李牧++++++陳香玉++++++溫小連

[摘要] 目的 探討每日喚醒在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜過程中的臨床作用效果。方法 將2012年1月—2013年12月入住該院ICU行機(jī)械通氣需要鎮(zhèn)靜治療的50例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組（n=25），實(shí)驗(yàn)組實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，對照組不實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。對比分析兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，以及鎮(zhèn)靜時間情況。結(jié)果 與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，以及鎮(zhèn)靜時間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 每日喚醒可減少患者機(jī)械通氣時間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時間。

[關(guān)鍵詞] 每日喚醒；機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜

[中圖分類號] R473.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（b）-0057-02

機(jī)械通氣在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）一直作為搶救重癥患者的重要措施，如車禍傷、鈍銳器傷等造成的心跳呼吸停止及各種呼吸衰竭等疾病。但是，通常在診療過程中，患者由于ICU的特殊環(huán)境，以及各種有創(chuàng)手術(shù)、疾病本身、人工氣道建立等多方面因素影響，患者會產(chǎn)生疼痛、焦慮、恐懼、譫妄、認(rèn)知功能障礙等[1]，并且多數(shù)患者不能耐受氣管插管和吸痰刺激等影響治療的順利進(jìn)行，甚至加重病情，嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后情況。鎮(zhèn)靜治療又是ICU的基本治療，然而使用鎮(zhèn)靜劑是導(dǎo)致患者精神創(chuàng)傷的危險因素之一[2-3]，但是如何獲得適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時有能避免過度鎮(zhèn)靜帶來的危害是我們醫(yī)護(hù)工作者所十分關(guān)心的。因此，為避免藥物蓄積和藥效延長，該研究對入住ICU需要機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，該研究對該院2012年1月—2013年12月間入住ICU行機(jī)械通氣的患者50例在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施的每日喚醒的作用進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院ICU行機(jī)械通氣的50例患者作為研究對象，研究組和對照組分別25例，男女性別比例1.2：1，年齡18～76歲，兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、民族、信仰等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

患者需符合機(jī)械通氣指征[4]，年齡≥18歲，機(jī)械通氣時間≥24 h，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)評分（APACHEⅡ評分）<20分，成功脫離呼吸機(jī)并轉(zhuǎn)出。符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)入ICU以后，所有患者隨機(jī)使用丙泊酚或者咪唑安定鎮(zhèn)靜，合用芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物。研究組在使用鎮(zhèn)靜藥物第2天后開始實(shí)施每日喚醒計(jì)劃：每天早晨6時對患者停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，待患者完全清醒后，患者需回答指令性問題（眨眼睛、抿嘴唇、伸手指、吞咽等簡單行為）。對病情反復(fù)且未完全清醒的患者，我們主要觀察心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的血壓值、心率值等變化程度來衡量患者是否已經(jīng)被喚醒[5-6]。如果患者在此期間出現(xiàn)躁動不安等不適，按原先劑量50.0%的量重新輸注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，并且逐漸調(diào)整至預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)。整個過程需觀察患者的神志、基本的生理防御反射等，最后詳細(xì)記錄兩組患者的機(jī)械通氣時間、鎮(zhèn)靜時間、總住院時間和ICU住院時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

如表1所示，與對照組比較，研究組（每日喚醒）的患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，以及鎮(zhèn)靜時間均縮短，比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，以及鎮(zhèn)靜時間比較（d，x±s）

3 討論

在ICU治療時，為讓患者保持安靜狀態(tài)且容易被喚醒[7]，通常采取相應(yīng)的鎮(zhèn)靜治療，然而在實(shí)際臨床工作中，有研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的ICU患者存在鎮(zhèn)過度的問題，如Ethier C等[8]的鎮(zhèn)靜評估隊(duì)列研究顯示有34.0%的患者經(jīng)過鎮(zhèn)靜治療后很難被喚醒，并保持完全清醒狀態(tài)。但是2000年Kress等人[9]的研究表明實(shí)施每日喚醒明顯改善了患者預(yù)后，為ICU患者的鎮(zhèn)靜治療提供了新的方向，此外Bryan等人也發(fā)現(xiàn)實(shí)行每日喚醒鎮(zhèn)靜策略（daily interruption of sedation）可預(yù)防鎮(zhèn)靜藥物帶來的過度鎮(zhèn)靜，縮短患者的治療時間[7-10]。

此次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施每日喚醒可以縮短患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，以及鎮(zhèn)靜時間，這一點(diǎn)與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[11]，并且美國芝加哥大學(xué)Schweiekert WD等[12]人研究發(fā)現(xiàn)每日喚醒還可以減少機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥，如菌血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，ICU住院的時間越長。我們知道住院時間越短，能減輕患者的治療費(fèi)用。另有研究者發(fā)現(xiàn)實(shí)施每日喚醒計(jì)劃還可減少患者服用鎮(zhèn)靜藥物的次數(shù)和劑量，從而避免了藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[13]。

在實(shí)施每日喚醒計(jì)劃過程中，該研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)長期處于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜方案中并未納入，且每日喚醒絕大多數(shù)醫(yī)院都是由護(hù)理人員具體執(zhí)行，臨床住院醫(yī)生參與度少，其知曉率和實(shí)施率分別為76.0%和44.0%[14]，因此該研究對科內(nèi)住院醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)指導(dǎo)，讓每位住院醫(yī)生（尤其是ICU醫(yī)生）都能對每日喚醒的治療策略有充分認(rèn)識，然后評估每位患者的病情和身體狀況，進(jìn)一步做出詳細(xì)治療方案來提高患者的存活率，縮短其機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。每日喚醒鎮(zhèn)靜策略是否能在臨床中充分開展有待醫(yī)務(wù)人員的共同努力[7]，因此為了讓患者早日出院，臨床醫(yī)師必須參與其中[15]。

綜上所述，每日喚醒在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜過程中的能起到顯著的臨床效果，但是如何在治療中最優(yōu)化患者舒適度的同時避免過度鎮(zhèn)靜還有待進(jìn)一步研究，該研究不足之處在于未對鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行探討，接下來我們將繼續(xù)對此深入研究，有望為制定一套適用機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療指南提供理論依據(jù)。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王宇，馬朋林，劉京濤，等.疾病嚴(yán)重程度與ICU 清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（21）：1.

[2] Jackson JC，Mitchell N，Hop kins RO.Cognitive functioning mental health and quality of life in ICU survivors：an overview[J].Crit Care Clin，2009，25（3）：615-628.

[3] Kress JP， Pohlman AS，O'Connor MF，et al. Daily interruption of sedative infusions in critically Ⅲ patients undergoing mechanical ventilation.N Engl JMed， 2000，342（20）：1471-1477.

[4] Weinert CR Sprenkle M.post-ICU consequences of Patient wakefulness and sedative exposure during mechanical ventilation[J].Intensive Care Med，2008，34（1）：82-90.

[5] Wittbrodt ET.Daily interruption of continuous sedation，2005（5）：3-7.

[6] 李梅，侯宜靜，李靜，等.每日喚醒在ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（19）：38-39.

[7] 曹莉，鈕晉紅，韋妍飛.機(jī)械通氣每日喚醒鎮(zhèn)靜策略研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（19）：3159-3160.

[8] Ethier C，Burry L.Martinez-Motta C Recall of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocolor a sedation protocol with daily sedative interruption：a pilot study [J].J Crit Care，2011（2）：127-132.

[9] Kress JP，Gehlbach BK，Lacy M，et al.The long-term psychological effect of daily sedativein termption on critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，168（12）：1457-1461.

[10] Bryan D.Daily interruption of sedation in patients treated with mechanical ventilation[J].Am J Health-syst Pharm，2010，67（3）：1002-1006.

[11] 李勇，金兆辰，蔡燕，等.每日喚醒在多發(fā)傷患者中的臨床治療價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：578-580.

[12] Schweiekert WD.Gehlbach BK.Pohlman AS Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients [J]. Crit Care Med，2004，32（6）：1272

[13] Girard T D，Kress J P.Fuchs B D Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care（Awakening and Breathing Controlled trial）：a randomized controlled trial[J].Lancet，2008，371（9）：126-134.

[14] Patel R P，Gambrell M.Speroff T Delirium and sedation in the intensive care unit：survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals [J].Crit Care Med，2009，37（3）：825-832.

[15] 陳竺，鐘南山，吳明江，等.臨床診療指南重癥醫(yī)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：54-82.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王宇，馬朋林，劉京濤，等.疾病嚴(yán)重程度與ICU 清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（21）：1.

[2] Jackson JC，Mitchell N，Hop kins RO.Cognitive functioning mental health and quality of life in ICU survivors：an overview[J].Crit Care Clin，2009，25（3）：615-628.

[3] Kress JP， Pohlman AS，O'Connor MF，et al. Daily interruption of sedative infusions in critically Ⅲ patients undergoing mechanical ventilation.N Engl JMed， 2000，342（20）：1471-1477.

[4] Weinert CR Sprenkle M.post-ICU consequences of Patient wakefulness and sedative exposure during mechanical ventilation[J].Intensive Care Med，2008，34（1）：82-90.

[5] Wittbrodt ET.Daily interruption of continuous sedation，2005（5）：3-7.

[6] 李梅，侯宜靜，李靜，等.每日喚醒在ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（19）：38-39.

[7] 曹莉，鈕晉紅，韋妍飛.機(jī)械通氣每日喚醒鎮(zhèn)靜策略研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（19）：3159-3160.

[8] Ethier C，Burry L.Martinez-Motta C Recall of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocolor a sedation protocol with daily sedative interruption：a pilot study [J].J Crit Care，2011（2）：127-132.

[9] Kress JP，Gehlbach BK，Lacy M，et al.The long-term psychological effect of daily sedativein termption on critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，168（12）：1457-1461.

[10] Bryan D.Daily interruption of sedation in patients treated with mechanical ventilation[J].Am J Health-syst Pharm，2010，67（3）：1002-1006.

[11] 李勇，金兆辰，蔡燕，等.每日喚醒在多發(fā)傷患者中的臨床治療價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：578-580.

[12] Schweiekert WD.Gehlbach BK.Pohlman AS Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients [J]. Crit Care Med，2004，32（6）：1272

[13] Girard T D，Kress J P.Fuchs B D Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care（Awakening and Breathing Controlled trial）：a randomized controlled trial[J].Lancet，2008，371（9）：126-134.

[14] Patel R P，Gambrell M.Speroff T Delirium and sedation in the intensive care unit：survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals [J].Crit Care Med，2009，37（3）：825-832.

[15] 陳竺，鐘南山，吳明江，等.臨床診療指南重癥醫(yī)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：54-82.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王宇，馬朋林，劉京濤，等.疾病嚴(yán)重程度與ICU 清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（21）：1.

[2] Jackson JC，Mitchell N，Hop kins RO.Cognitive functioning mental health and quality of life in ICU survivors：an overview[J].Crit Care Clin，2009，25（3）：615-628.

[3] Kress JP， Pohlman AS，O'Connor MF，et al. Daily interruption of sedative infusions in critically Ⅲ patients undergoing mechanical ventilation.N Engl JMed， 2000，342（20）：1471-1477.

[4] Weinert CR Sprenkle M.post-ICU consequences of Patient wakefulness and sedative exposure during mechanical ventilation[J].Intensive Care Med，2008，34（1）：82-90.

[5] Wittbrodt ET.Daily interruption of continuous sedation，2005（5）：3-7.

[6] 李梅，侯宜靜，李靜，等.每日喚醒在ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（19）：38-39.

[7] 曹莉，鈕晉紅，韋妍飛.機(jī)械通氣每日喚醒鎮(zhèn)靜策略研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（19）：3159-3160.

[8] Ethier C，Burry L.Martinez-Motta C Recall of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocolor a sedation protocol with daily sedative interruption：a pilot study [J].J Crit Care，2011（2）：127-132.

[9] Kress JP，Gehlbach BK，Lacy M，et al.The long-term psychological effect of daily sedativein termption on critically ill patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2003，168（12）：1457-1461.

[10] Bryan D.Daily interruption of sedation in patients treated with mechanical ventilation[J].Am J Health-syst Pharm，2010，67（3）：1002-1006.

[11] 李勇，金兆辰，蔡燕，等.每日喚醒在多發(fā)傷患者中的臨床治療價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：578-580.

[12] Schweiekert WD.Gehlbach BK.Pohlman AS Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients [J]. Crit Care Med，2004，32（6）：1272

[13] Girard T D，Kress J P.Fuchs B D Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care（Awakening and Breathing Controlled trial）：a randomized controlled trial[J].Lancet，2008，371（9）：126-134.

[14] Patel R P，Gambrell M.Speroff T Delirium and sedation in the intensive care unit：survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals [J].Crit Care Med，2009，37（3）：825-832.

[15] 陳竺，鐘南山，吳明江，等.臨床診療指南重癥醫(yī)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：54-82.

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