陳卓毅+吳揚+林創(chuàng)興+陳潔玲

【摘要】 目的 觀察水合氯醛聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜方法在兒童經(jīng)皮腎活檢中的鎮(zhèn)靜效果。方法 應(yīng)用水合氯醛聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜， 在超聲引導(dǎo)下對 30例腎臟疾病患兒行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)， 觀察患兒術(shù)中血氧飽和度、肢體運動、蘇醒后患兒的遺忘程度、取材成功率和術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 本組均成功獲取腎組織， 取材成功率 100.0% ， 未見嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥， 術(shù)中血氧飽和度均>95%。肢體輕微運動25例， 無肢體運動5例；23例術(shù)后完全遺忘， 7例術(shù)后部分遺忘。結(jié)論 水合氯醛聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜能在兒童腎活檢中能起到良好的鎮(zhèn)靜效果。

【關(guān)鍵詞】 鎮(zhèn)靜；兒童；腎穿刺活檢；咪達(dá)唑侖；水合氯醛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.017

【Abstract】 Objective To observe sedative effect by chloral hydrate combined with midazolam in children percutaneous renal biopsy. Methods Chloral hydrate combined with midazolam was applied in sedation for ultrasound-guided percutaneous renal biopsy in 30 children with kidney disease. Observation was made on intraoperative oxyhemoglobin saturation， body movement， amnesia degree after recovery， sampling success rate and postoperative complications. Results Kidney tissue samples were successfully taken from all patients， with sampling success rate as 100.0%. There was no case with severe postoperative complications. Intraoperative oxyhemoglobin saturation remained > 95%. There were 25 cases with slight body movement， 5 cases without body movement， 23 cases with total postoperative amnesia， and 7 cases with partial postoperative amnesia. Conclusion Combination of chloral hydrate and midazolam shows good sedative effect in children percutaneous renal biopsy.

【Key words】 Sedation； Children； Percutaneous renal biopsy； Midazolam； Chloral hydrate

腎穿刺活檢（percutaneous renal biopsy， PRB）全稱為腎穿刺活體組織檢查法， 是腎臟病病理診斷的唯一方法。臨床上主要有開放穿刺腎活組織檢查法及經(jīng)皮膚穿刺腎活檢法。目前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢術(shù)在國內(nèi)外已廣泛開展， 對兒童腎小球疾病的準(zhǔn)確診斷、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有極其重要的意義[1-3]。由于部分兒童無法配合， 從而導(dǎo)致腎穿刺無法順利進(jìn)行的情況時有發(fā)生， 故對接受腎穿刺活檢的患兒采用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜， 能夠使手術(shù)順利進(jìn)行且減少并發(fā)癥的發(fā)生；受到兒童纖維支氣管鏡鎮(zhèn)靜+局部麻醉（局麻）方法的啟示， 本院自2010年1月開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢術(shù)以來， 不配合患兒均在水合氯醛聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜下進(jìn)行， 所有患兒均能順利完成手術(shù)， 且大部分完全遺忘手術(shù)過程， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2014年12月收住院行腎穿刺活檢術(shù)且無法配合的患兒30例， 其中， 男19例， 女11例。年齡2～12歲， 中位年齡5歲；體重13～30 kg， 中位體重16 kg。活檢術(shù)前體檢、實驗室和超聲檢查， 無禁忌證。本組難治性腎病綜合征15例， 血尿查因8例， 繼發(fā)性疾病7例（過敏紫癜性腎炎 5 例， 狼瘡性腎炎 2 例）。

1. 2 方法 術(shù)前6 h禁食、水， 腎穿刺活檢中及術(shù)后2 h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征， 鼻導(dǎo)管吸氧。檢查前30 min給予10%水合氯醛0.5 ml/kg口服；術(shù)前2 min靜脈推注咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg。腎穿刺活檢：①患兒取俯臥位并在腹部墊一枕頭以固定腎臟。超聲定位直視下經(jīng)皮腎活檢穿刺術(shù)。選擇右腎下極為穿刺點， 2%利多卡因逐層局麻。②以實時超聲定位調(diào)整體表穿刺點， 將一次性巴德穿刺針固定于全自動穿刺槍后經(jīng)超聲探頭的穿刺夾刺入， 在超聲引導(dǎo)下當(dāng)針尖達(dá)腎下極最佳穿刺點， 在患兒吸氣末迅速發(fā)槍并退針取出腎組織， 用消毒紗布按壓穿刺點。③取出組織分切后送光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。④術(shù)畢， 穿刺點壓迫止血 5 min 左右， 1%碘伏消毒并用無菌紗布覆蓋， 腹帶加壓包扎后平臥送回病房。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)后臥床24 h， 觀察生命體征及排尿情況， 連續(xù)留尿 3 次并常規(guī)送檢， 觀察尿液改變。術(shù)后3 d 雙腎彩超復(fù)查了解術(shù)腎情況。記錄檢查過程中血氧飽和度、肢體運動情況、呼吸抑制和蘇醒后遺忘情況及取材成功率、并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

30例患兒均能順利完成腎活檢術(shù)， 所有患兒均成功獲取腎組織， 取材成功率 100.0%， 28例穿刺2針， 2例穿刺3針。30例患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后， 在術(shù)中及術(shù)后血氧飽和度均>95%， 未觀察到呼吸抑制的情況。30例患兒在腎活檢過程中均無明顯的肢體活動， 其中有5例無肢體活動， 有25例為輕微肢體活動， 在適當(dāng)限制身體活動情況下均能完成手術(shù)。30例患兒中23例完全沒有手術(shù)過程的記憶， 7例能回憶打針體驗， 但無法回憶具體操作過程。30例患兒中， 有3例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿（均在3 d內(nèi)消失）， 鏡下血尿或原有血尿加重 7 例， 腰疼5例， 未見嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

由于腎組織病理改變對疾病的診斷和治療具有無可替代的意義， 國內(nèi)關(guān)于兒童腎臟常見病的診療指南中對治療方案的選擇均以腎組織病理改變作為重要參考[4-7]， 隨著實時超聲引導(dǎo)和活檢裝置的改進(jìn)腎活檢術(shù)不斷規(guī)范化和嫻熟， 威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低[1， 2]。但腎活檢仍具有一定風(fēng)險， 尤其是兒童， 大部分患兒因恐懼等不配合手術(shù)， 進(jìn)一步增加手術(shù)的風(fēng)險， 影響腎穿刺活檢術(shù)效果， 甚至使手術(shù)無法順利完成。在國內(nèi)對無法配合的患兒常常采用靜脈麻醉的方式進(jìn)行手術(shù)[8]， 但靜脈麻醉同樣存在麻醉相關(guān)的風(fēng)險性且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

水合氯醛鎮(zhèn)靜效果良好， 可以口服和直腸給藥， 且安全性好在兒科已廣泛使用， 咪達(dá)唑侖其半衰期短， 常規(guī)使用蓄積少， 對呼吸循環(huán)抑制小， 而藥效比地西泮強(qiáng)4倍， 也已廣泛應(yīng)用于兒科的鎮(zhèn)靜。本研究患兒接受水合氯醛聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜進(jìn)行腎臟活檢， 均能安靜入睡， 手術(shù)過程中5例無肢體運動， 25例有輕微肢體運動， 在適當(dāng)?shù)闹w制動下均能順利完成手術(shù)， 由于鎮(zhèn)靜效果好， 穿刺成功率得到提高， 大部分（28例）患兒只需穿刺2針， 取材成功率達(dá)到100.0%；穿刺次數(shù)的減少同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生， 本組30例患兒中， 只有部分患兒出現(xiàn)血尿和腰疼， 未見嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。所有患兒手術(shù)至完全清醒， 血氧飽和度均>95%以上， 說明兩者在合適劑量情況下聯(lián)合使用并不增加呼吸抑制的幾率。

咪達(dá)唑侖具有鎮(zhèn)靜并產(chǎn)生短暫的順行性記憶缺失和麻醉作用的安全范圍較寬等優(yōu)點， 已成為內(nèi)鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。本觀察組中， 30例患兒有23例達(dá)到完全遺忘的效果， 其余7例達(dá)到部分遺忘的效果， 說明在腎組織活檢術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖同樣能起到順行性記憶缺失的作用， 故在兒童腎組織活檢術(shù)中應(yīng)用咪達(dá)唑侖， 除了能夠起到鎮(zhèn)靜效果外還可以減少患兒檢查后心理恐懼的發(fā)生率。

綜上所述， 水合氯醛、咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜在兒童腎組織活檢術(shù)中是安全可行的。

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[收稿日期：2016-07-20]