庾江東 蔣 濤 李健芝

1.衡陽市中心醫(yī)院耳鼻喉科，湖南衡陽 421001；2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽 421001

耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染是外科最常見的醫(yī)院內(nèi)感染之一，也是衡量耳鼻喉科住院患者治療質(zhì)量的重要指標(biāo)。術(shù)后感染不僅增加治療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還能導(dǎo)致膿毒血癥[1]。該研究旨在回顧性分析該院2012年8月—2013年7月間耳鼻喉科住院患者的臨床資料，篩選出術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，以期降低術(shù)后感染的發(fā)生率。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該科住院并手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。參照衛(wèi)生部2001年1月頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2],排除術(shù)前已發(fā)生感染的患者，如耳前瘺管感染、霉菌性上頜竇炎等。最終納入患者939例，男 550例，女389例。 年齡5～86歲，平均(41.24±17.82)歲。手術(shù)類型:功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)486例，聲帶息肉切除術(shù)183例，會(huì)厭囊腫切除術(shù)82例，扁桃體切除術(shù)63例，耳廓、鼻部及頭面部清創(chuàng)縫合術(shù)24例，乳突根治術(shù)20例，喉部分切除術(shù)20例，喉全切除術(shù)8例，鼻前庭囊腫切除術(shù)14例，耳廓囊腫切除術(shù)12例，甲狀舌骨囊腫切除術(shù)7例，其他手術(shù)20例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

首先去院內(nèi)感染管理科查閱我科院內(nèi)感染報(bào)表,然后去醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心調(diào)取病人出院病歷首頁上的相關(guān)資料,再去病案室查閱病歷,最后對(duì)資料整理分析。調(diào)查內(nèi)容包括：①患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱；②術(shù)后感染相關(guān)因素，包括易感因素、感染部位、麻醉方式、切口類型、入院時(shí)間、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及出院時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染情況

共納入939例耳鼻喉科手術(shù)治療的患者，其中發(fā)生術(shù)后感染共68例，感染率為7.24%。感染部位分布：呼吸系統(tǒng)感染28例，占41.18%；皮膚軟組織感染21例，占30.88%；手術(shù)部位感染15例，占22.06%；泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)各2例，分別占2.94%。故術(shù)后感染以呼吸系統(tǒng)感染為主，其次為皮膚軟組織感染、手術(shù)部位感染。

2.2 耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染的單因素分析

耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染與患者年齡、性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、易感因素、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及切口類型顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與麻醉方式無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染的單因素分析（n=939）

表2 耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染可能的危險(xiǎn)因素與賦值

2.3 耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染的多因素分析

以耳鼻喉科住院患者術(shù)后"有無感染"為因變量（Y），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,如年齡、性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、易感因素、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及切口類型，利用Logistic回歸分析法進(jìn)行多元逐步回歸分析，多因素分析賦值見表2。進(jìn)入回歸方程的自變量包括易感因素、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間，經(jīng) Chi-Square檢驗(yàn)，χ2=403.73，P=0.000，故Logistic回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要危險(xiǎn)因素由大到小依次為易感因素、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間，結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染特點(diǎn)

該研究結(jié)果顯示，耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染率為7.24%，以呼吸系統(tǒng)感染為主，其次為皮膚軟組織感染、手術(shù)部位感染。高于瞿存華[3]的報(bào)道（4.18%）及侯麗達(dá)[4]的報(bào)道（4.27%）。這可能為我院外傷后頭面部清創(chuàng)縫合術(shù)也收住我科，清創(chuàng)縫合術(shù)后患者多數(shù)為污染傷口，皮膚軟組織感染率增加。

鼻喉患者手術(shù)在呼吸道進(jìn)行，當(dāng)患者機(jī)體抵抗力低下時(shí)，通過口腔或鼻腔進(jìn)入的各種病菌，容易引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。其原因主要與以下因素有關(guān)：①與患者自身的生理、心理狀況以及周圍環(huán)境有關(guān)[5]；②耳鼻喉科手術(shù)大多數(shù)為功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（占51.76%，486/939），手術(shù)部位在呼吸道，而且又基本上在全麻下進(jìn)行；③手術(shù)切口多為Ⅱ類、Ⅲ類切口（占94.04%，883/939），術(shù)中有呼吸道分泌物造成污染的風(fēng)險(xiǎn)較大。Ⅱ類、Ⅲ類切口為污染切口，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。

表3 耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3.2 耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素

該研究顯示，年齡、性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、易感因素、術(shù)前住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)切口分類與耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染有關(guān)。主要危險(xiǎn)因素由大到小依次為易感因素、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間。與國內(nèi)的研究基本一致[3-4，7]。

易感因素包括：糖尿病、肝硬化、藥癮者、放療、化療、免疫抑制劑、腫瘤、營養(yǎng)不良、WBC 計(jì)數(shù)<1.5×109/L、ICU、激素、血液病及其它。易感因素是被大家公認(rèn)的術(shù)后感染高危因素，該研究顯示，有易感因素的患者術(shù)后感染率為67.35%，無易感因素的患者術(shù)后感染率為0.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有易感因素的存在,患者機(jī)體抵抗力差，術(shù)中易受病原微生物的污染而發(fā)生手術(shù)部位感染。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，手術(shù)部位感染與年齡、糖尿病、腫瘤、使用免疫抑制劑及手術(shù)患者鼻孔內(nèi)金黃色葡萄球菌的定植有關(guān)。所以，為預(yù)防術(shù)后感染，應(yīng)控制好易感因素。

該研究顯示，術(shù)前住院時(shí)間>3 d,術(shù)后感染率為34.15%，術(shù)前住院時(shí)間≤3 d,術(shù)后感染率為4.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后住院時(shí)間>7 d,術(shù)后感染率為29.74%，術(shù)后住院時(shí)間≤7 d,術(shù)后感染率為1.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前術(shù)后住院天數(shù)過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致攜帶的病原菌增多，再加上患者營養(yǎng)補(bǔ)充不足，抵抗力下降，抗生素濫用，都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染。術(shù)前住院天數(shù)多也可能提示術(shù)前需要完善更多的相關(guān)檢查和治療處理基礎(chǔ)疾病[9]。所以，縮短術(shù)前術(shù)后住院天數(shù)是降低耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染的重要措施之一。

該研究顯示，手術(shù)時(shí)間>2 h，術(shù)后感染率為88.89%；手術(shù)時(shí)間1～2h，術(shù)后感染率為6.63%；手術(shù)時(shí)間?1h，術(shù)后感染率為4.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)切口暴露時(shí)間越長(zhǎng)，感染的機(jī)率也就越大。原因可能為：①在手術(shù)切口充分暴露的情況下，手術(shù)操作時(shí)間越長(zhǎng)，出血量越多；②醫(yī)療器械暴露在空氣中被細(xì)菌污染的機(jī)率增加；③隨著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力大幅下降，引發(fā)感染的概率也就越大。

耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染與抗生素的使用時(shí)間及種類有一定關(guān)系。張群[10]對(duì)普外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的研究結(jié)果顯示，采用術(shù)前30 min預(yù)防用藥，術(shù)后手術(shù)部位感染率和平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但能有效降低醫(yī)療費(fèi)用。自2012年下半年以來，醫(yī)院嚴(yán)格控制抗生素的使用,我科功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人術(shù)前未使用抗生素,術(shù)前30 min用頭孢呋辛鈉靜脈滴注預(yù)防性抗菌,術(shù)后未使用抗生素。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，未使用抗生素，術(shù)后感染率并未增加，因此醫(yī)院控制抗生素使用的政策是行之有效的，避免了抗生素濫用，導(dǎo)致耐藥菌株的增加。

綜上所述，易感因素、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間是耳鼻喉科住院患者術(shù)后感染的主要危險(xiǎn)因素。耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)控制好易感因素，縮短住院時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間，以預(yù)防術(shù)后感染。

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[3]瞿存華.耳鼻喉外科手術(shù)感染影響因素分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7（2）:74-76.

[4]侯麗達(dá).819例耳鼻喉外科手術(shù)患者術(shù)后感染影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23（9）:2112-2114.

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