吳春曉 周曉蕾 李林芳

珠海市人民醫(yī)院·暨南大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科，廣東珠海 519000

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道,肝硬化腹水患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生率高達(dá)30.7%,占住院肝硬化腹水患者的 12%～26%[1-2]。一旦該并發(fā)癥發(fā)生,可使肝硬化患者病情加重、腹水難以消退，肝腎綜合征、感染性休克、內(nèi)毒素血癥、消化道出血、肝性腦病及多器官功能衰竭等的發(fā)生率明顯上升,死亡率增加。為探討肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的病原菌情況及其臨床特點(diǎn)。該研究通過(guò)對(duì)該院2008年10月—2012年10月臨床診斷為肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的134例患者進(jìn)行了回顧性分析,通過(guò)對(duì)該組患者的臨床表現(xiàn)、腹水感染的細(xì)菌分布及其藥敏性情況等臨床資料進(jìn)行分析,提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí),做到早期診斷，及時(shí)治療，合理使用抗菌藥物，改善預(yù)后，為臨床提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在珠海市人民醫(yī)院感染科住院的肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者134例，其中男性96例，女性38例，男女比例2.5:1，年齡28～78歲，平均年齡46.8歲。其中醫(yī)院感染 16例，社區(qū)感染 118例。基礎(chǔ)病因:肝炎后肝硬化乙型肝炎102例,丙型肝炎8例，酒精性肝硬化19例，自身免疫性肝炎后肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例。肝功能按Child-pugh分級(jí),B級(jí)26例(19.4%),C級(jí)108例(80.6%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化病例符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)例，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)[4]：A，不同程度的發(fā)熱腹痛腹脹;B，腹部張力增高，腹部壓痛 反跳痛;C，腹水量迅速增多，利尿劑治療效果差;D，腹水常規(guī)檢查:多形核細(xì)胞（PMN）>0.25×109/L，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞分類增高；E，腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以上2條或以上，腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌者，需排除繼發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎和癌性腹水。

1.3 研究方法

①采用回顧性調(diào)查，填寫(xiě)肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷調(diào)查表，包括發(fā)病過(guò)程、病史、癥狀和體征，輔助檢查結(jié)果，診治經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸；②實(shí)驗(yàn)室檢查：讓患者在檢查前8 h內(nèi)禁食，于第2天清晨抽取空腹靜脈血5 mL于試管中備檢；另收集腹水采用全自動(dòng)血液細(xì)菌培養(yǎng)儀（LABSTAR 50型）進(jìn)行臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作；③在針對(duì)原發(fā)病應(yīng)用相應(yīng)的綜合治療，及積極防治并發(fā)癥外，根據(jù)腹水培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏結(jié)果選擇1～2種抗菌藥物抗菌治療,一般療程為14 d?？咕幬镞x用第三代頭孢類，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類抗菌素。在積極抗感染治療的同時(shí),注意預(yù)防真菌等二重感染的發(fā)生。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者的癥狀完全消失或者大幅度好轉(zhuǎn)；患者腹水癥狀消失，感染情況得到有效控制；有效：患者的癥狀得到好轉(zhuǎn)，腹水癥狀有所消失，腹水多形核細(xì)胞有所降低；無(wú)效：無(wú)任何癥狀改善甚至死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者多數(shù)全身中毒癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)多見(jiàn)腹脹、腹痛、腹部壓痛為主，見(jiàn)表1。

表1 肝硬化并自發(fā)性腹膜炎患者的臨床特點(diǎn)

2.2 易患因素

在該組患者中，有消化道出血史者34例占25.4%，有呼吸道感染史者18例占13.4%和有腸道感染史者24例占18.0%。并發(fā)癥在134例中，67例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中并發(fā)肺部、道及膽道感染26例（38.8%），消化道出血 13例（19.5%），肝腎綜合征 23例（34.3%），肝性腦病 16例（23.9%），電解質(zhì)紊亂 13例（19.5%），肝肺綜合征1例（1.5%）。其中同時(shí)合并2種或以上的并發(fā)癥患者21例（31.3%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者血常規(guī)及腹水實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，見(jiàn)表 2。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4 腹水培養(yǎng)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者中共19例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌學(xué)檢查腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率為14.2%（19/134）其中6例血液中和腹水中培養(yǎng)出相同的菌株藥敏結(jié)果革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦及三代頭孢菌素、左氧氟沙星、阿米卡星有高度敏感 氨芐西林為高度耐藥。革蘭陽(yáng)性菌未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，對(duì)三代頭孢菌素、阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率較低。腹水培養(yǎng)細(xì)菌種類以革蘭陰性菌為主，見(jiàn)表3。

表3 腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.5 結(jié)果

臨床治愈:52例 (38.8%),有效 54例（40.3%），無(wú)效 28例（20.9%）。主要無(wú)效原因?yàn)楦文I綜合征、感染性休克、消化道大出血及肝性腦病等并發(fā)癥，也是最終導(dǎo)致死亡的原因。

3 討論

肝硬化是慢性肝病發(fā)展的晚期階段，以肝臟彌漫性纖維化及再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。肝硬化的晚期以肝功能減退和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常常出現(xiàn)多種并發(fā)癥其中自發(fā)性腹膜炎是肝硬化的嚴(yán)重的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。肝硬化發(fā)生自發(fā)性腹膜炎的可能機(jī)制是：患者的機(jī)體免疫功能低下，腸道功能紊亂以及菌群失調(diào)，腸粘膜屏障受損后腸道細(xì)菌移位、繁殖并引起腹膜的感染[5-7]，另外肝臟合成的各種補(bǔ)體減少、門(mén)腔分流使得經(jīng)胃腸道進(jìn)入血循環(huán)的細(xì)菌繞過(guò)肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)以及晚期肝硬化患者的感染機(jī)會(huì)增多，特別是合并呼吸道 腸道 泌尿道等感染增加了細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)。

該組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者血常規(guī)檢查無(wú)明顯特異性，考慮與患者脾功能亢進(jìn)影響有關(guān)；腹水常規(guī)：腹水 WBC>500×106/L（110例）82.1% ；PMN>250×106/L（113例）84.3%,腹水蛋白定性陽(yáng)性者（90例）67.2%顯示腹水中WBC、PMN以及腹水蛋白定性陽(yáng)對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷有指導(dǎo)意義。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎感染的主要病原菌以革蘭陰性桿菌為主占68.4%，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見(jiàn)（47.4%）。但該組病例腹水的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率只有14.2%，考慮與大量腹水稀釋細(xì)菌以及廣譜抗生素的大量使用有關(guān)，其中有6例患者腹水中和血液中培養(yǎng)出相同的細(xì)菌菌株,提示菌血癥與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎關(guān)系密切。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者的致病菌大多為需氧菌，本研究中共19例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌學(xué)檢查腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率為14.2%（19/134），其中革蘭氏陰性桿菌占68%，以大腸埃希菌為最，占31.6%，其次為肺炎克雷白桿菌（15.8%）；革蘭氏陽(yáng)性球菌，占26.3%；以糞腸球菌為最（10.5%）、少見(jiàn)產(chǎn)堿桿菌、流感嗜血桿菌、豬霍亂沙門(mén)氏菌等；由于腹水中氧的濃度很高，故厭氧菌和非需氧菌感染少見(jiàn)[8-9]。

可見(jiàn)腹水的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，故不能把腹水的病原學(xué)檢查作為肝硬化并發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的主要診斷依據(jù)，亦不能等待腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇藥物，臨床上根據(jù)患者的臨床特征及腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查及早做出診斷。對(duì)于確診或疑診的患者,應(yīng)立即憑經(jīng)驗(yàn)選用兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物,可選擇三代、四代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物等治療[10-11]。以后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和病情變化及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，要做到正確合理使用抗菌藥物,減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。據(jù)西方國(guó)家資料顯示，肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病原菌70%為革蘭陰性桿菌，選擇三代、四代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物等治療有效率為40%～50%和治愈率為35%～50%[12]，這與該組病例的有效率（40.3%）和治愈率（38.8%）的趨勢(shì)相一致；也有文獻(xiàn)報(bào)道目前隨著醫(yī)療水平的提高病死率也有所下降，但仍在20%～40%[13]，這與該病例無(wú)效率（病死率）20.9%還是相一致的。

肝硬化病程長(zhǎng)，治療周期也較長(zhǎng)，目前治療主要包括有效控制感染，防治肝腎綜合征，肝性腦病及休克等并發(fā)癥，積極保護(hù)肝腎功能及心肺等臟器功能，糾正水/電解質(zhì)紊亂等。肝硬化患者一旦合并自發(fā)性腹膜炎后，患者的病情會(huì)進(jìn)一步的惡化，各種其他的并發(fā)癥也隨之而來(lái)，死亡率也進(jìn)一步增加。故肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的早期診斷、早期足量地應(yīng)用有效抗生素治療，是提高患者生存率、改善患者預(yù)后、減少死亡率的關(guān)鍵。

[1]劉錚.肝病并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎臨床診斷及治療探析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012,7（21）:50-51.

[2]鄭林，陳亮，詹志剛.肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013,41（8）：857-859.

[3]張莉.病毒性肝炎的防治研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（32）：161-162

[4]趙艷，張伯鵬，張國(guó)順.肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎臨床特征觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23（9）：949.

[5]Crruntu FA， Beaea L.Spontaneous bacterial peritonitis:Pathogenesis，diagnosis，treatment[J].J Gastrointest Liver Dis，2006，15（1） :51-56.

[6]董峰，陳國(guó)學(xué).膽石癥合并肝硬化48例手術(shù)治療分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11(1):105-106.

[7]Guarner C，Soriano G.Bacterial translocation and its consequences in patients with cirrhosis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）:27-31.

[8]馮青青，樊拖迎，李春安，等.乙型肝炎后肝硬化患者膽結(jié)石形成的機(jī)制探討[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011,13(3):217-218.

[9]百度詞條 http://baike.baidu.com/view/2245577.htm（2014-03-13）.

[10]朱日龍，胡向東，吳國(guó)榮.晚期肝病并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011,32（3）：544.

[11]鐘棟輝.肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎63例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9（3）：98-99.

[12]European Association for the Study of the Liver.EASL clinicalpractice guidelines on the management of ascites,spontaneousbacterial peritonitis,and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J].J Hepatol,2010,53(3):397-417.

[13]章文華，陳鑒，程海燕，等.肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者腹水感染的細(xì)菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23（24）：6144-6146.