王振英++++++蔡邦++++++陳國(guó)鋒

[摘要] 目的 探索減少腺樣體切除術(shù)出血的方法。方法 對(duì)206例行腺樣體切除術(shù)的患者術(shù)中出血情況進(jìn)行分析，使用3%過(guò)氧化氫棉球壓迫止血者為觀察組，使用生理鹽水棉球壓迫止血者為對(duì)照組。評(píng)價(jià)兩組術(shù)中、術(shù)后出血情況。結(jié)果 觀察組止血有效率91.67%，對(duì)照組止血有效率81.40%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.79，P<0.05）；觀察組術(shù)中出血量（35.76±8.70）mL，對(duì)照組術(shù)中出血量（43.35±12.86）mL，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后出血率0.83%，對(duì)照組術(shù)后出血率1.16%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腺樣體切除術(shù)中使用3%過(guò)氧化氫棉球壓迫止血，可以明顯減少腺樣體手術(shù)中出血。

[關(guān)鍵詞] 過(guò)氧化氫；腺樣體切除術(shù)；止血

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（b）-0028-03

腺樣體切除術(shù)是最常見(jiàn)的兒科手術(shù)之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡及腺樣體電動(dòng)吸割器在腺樣體切除術(shù)中越來(lái)越廣泛地使用。腺樣體手術(shù)能夠在直視下進(jìn)行手術(shù)。但腺樣體的解剖位置特殊，位于鼻咽頂后壁，一般的止血器械不易達(dá)到。而且患者多為兒童，不容易配合，一旦出現(xiàn)術(shù)后出血，止血非常困難，大多數(shù)需要再次插管全麻下止血。而腺樣體切除術(shù)后出血，往往也與腺樣體切除術(shù)中能否徹底止血密切相關(guān)。所以，如何在腺樣體手術(shù)過(guò)程中徹底、可靠底止血是預(yù)防手術(shù)后出血的關(guān)鍵。為了進(jìn)一步研究簡(jiǎn)便、快捷、損傷小的腺樣體切除術(shù)止血方式，該院自2012年1月—2013年12月使用3%過(guò)氧化氫棉球壓迫作為腺樣體術(shù)中止血方式，在止血方面取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共收集診斷為腺樣體肥大的住院患兒206例。男132例，女74例。年齡5歲3個(gè)月～12歲3個(gè)月，平均（82.70±14.64）個(gè)月。全部病例經(jīng)電子鼻咽鏡檢查或鼻咽部CT檢查確診腺樣體肥大。

其中，觀察組120 例，男76例，女44例，平均年齡（81.83±12.69）歲。出現(xiàn)術(shù)后出血1例。無(wú)死亡病例。對(duì)照組86例，男56例，女30例，平均年齡（83.93±17.00）歲。出現(xiàn)術(shù)后出血1例。無(wú)死亡病例。

1.2 方法

全部手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行。對(duì)伴有慢性扁桃體炎或扁桃體肥大的患兒，有扁桃體切除術(shù)指征者，先行雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)，切除雙側(cè)扁桃體，雙側(cè)扁桃體術(shù)腔徹底止血；伴有分泌性中耳炎患兒，先行鼓室穿刺術(shù)，行抽液或留置中耳通氣管。再行腺樣體切除術(shù)。雙鼻腔前鼻孔各插入1根細(xì)導(dǎo)尿管，從口內(nèi)拉出，將軟腭平行拉起。用0°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入鼻咽部，觀察腺樣體、咽鼓管咽口、圓枕及后鼻孔等重要結(jié)構(gòu)位置及形態(tài)。將腺樣體電動(dòng)吸割器，經(jīng)口咽放置于鼻咽部腺樣體表面，從下緣往上、從側(cè)方往中央行腺樣體吸切術(shù)。

腺樣體切除完畢后腺樣體術(shù)腔止血。觀察組將夾持浸泡過(guò)3%過(guò)氧化氫溶液的棉球的長(zhǎng)彎血管鉗經(jīng)口咽放置于鼻咽部腺樣體術(shù)腔表面壓迫止血。對(duì)照組采用同等大小的生理鹽水棉球，用相同的長(zhǎng)彎血管鉗放置于腺樣體術(shù)腔表面進(jìn)行壓迫止血。兩組均持續(xù)壓迫5 min后觀察出血情況，5 min不能止血者采用電凝止血或鼻咽填塞止血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止血有效性 棉球持續(xù)壓迫5 min后觀察止血情況。術(shù)野血止，無(wú)需電凝或鼻咽填塞者，為止血有效。術(shù)野仍有出血，需行電凝止血或鼻咽填塞者，為止血無(wú)效。

1.3.2 術(shù)中出血量 根據(jù)吸引器回收瓶統(tǒng)計(jì)出血量。

1.3.3 術(shù)后出血 術(shù)后觀察是否有繼發(fā)性出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 for Windows軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。觀察組與對(duì)照組間止血有效率的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Pearson-χ2檢驗(yàn)。術(shù)中出血量的比較，方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用非參數(shù)檢驗(yàn)的秩和檢驗(yàn)。術(shù)后出血率采用四格表χ2檢驗(yàn)法，當(dāng)理論頻數(shù)<5或總觀測(cè)頻數(shù)<30時(shí)，采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

觀察組及對(duì)照組206例患者手術(shù)過(guò)程順利，其中觀察組120例，對(duì)照組86例。觀察組平均年齡（81.83±12.69）歲，對(duì)照組平均年齡（83.93±17.00）歲，方差齊性檢驗(yàn)示F值2.309，P>0.05，說(shuō)明兩組方差齊。

2.1 止血有效性

觀察組與對(duì)照組術(shù)中止血情況。觀察組與對(duì)照組組間比較使用采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Pearson-χ2檢驗(yàn)，χ2值4.79，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組止血有效率高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中止血情況[n（%）]

2.2 手術(shù)中出血情況

觀察組術(shù)中出血量（35.76±8.70）mL，對(duì)照組術(shù)中出血量（43.35±12.86）mL。方差齊性檢驗(yàn)示F值26.52，P<0.05，觀察組與對(duì)照組兩總體方差不齊。觀察組與對(duì)照組進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)的秩和檢驗(yàn)，P<0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為觀察組術(shù)中出血減少。

2.3 手術(shù)后出血情況

觀察組術(shù)后出血1例，術(shù)后出血率0.83%。對(duì)照組術(shù)后出血1例，術(shù)后出血率1.16%。由于有理論頻數(shù)<5，使用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P>0.05，認(rèn)為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

腺樣體肥大可導(dǎo)致分泌性中耳炎、鼻竇炎、鼻炎等疾病。目前認(rèn)為腺樣體一旦確診，應(yīng)早期行腺樣體切除手術(shù)治療。腺樣體手術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題就是如何防止腺樣體肥大復(fù)發(fā)及腺樣體術(shù)野的徹底止血[2]。為了防止復(fù)發(fā)，手術(shù)中會(huì)盡可能多地切除腺樣體組織，因此容易因?yàn)榍谐M織過(guò)多或過(guò)深導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血[3]。而因?yàn)橄贅芋w位于鼻咽部，切除及止血的過(guò)程通常需要借助鼻內(nèi)鏡進(jìn)行直視操作，對(duì)術(shù)腔止血的方式、止血的器械也有一定的要求。而腺樣體手術(shù)后出血與術(shù)中切除腺樣體及止血徹底與否密切相關(guān)[4]。常見(jiàn)的出血原因包括動(dòng)脈性出血以及創(chuàng)面滲血，而創(chuàng)面滲血更為常見(jiàn)[5-6]。而術(shù)中有效止血與否，直接影響著術(shù)后出血的發(fā)生。腺樣體手術(shù)的止血方式目前主要有壓迫止血，填塞止血，等離子刀、微波或雙極電凝止血等。endprint

腺樣體手術(shù)術(shù)中通常出血較少，以創(chuàng)面滲血為主，壓迫止血是最常用的有效止血方式，但要耗費(fèi)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[7]。壓迫止血的材料常見(jiàn)的有干棉球，生理鹽水棉球，腎上腺素棉球等。這種止血方式簡(jiǎn)易、容易掌握，但壓迫所耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間，增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該研究的研究改變了傳統(tǒng)的材料來(lái)進(jìn)行壓迫止血。該研究中，觀察組5 min的止血有效率91.67%，明顯高于對(duì)照組81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但金曉鋒等[6]提出了不同的意見(jiàn)。他們對(duì)80例腺樣體肥大的患兒進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，3%雙氧水棉球進(jìn)行術(shù)中止血的有效率與普通干棉球相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮兩個(gè)研究有差異的原因可能有壓迫止血的方式有不同。該研究采用的是持續(xù)5 min的壓迫止血方式，金曉鋒等[6]的研究是采用每壓迫30 s觀察一次出血情況的方式，以止血效果來(lái)說(shuō)，同樣是計(jì)算5 min的止血情況，應(yīng)該是持續(xù)壓迫止血更能得到較好的止血效果。而且兩個(gè)研究的樣本量不同，該研究的樣本量有206例，金曉鋒等[6]的研究樣本量為80例。

金曉鋒等[6]還發(fā)現(xiàn)3%雙氧水棉球止血時(shí)間少于普通干棉球的止血時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為，采用3%雙氧水棉球進(jìn)行壓迫止血，可以有效減少腺樣體手術(shù)的止血時(shí)間，易于操作及推廣。在這方面與該研究所觀察到是一致的。過(guò)氧化氫在外科止血方面的應(yīng)用已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史。其止血不但快捷，使用簡(jiǎn)便，而且對(duì)組織的損傷小。溫鹽水紗布與腎上腺素紗布進(jìn)行壓迫止血通常需要5 min以上，而過(guò)氧化氫溶液止血只需3～5 s[8]。過(guò)氧化氫為何能快速止血，目前認(rèn)為有以下原理：①氧化后，通過(guò)升高局部溫度、增強(qiáng)凝血酶活性來(lái)止血；②刺激創(chuàng)面產(chǎn)生自由基，促進(jìn)血小板與白細(xì)胞粘合；③促使毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成[8]。過(guò)氧化氫的具體使用方法有多種。對(duì)于腺樣體手術(shù)來(lái)說(shuō)，如果直接使用過(guò)氧化氫在腺樣體創(chuàng)面反復(fù)沖洗，腺樣體可能會(huì)沿著鼻咽流至口咽，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)咽部灼熱等不適感[9]。而且術(shù)野中會(huì)產(chǎn)生大量的氣泡，影響視野，延長(zhǎng)止血時(shí)間。因此本文采用浸泡了3%過(guò)氧化氫的棉球壓迫止血的方式，既減少止血時(shí)間，還可減少對(duì)鼻腔、鼻咽、口咽的刺激。

不少學(xué)者建議使用等離子刀、微波或雙極電凝止血[7，10-11]。這些方式直接、快捷，止血確切，但仍有其局限性，影響其廣泛應(yīng)用。等離子刀作用于腺樣體淺表的出血灶時(shí)效果較好，而作用于較深的出血灶時(shí)則效果較差，如果反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間止血，可能造成深部組織血管破裂，更難止血[7]。Lowe等[12]亦發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中過(guò)度使用等離子刀頭止血，可加重周圍組織的損傷，增加術(shù)后出血的概率，而術(shù)中出血的原因主要與術(shù)中止血不充分有關(guān)。微波止血需要清晰的視野，而對(duì)于出血?jiǎng)×艺咄Ч芳眩浑p極電凝止血容易造成較大的組織損傷，對(duì)于彌漫性的創(chuàng)面止血效果欠佳。對(duì)大多數(shù)腺樣體出血來(lái)說(shuō)，壓迫止血能夠達(dá)到確切的止血效果，而且對(duì)周圍組織小，因此，作者認(rèn)為，壓迫止血仍是首選的止血方式，在壓迫止血無(wú)效時(shí)再使用等離子刀、微波或雙極電凝止血等進(jìn)行治療。

腺樣體手術(shù)亦可以采用填塞止血[9]。填塞材料常見(jiàn)的有凡士林、Merocel高膨脹海綿等。采用后鼻孔填塞或前后鼻孔填塞的方式，止血較確切。但填塞物本身需要在術(shù)后拔除，拔除過(guò)程中容易出現(xiàn)疼痛、出血等不適感，對(duì)患兒造成身體及心理上的痛苦，還可由于患兒哭鬧、不配合導(dǎo)致繼發(fā)出血。目前主要在之前所述的兩種止血方式無(wú)法止血時(shí)才采用。當(dāng)壓迫止血，填塞止血，等離子刀、微波或雙極電凝止血三種方式均不能奏效時(shí)，甚至可以使用介入治療或頸外動(dòng)脈結(jié)扎的方式止血[4，11]。

但在該研究中我們也觀察到，觀察組術(shù)后出血率0.83%，對(duì)照組術(shù)后出血率1.16%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，使用3%過(guò)氧化氫棉球壓迫止血，并未明顯提高術(shù)后出血率。術(shù)后出血的影響因素多，首先肯定與術(shù)中止血有關(guān)。有學(xué)者總結(jié)腺樣體術(shù)后出血原因后認(rèn)為，減少術(shù)后出血需要更重視術(shù)中出血的處理，包括反復(fù)認(rèn)真檢查術(shù)野中出血部位，確切止血，即使只有少量亦需要止血[13]。除了術(shù)中止血對(duì)術(shù)后出血有影響外，未控的腺樣體的炎癥、患兒哭鬧、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩囟寄芤鹦g(shù)后出血[5]。因此，單純控制術(shù)中出血并不能保證降低術(shù)后出血的概率，還要注意術(shù)前控制感染、術(shù)后飲食配合，取得患兒合作等問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Di Rienzo Businco L1， Angelone AM， Mattei A，et al. Paediatric adenoidectomy： endoscopic coblation technique compared to cold curettage[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital，2012 Apr，32（2）：124-129.

[2] 賈建，萬(wàn)保羅.兒童腺樣體切除術(shù)后出血原因分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（5）：128-129.

[3] 萬(wàn)明，林世龍，趙曉.兩種方法腺樣體切除術(shù)的療效及術(shù)中、術(shù)后出血情況分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（4）：396-398.

[4] 黃敏，趙斯君，彭湘粵，等.兒童腺樣體、扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥分析及處理[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2013，13（2）：70-73.

[5] 王麗，秦運(yùn)梅，張慶泉，等.腺樣體切除術(shù)出血原因分析及止血方法探討[J]. 臨京醫(yī)學(xué)工程，2011，18（12）：1997-1998.

[6] 金曉鋒，趙禮君，鄭國(guó)峰.腺樣體切除術(shù)中3%雙氧水棉球壓迫止血觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（8）：637-638.

[7] 蘇躍，顧興華.鼻內(nèi)鏡下電凝止血在腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（12）：714.

[8] 崔二峰，陳寶元，楚紅枝.過(guò)氧化氫對(duì)創(chuàng)面止血作用的臨床觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（8）：728- 729.

[9] 嚴(yán)曉麗，陳建妍.Merocel高膨脹鼻腔填塞物材料在增殖體手術(shù)中創(chuàng)面止血效果觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，8（11）：846.

[10] 王鈞，陳潔，楊軍.低溫等離子射頻消融手術(shù)治療兒童OSAHS術(shù)后出血原因分析及處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（18）：1003-1005.

[11] 侯瑾，王波濤，閆靜，等.兒童扁桃體、腺樣體低溫等離子切除術(shù)后出血的臨床研究[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2013，27（2）：52-55.

[12] Lowe D， van der Meulen J； National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet，2004，364（9435）：697-702.

[13] 張步勇，李陽(yáng)陽(yáng)，徐艷萍.低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血原因及預(yù)防的探討[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（9）：491-492.

（收稿日期：2014-04-14）endprint

腺樣體手術(shù)術(shù)中通常出血較少，以創(chuàng)面滲血為主，壓迫止血是最常用的有效止血方式，但要耗費(fèi)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[7]。壓迫止血的材料常見(jiàn)的有干棉球，生理鹽水棉球，腎上腺素棉球等。這種止血方式簡(jiǎn)易、容易掌握，但壓迫所耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間，增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該研究的研究改變了傳統(tǒng)的材料來(lái)進(jìn)行壓迫止血。該研究中，觀察組5 min的止血有效率91.67%，明顯高于對(duì)照組81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但金曉鋒等[6]提出了不同的意見(jiàn)。他們對(duì)80例腺樣體肥大的患兒進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，3%雙氧水棉球進(jìn)行術(shù)中止血的有效率與普通干棉球相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮兩個(gè)研究有差異的原因可能有壓迫止血的方式有不同。該研究采用的是持續(xù)5 min的壓迫止血方式，金曉鋒等[6]的研究是采用每壓迫30 s觀察一次出血情況的方式，以止血效果來(lái)說(shuō)，同樣是計(jì)算5 min的止血情況，應(yīng)該是持續(xù)壓迫止血更能得到較好的止血效果。而且兩個(gè)研究的樣本量不同，該研究的樣本量有206例，金曉鋒等[6]的研究樣本量為80例。

金曉鋒等[6]還發(fā)現(xiàn)3%雙氧水棉球止血時(shí)間少于普通干棉球的止血時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為，采用3%雙氧水棉球進(jìn)行壓迫止血，可以有效減少腺樣體手術(shù)的止血時(shí)間，易于操作及推廣。在這方面與該研究所觀察到是一致的。過(guò)氧化氫在外科止血方面的應(yīng)用已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史。其止血不但快捷，使用簡(jiǎn)便，而且對(duì)組織的損傷小。溫鹽水紗布與腎上腺素紗布進(jìn)行壓迫止血通常需要5 min以上，而過(guò)氧化氫溶液止血只需3～5 s[8]。過(guò)氧化氫為何能快速止血，目前認(rèn)為有以下原理：①氧化后，通過(guò)升高局部溫度、增強(qiáng)凝血酶活性來(lái)止血；②刺激創(chuàng)面產(chǎn)生自由基，促進(jìn)血小板與白細(xì)胞粘合；③促使毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成[8]。過(guò)氧化氫的具體使用方法有多種。對(duì)于腺樣體手術(shù)來(lái)說(shuō)，如果直接使用過(guò)氧化氫在腺樣體創(chuàng)面反復(fù)沖洗，腺樣體可能會(huì)沿著鼻咽流至口咽，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)咽部灼熱等不適感[9]。而且術(shù)野中會(huì)產(chǎn)生大量的氣泡，影響視野，延長(zhǎng)止血時(shí)間。因此本文采用浸泡了3%過(guò)氧化氫的棉球壓迫止血的方式，既減少止血時(shí)間，還可減少對(duì)鼻腔、鼻咽、口咽的刺激。

不少學(xué)者建議使用等離子刀、微波或雙極電凝止血[7，10-11]。這些方式直接、快捷，止血確切，但仍有其局限性，影響其廣泛應(yīng)用。等離子刀作用于腺樣體淺表的出血灶時(shí)效果較好，而作用于較深的出血灶時(shí)則效果較差，如果反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間止血，可能造成深部組織血管破裂，更難止血[7]。Lowe等[12]亦發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中過(guò)度使用等離子刀頭止血，可加重周圍組織的損傷，增加術(shù)后出血的概率，而術(shù)中出血的原因主要與術(shù)中止血不充分有關(guān)。微波止血需要清晰的視野，而對(duì)于出血?jiǎng)×艺咄Ч芳?；雙極電凝止血容易造成較大的組織損傷，對(duì)于彌漫性的創(chuàng)面止血效果欠佳。對(duì)大多數(shù)腺樣體出血來(lái)說(shuō)，壓迫止血能夠達(dá)到確切的止血效果，而且對(duì)周圍組織小，因此，作者認(rèn)為，壓迫止血仍是首選的止血方式，在壓迫止血無(wú)效時(shí)再使用等離子刀、微波或雙極電凝止血等進(jìn)行治療。

腺樣體手術(shù)亦可以采用填塞止血[9]。填塞材料常見(jiàn)的有凡士林、Merocel高膨脹海綿等。采用后鼻孔填塞或前后鼻孔填塞的方式，止血較確切。但填塞物本身需要在術(shù)后拔除，拔除過(guò)程中容易出現(xiàn)疼痛、出血等不適感，對(duì)患兒造成身體及心理上的痛苦，還可由于患兒哭鬧、不配合導(dǎo)致繼發(fā)出血。目前主要在之前所述的兩種止血方式無(wú)法止血時(shí)才采用。當(dāng)壓迫止血，填塞止血，等離子刀、微波或雙極電凝止血三種方式均不能奏效時(shí)，甚至可以使用介入治療或頸外動(dòng)脈結(jié)扎的方式止血[4，11]。

但在該研究中我們也觀察到，觀察組術(shù)后出血率0.83%，對(duì)照組術(shù)后出血率1.16%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，使用3%過(guò)氧化氫棉球壓迫止血，并未明顯提高術(shù)后出血率。術(shù)后出血的影響因素多，首先肯定與術(shù)中止血有關(guān)。有學(xué)者總結(jié)腺樣體術(shù)后出血原因后認(rèn)為，減少術(shù)后出血需要更重視術(shù)中出血的處理，包括反復(fù)認(rèn)真檢查術(shù)野中出血部位，確切止血，即使只有少量亦需要止血[13]。除了術(shù)中止血對(duì)術(shù)后出血有影響外，未控的腺樣體的炎癥、患兒哭鬧、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩囟寄芤鹦g(shù)后出血[5]。因此，單純控制術(shù)中出血并不能保證降低術(shù)后出血的概率，還要注意術(shù)前控制感染、術(shù)后飲食配合，取得患兒合作等問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Di Rienzo Businco L1， Angelone AM， Mattei A，et al. Paediatric adenoidectomy： endoscopic coblation technique compared to cold curettage[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital，2012 Apr，32（2）：124-129.

[2] 賈建，萬(wàn)保羅.兒童腺樣體切除術(shù)后出血原因分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（5）：128-129.

[3] 萬(wàn)明，林世龍，趙曉.兩種方法腺樣體切除術(shù)的療效及術(shù)中、術(shù)后出血情況分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（4）：396-398.

[4] 黃敏，趙斯君，彭湘粵，等.兒童腺樣體、扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥分析及處理[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2013，13（2）：70-73.

[5] 王麗，秦運(yùn)梅，張慶泉，等.腺樣體切除術(shù)出血原因分析及止血方法探討[J]. 臨京醫(yī)學(xué)工程，2011，18（12）：1997-1998.

[6] 金曉鋒，趙禮君，鄭國(guó)峰.腺樣體切除術(shù)中3%雙氧水棉球壓迫止血觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（8）：637-638.

[7] 蘇躍，顧興華.鼻內(nèi)鏡下電凝止血在腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（12）：714.

[8] 崔二峰，陳寶元，楚紅枝.過(guò)氧化氫對(duì)創(chuàng)面止血作用的臨床觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（8）：728- 729.

[9] 嚴(yán)曉麗，陳建妍.Merocel高膨脹鼻腔填塞物材料在增殖體手術(shù)中創(chuàng)面止血效果觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，8（11）：846.

[10] 王鈞，陳潔，楊軍.低溫等離子射頻消融手術(shù)治療兒童OSAHS術(shù)后出血原因分析及處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（18）：1003-1005.

[11] 侯瑾，王波濤，閆靜，等.兒童扁桃體、腺樣體低溫等離子切除術(shù)后出血的臨床研究[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2013，27（2）：52-55.

[12] Lowe D， van der Meulen J； National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet，2004，364（9435）：697-702.

[13] 張步勇，李陽(yáng)陽(yáng)，徐艷萍.低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血原因及預(yù)防的探討[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（9）：491-492.

（收稿日期：2014-04-14）endprint

腺樣體手術(shù)術(shù)中通常出血較少，以創(chuàng)面滲血為主，壓迫止血是最常用的有效止血方式，但要耗費(fèi)較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[7]。壓迫止血的材料常見(jiàn)的有干棉球，生理鹽水棉球，腎上腺素棉球等。這種止血方式簡(jiǎn)易、容易掌握，但壓迫所耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間，增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該研究的研究改變了傳統(tǒng)的材料來(lái)進(jìn)行壓迫止血。該研究中，觀察組5 min的止血有效率91.67%，明顯高于對(duì)照組81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但金曉鋒等[6]提出了不同的意見(jiàn)。他們對(duì)80例腺樣體肥大的患兒進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，3%雙氧水棉球進(jìn)行術(shù)中止血的有效率與普通干棉球相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮兩個(gè)研究有差異的原因可能有壓迫止血的方式有不同。該研究采用的是持續(xù)5 min的壓迫止血方式，金曉鋒等[6]的研究是采用每壓迫30 s觀察一次出血情況的方式，以止血效果來(lái)說(shuō)，同樣是計(jì)算5 min的止血情況，應(yīng)該是持續(xù)壓迫止血更能得到較好的止血效果。而且兩個(gè)研究的樣本量不同，該研究的樣本量有206例，金曉鋒等[6]的研究樣本量為80例。

金曉鋒等[6]還發(fā)現(xiàn)3%雙氧水棉球止血時(shí)間少于普通干棉球的止血時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為，采用3%雙氧水棉球進(jìn)行壓迫止血，可以有效減少腺樣體手術(shù)的止血時(shí)間，易于操作及推廣。在這方面與該研究所觀察到是一致的。過(guò)氧化氫在外科止血方面的應(yīng)用已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史。其止血不但快捷，使用簡(jiǎn)便，而且對(duì)組織的損傷小。溫鹽水紗布與腎上腺素紗布進(jìn)行壓迫止血通常需要5 min以上，而過(guò)氧化氫溶液止血只需3～5 s[8]。過(guò)氧化氫為何能快速止血，目前認(rèn)為有以下原理：①氧化后，通過(guò)升高局部溫度、增強(qiáng)凝血酶活性來(lái)止血；②刺激創(chuàng)面產(chǎn)生自由基，促進(jìn)血小板與白細(xì)胞粘合；③促使毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成[8]。過(guò)氧化氫的具體使用方法有多種。對(duì)于腺樣體手術(shù)來(lái)說(shuō)，如果直接使用過(guò)氧化氫在腺樣體創(chuàng)面反復(fù)沖洗，腺樣體可能會(huì)沿著鼻咽流至口咽，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)咽部灼熱等不適感[9]。而且術(shù)野中會(huì)產(chǎn)生大量的氣泡，影響視野，延長(zhǎng)止血時(shí)間。因此本文采用浸泡了3%過(guò)氧化氫的棉球壓迫止血的方式，既減少止血時(shí)間，還可減少對(duì)鼻腔、鼻咽、口咽的刺激。

不少學(xué)者建議使用等離子刀、微波或雙極電凝止血[7，10-11]。這些方式直接、快捷，止血確切，但仍有其局限性，影響其廣泛應(yīng)用。等離子刀作用于腺樣體淺表的出血灶時(shí)效果較好，而作用于較深的出血灶時(shí)則效果較差，如果反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間止血，可能造成深部組織血管破裂，更難止血[7]。Lowe等[12]亦發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中過(guò)度使用等離子刀頭止血，可加重周圍組織的損傷，增加術(shù)后出血的概率，而術(shù)中出血的原因主要與術(shù)中止血不充分有關(guān)。微波止血需要清晰的視野，而對(duì)于出血?jiǎng)×艺咄Ч芳?；雙極電凝止血容易造成較大的組織損傷，對(duì)于彌漫性的創(chuàng)面止血效果欠佳。對(duì)大多數(shù)腺樣體出血來(lái)說(shuō)，壓迫止血能夠達(dá)到確切的止血效果，而且對(duì)周圍組織小，因此，作者認(rèn)為，壓迫止血仍是首選的止血方式，在壓迫止血無(wú)效時(shí)再使用等離子刀、微波或雙極電凝止血等進(jìn)行治療。

腺樣體手術(shù)亦可以采用填塞止血[9]。填塞材料常見(jiàn)的有凡士林、Merocel高膨脹海綿等。采用后鼻孔填塞或前后鼻孔填塞的方式，止血較確切。但填塞物本身需要在術(shù)后拔除，拔除過(guò)程中容易出現(xiàn)疼痛、出血等不適感，對(duì)患兒造成身體及心理上的痛苦，還可由于患兒哭鬧、不配合導(dǎo)致繼發(fā)出血。目前主要在之前所述的兩種止血方式無(wú)法止血時(shí)才采用。當(dāng)壓迫止血，填塞止血，等離子刀、微波或雙極電凝止血三種方式均不能奏效時(shí)，甚至可以使用介入治療或頸外動(dòng)脈結(jié)扎的方式止血[4，11]。

但在該研究中我們也觀察到，觀察組術(shù)后出血率0.83%，對(duì)照組術(shù)后出血率1.16%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，使用3%過(guò)氧化氫棉球壓迫止血，并未明顯提高術(shù)后出血率。術(shù)后出血的影響因素多，首先肯定與術(shù)中止血有關(guān)。有學(xué)者總結(jié)腺樣體術(shù)后出血原因后認(rèn)為，減少術(shù)后出血需要更重視術(shù)中出血的處理，包括反復(fù)認(rèn)真檢查術(shù)野中出血部位，確切止血，即使只有少量亦需要止血[13]。除了術(shù)中止血對(duì)術(shù)后出血有影響外，未控的腺樣體的炎癥、患兒哭鬧、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩囟寄芤鹦g(shù)后出血[5]。因此，單純控制術(shù)中出血并不能保證降低術(shù)后出血的概率，還要注意術(shù)前控制感染、術(shù)后飲食配合，取得患兒合作等問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Di Rienzo Businco L1， Angelone AM， Mattei A，et al. Paediatric adenoidectomy： endoscopic coblation technique compared to cold curettage[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital，2012 Apr，32（2）：124-129.

[2] 賈建，萬(wàn)保羅.兒童腺樣體切除術(shù)后出血原因分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（5）：128-129.

[3] 萬(wàn)明，林世龍，趙曉.兩種方法腺樣體切除術(shù)的療效及術(shù)中、術(shù)后出血情況分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（4）：396-398.

[4] 黃敏，趙斯君，彭湘粵，等.兒童腺樣體、扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥分析及處理[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2013，13（2）：70-73.

[5] 王麗，秦運(yùn)梅，張慶泉，等.腺樣體切除術(shù)出血原因分析及止血方法探討[J]. 臨京醫(yī)學(xué)工程，2011，18（12）：1997-1998.

[6] 金曉鋒，趙禮君，鄭國(guó)峰.腺樣體切除術(shù)中3%雙氧水棉球壓迫止血觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（8）：637-638.

[7] 蘇躍，顧興華.鼻內(nèi)鏡下電凝止血在腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（12）：714.

[8] 崔二峰，陳寶元，楚紅枝.過(guò)氧化氫對(duì)創(chuàng)面止血作用的臨床觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（8）：728- 729.

[9] 嚴(yán)曉麗，陳建妍.Merocel高膨脹鼻腔填塞物材料在增殖體手術(shù)中創(chuàng)面止血效果觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，8（11）：846.

[10] 王鈞，陳潔，楊軍.低溫等離子射頻消融手術(shù)治療兒童OSAHS術(shù)后出血原因分析及處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（18）：1003-1005.

[11] 侯瑾，王波濤，閆靜，等.兒童扁桃體、腺樣體低溫等離子切除術(shù)后出血的臨床研究[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2013，27（2）：52-55.

[12] Lowe D， van der Meulen J； National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet，2004，364（9435）：697-702.

[13] 張步勇，李陽(yáng)陽(yáng)，徐艷萍.低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)后出血原因及預(yù)防的探討[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（9）：491-492.

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