究顯示濃高錳酸鉀溶液灌腸止血效果好，他們認為肛腸出血大多是毛細血管出血，高錳酸鉀的收斂作用可引起毛細血管收縮而止血，又因為在黏膜表面形成一保護膜，阻止進一步收縮，不會引起腸壞死或更大出血。而PPH術(shù)后便血最常見原因是吻合口出血，大的血管出血大多數(shù)在術(shù)中已徹底止血，該研究認為PPH術(shù)后便血最常見原因也是毛細血管出血，而毛細血管出血不可用縫合方法止血，高錳酸鉀溶液保留灌腸能起到良好的止血效果。肛門墜脹、疼痛、水腫發(fā)生與術(shù)后切口感染、肛門直腸水腫有密切關(guān)系，而高錳酸鉀是強氧化劑，能殺滅細菌，并起收斂劑的作用，降低切口感染、緩解肛門水腫及減輕疼痛癥狀。

當(dāng)前，高錳酸鉀溶液保留灌腸治療的研究已經(jīng)被多次報道。程軍等人通過對患者進行高濃度高錳酸鉀溶液灌腸治療結(jié)直腸出血觀察后發(fā)現(xiàn)，通過該療法，患者癥狀改善情況是優(yōu)勢明顯的，該療法對于癥狀的治療更為徹底，且效果更佳。該研究顯示兩組術(shù)后5 d后、1個月內(nèi)肛門墜脹、便血、疼痛、水腫的患病率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明1:3000高錳酸鉀溶液保留灌腸有良好的療效，兩組術(shù)后6月后并發(fā)癥（肛門墜脹、便血、疼痛、水腫、復(fù)發(fā)、肛門狹窄）患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與觀察時間較短有一定關(guān)系，兩組住院期間治療費用及住院時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明1:3000高錳酸鉀溶液保留灌腸對PPH術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及治療的一種使用方法簡單，安全，有效，價格低廉的可行方法。

該研究應(yīng)用1:3000高錳酸鉀溶液作為該次研究對象，是考慮到1:3000高錳酸鉀溶液對直腸粘膜是個安全的濃度，但是否濃度越高療效越好同時濃度越高是否會損傷直腸黏膜？如何確定契合點仍需要進一步的研究，觀察時間也需進一步延長。

[1]司徒光偉.痔上粘膜環(huán)切術(shù)1077例回顧分析[J].中國實用外科學(xué)雜志,2010,7（30）：602

[2]吳軍宜，PPH手術(shù)并發(fā)癥的防治研究進展[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013（1）：5-6.

[3]中華中醫(yī)學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會，肛腸分會聯(lián)合制定的【痔臨床治療指南】.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[5]楊新慶，劉學(xué)東.痔的現(xiàn)代概念及論語現(xiàn)代[J].中國實用外科雜志，2001，21（1）：30－32.

[6]馬存林，鮑聚喜.PPH術(shù)后并發(fā)癥的分析與處理 [J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013（12）：111-112.

[7]何萍，凌彩堅.冰凍塞肛法預(yù)防PPH術(shù)后并發(fā)癥的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2012（12）：148-149.

[8]陳誠豪，劉青春.木香通理湯治療PPH術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011（5）：1183-1185.

[9]吳遠，曾松.四合一合劑用于混合痔PPH術(shù)后換藥的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2013（1）：50-52.

[10]潘淑靜，吳家輔.PPH術(shù)后應(yīng)用中藥湯劑治療的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2013（10）：1555-1557.

[11]程軍，呂艷萍，李真.高濃度高錳酸鉀溶液灌腸治療結(jié)直腸出血20例體會[J].中國實用外科雜志，1996（11）：13.

[12]李天煜，程軍李.濃高錳酸鉀溶液灌腸治療結(jié)直腸粘膜出血臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)文選，2003（4）：451-453.