袁永豐 曾 亮

江蘇省中醫(yī)院CT室，江蘇南京 210029

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術已廣泛應用于臨床，成為肺部疑難疾病診斷和鑒別診斷的重要手段[1-4]。在臨床實踐中，如何提高穿刺的成功率、降低術后并發(fā)癥一直是臨床醫(yī)生亟待解決的兩大課題[5]。穿刺的準確率尤其是第一針到位率取決于多個因素，客觀上病灶的大小、深度以及位置會直接影響到穿刺的成功率；主觀上準確的術前病灶評估、患者的配合以及術中穿入路徑的設計、進針角度的準確測量與定位都對于第一針到位率至關重要。而在最佳進針點選擇后，穿刺的準確率是由進針深度與角度兩個因素決定的[6]。該院于2011—2013年在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術中采用自制角度定位器，旨在提高穿刺的第一針到位率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析江蘇省中醫(yī)院2011年5月—2013年4月中，由同一工作組連續(xù)完成的經(jīng)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術病例120例，男性78例，女性42例，年齡最小21歲，年齡最大86歲，平均年齡61.7歲，所有病例中病灶最小直徑為0.7 cm，最大直徑為5 cm。該組病例均為隨機分組，實驗組50例，采用水平尺與醫(yī)用量角尺結(jié)合的角度定位經(jīng)皮肺穿刺活檢術；對照組70例，采用常規(guī)CT定位經(jīng)皮肺穿刺活檢術。

1.2 使用機器及參數(shù)

該組病例均采用荷蘭PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT機進行掃描定位，其具體參數(shù)為 KV：120；MAs/slice：200；層厚：2 mm；層間距：2 mm；螺距：0.938。穿刺器械采用Bard Peripheral Vascular公司18G一次性活檢針及自動切割槍。

1.3 操作原理

如圖1-1所示，當調(diào)整水平尺處于水平時，如A和B兩點處于同一高度，且A，B，C三點在一條直線時，如技師眼睛看到穿刺針的邊緣與醫(yī)用量角尺的邊緣相重合，那么穿刺針與水平線的夾角A的角度必然與量角尺設定的夾角B的角度相等。

圖1-1

1.4 操作步驟

1.4.1穿刺前精確定位 根據(jù)患者前期CT檢查的圖像，先在病人的皮膚上固定不透X線的柵格[4]，兩端用膠帶固定。對病灶所在部位進行薄層掃描，選取合適的穿刺層面并設計理想穿刺路徑。確定好穿刺層面后，選擇機器Graphics（圖形）選項中的Grid（網(wǎng)格）功能。在網(wǎng)格圖基礎上應用角度測量功能測量所設計的穿刺路徑與水平面夾角的角度。測量穿刺點距離病灶近側(cè)邊緣、病灶中心以及遠側(cè)邊緣的距離。準確記錄測量數(shù)據(jù)后將檢查床移到設計穿刺層面所在位置。打開激光指示燈，根據(jù)指示燈光和金屬柵欄定位器確定相應的穿刺點，用油筆做記號。穿刺點常規(guī)消毒，利多卡因進行局麻。

1.4.2 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺 實驗組技師在穿刺過程中，采用水平尺與醫(yī)用量角尺相結(jié)合的角度定位，跟蹤穿刺針進針角度是否準確。具體操作方法是在標注穿刺點后，測量穿刺點距離床面的垂直高度以及距離床沿的垂直距離。將醫(yī)用量角尺設置到穿刺所需角度并將醫(yī)用量角尺平行置于水平尺上方。調(diào)整水平尺的方向，使其長軸與檢查床的長軸相垂直。在檢查床的一側(cè)（通常為患者的足側(cè)）選取以穿刺點為參照，距離檢查床沿相同距離和距離床面相同高度的點,將醫(yī)用量角尺的夾角點置于此位置。輔助技師平視量角尺，使眼睛、穿刺點以及醫(yī)用量角尺的交匯點在一條線上。此時穿刺醫(yī)師手持穿刺針調(diào)整進針角度，當穿刺針走行與量角尺的邊緣相一致時就可以進行穿刺。輔助技師需注意穿刺針在進針過程中角度有無發(fā)生偏差，如有偏差應及時予以糾正。對照組采用常規(guī)CT定位下，穿刺醫(yī)師根據(jù)CT圖像上測量的角度等數(shù)值憑經(jīng)驗進行穿刺。

1.4.3 評價穿刺針到位情況 穿刺醫(yī)師進針結(jié)束后，對穿刺層面進行同層掃描以明確穿刺針是否到達病灶；當確認穿刺針到位后使用活檢針及切割槍獲取病變組織。

1.4.4 評價有無術后并發(fā)癥 穿刺術完成后進行胸部常規(guī)CT掃描，以明確是否有氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理分析，統(tǒng)計結(jié)果計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 第一針到位率兩組比較

在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術中，實驗組第一針到位率為94.0%，對照組第一針到位率為71.4%，統(tǒng)計學分析，P﹤0.01，兩組第一針到位率差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 第一針到位率兩組比較

2.2 病理結(jié)果兩組統(tǒng)計學比較

在所有實驗組病例中，病理學檢查確認腫瘤27例，異型增生2例，炎癥17例，結(jié)核2例，病理學檢查陽性率為96.0%；在所有對照組病例中，病理學檢查確認腫瘤32例，異型增生3例，炎癥29例，結(jié)核2例，病理學檢查陽性率為94.3%。病理學檢查，實驗組與對照組的陽性率接近，統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 病理學檢查兩組比較

2.3 術后并發(fā)癥

實驗組50例，發(fā)生氣胸3例，發(fā)生出血1例；對照組70例，發(fā)生氣胸10例，發(fā)生出血6例。實驗組的氣胸、出血發(fā)生率均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺術后并發(fā)癥（氣胸、出血）兩組比較

3 討論

應用CT導向技術進行穿刺活檢的價值已經(jīng)得到國內(nèi)外學者的一致公認。研究報道[7-8]在CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢中，利用柵欄定位器進行CT掃描，首先考慮的3個問題是：最佳穿刺點的選擇、進針深度及角度的測量，其中穿刺針進針角度的準確性是成敗的關鍵。該次研究實驗組第一針到位率高于對照組，術后并發(fā)癥氣胸、出血低于對照組。分析其原因主要是實驗組在角度定位器的輔助下直達病灶穿刺點，很少出現(xiàn)偏差，改善了最佳穿刺點的選擇，提高定位和穿刺的準確率。而對照組在操作過程中，穿刺醫(yī)師在沒有使用角度定位器的情況之下，進行常規(guī)徒手穿刺，常常會由于無法準確判斷進針角度、用力不平衡，穿刺針容易偏離原先設計的進針方向，導致第一針到位率下降，因此對照組氣胸、出血的并發(fā)癥明顯高于實驗組。

在該次研究中，實驗組有2例、對照組有4例未取得正確的病理結(jié)果，分析其原因主要是有2例腫塊較大且有壞死，4例有炎性浸潤。因此，術前一定要全面了解患者的臨床和影像學資料，確保CT圖像上穿刺針尖位置與預定活檢區(qū)相符，所取組織要有代表性。增強掃描顯示病灶明顯強化處往往是異常組織細胞生長活躍的部位，而低密度區(qū)常為組織細胞液化壞死所致，所以穿刺過程中應把造影劑分布多且相對均勻部位作為穿刺標，使取材點避開壞死區(qū)和周邊炎癥反應區(qū)，往往能夠增加穿刺的成功率和診斷的準確率。

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術雖然是一種較為安全可靠的檢查技術，但其仍然是一種微創(chuàng)性檢查，不可避免的對患者存在一些損傷，產(chǎn)生氣胸、出血、縱隔氣腫、針道感染等并發(fā)癥，其中以氣胸與出血最常見[9-11]。該研究中實驗組病例并發(fā)氣胸、出血的比率明顯低于對照組,這是因為實驗組中使用了我們制作的角度定位器進行穿刺,其最佳穿刺點定位明顯較對照組要準確,越容易準確到達病灶,避免穿刺次數(shù)過多、穿刺不到位而產(chǎn)生的氣胸、出血等并發(fā)癥。

4 結(jié)語

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺采用自制角度定位器具有以下優(yōu)點：①簡便易行：水平尺與醫(yī)用量角尺都是非常簡易的器械，三點一線的簡單原理也使得角度定位操作簡單易學，很好地解決了確認醫(yī)用量角尺與水平面夾角的角度測量問題。②實時跟蹤：技師通過醫(yī)用量角尺的角度跟蹤，當穿刺醫(yī)師在操作穿刺針的進針過程中角度出現(xiàn)偏差時，能夠得到技師的及時糾正，從而減小了穿刺針在進針過程中所出現(xiàn)的偏差。③準確性高，安全可靠，并發(fā)癥少，減少了病人的投照劑量，縮短了操作時間，并且對病人無過分損傷且痛苦小。④避免污染：由于整個角度定位的操作都遠離患者的穿刺消毒區(qū)域，在最大程度上避免了由于測量器械導致的患者穿刺區(qū)域的污染。但是在具體操作過程中還存在一些不足，自制角度定位器的精確度受到技師經(jīng)驗水平的限制，因此技師需多加訓練，不斷提高角度測量的精確性。

通過臨床觀察，采用我們的自制角度定位器應用于CT引導經(jīng)皮肺穿刺術，取得了非常滿意的效果，該技術有助于提高第一針到位率，準確性高，并發(fā)癥少，而且制作簡單、使用方便，值得臨床應用推廣。

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[2]黃勇,許洪鋒,楊云輝,等.CT引導下經(jīng)皮胸肺穿刺活檢安全性和準確性分析[J].實用醫(yī)學影像雜志,2013,14(1):65-67.

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