黃康正

(廣西河池市巴馬縣人民醫(yī)院，巴馬縣 547500)

處于急性炎癥期的膽囊炎由于起病較急，患者的臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，伴有嘔吐、惡心、發(fā)熱、發(fā)冷、納差等癥狀，常合并有膽囊結(jié)石或膽囊積膿等，是臨床常見的急腹癥疾病[1]，多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。但由于膽囊三角區(qū)解剖不清，給手術(shù)帶來一定困難，使部分患者需中轉(zhuǎn)開腹或產(chǎn)生較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[2]。因此，熟練掌握腹腔鏡膽囊炎切除術(shù)的手術(shù)技巧非常關(guān)鍵。現(xiàn)對(duì)我院25例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年5月我院收治的25例急性期膽囊炎癥患者，男14例，女11例;年齡17～64歲，平均年齡(44.6±2.1)歲;發(fā)病時(shí)間7 h～8 d，平均(45±1.78)h;16例首次發(fā)病，9例反復(fù)發(fā)病;患者伴有不同程度的并發(fā)癥，其中5例伴有心肌缺血，3例伴有糖尿病癥，其余均無明顯的并發(fā)癥。B超檢查提示:4例急性化膿性膽囊炎，8例萎縮性膽囊炎，8例急性水腫性膽囊炎，5例急性壞疽性膽囊炎;其中22例為膽囊結(jié)石性膽囊炎導(dǎo)致急性病變，其余3例為非結(jié)石性膽囊炎。術(shù)前應(yīng)了解患者的病史，包括是否合并有肝硬化、血液病、心肺疾病、糖尿病等[3]，在圍術(shù)期對(duì)以上并發(fā)癥進(jìn)行有效控制，并在術(shù)中做好血糖監(jiān)測(cè)工作。術(shù)前進(jìn)行B超檢查，對(duì)手術(shù)難度做出評(píng)估;若發(fā)現(xiàn)膽囊壁的厚度大于4 mm，膽囊液性的暗區(qū)消失，頸部回聲雜亂，膽囊體積異常等現(xiàn)象[4]，則考慮中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)所有患者采取氣管插管全麻下四孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，若在手術(shù)中出現(xiàn)膽囊滲血或者膽囊破裂的情況，則可附加腹腔引流術(shù)。

手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)膽囊有明顯增大的情況，行穿刺減壓，以便暴露術(shù)野。在膽囊三角區(qū)行膽囊剝離時(shí)，注意找準(zhǔn)膽囊管、肝總管及膽總管，并理清三者的解剖關(guān)系，找準(zhǔn)膽囊壺腹后確認(rèn)膽囊管便于解剖[5]。若在膽囊三角區(qū)，認(rèn)不清解剖關(guān)系時(shí)，則應(yīng)首先確認(rèn)膽囊壺腹，這是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)中出現(xiàn)合并膽囊床大量出血時(shí)，可使用電鏟電凝進(jìn)行止血，或者使用紗布將其壓迫后再使用電凝止血的方式[6]。對(duì)于創(chuàng)面較大、膽囊三角區(qū)的粘連較重、出血量大，或者對(duì)膽囊管及動(dòng)脈處理不當(dāng)?shù)那闆r，則可放置引流管。手術(shù)后對(duì)患者的體征、臨床癥狀及腹腔引流等情況進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)膽漏或者出血的情況，則應(yīng)立即處理。

1.3 手術(shù)難度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 若出現(xiàn)以下一種以上情況則視為手術(shù)難度較大:①手術(shù)時(shí)間大于90 min;②手術(shù)中出血量大于100 mL;③有中轉(zhuǎn)開腹情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按照手術(shù)難度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)難度大的有3例，均中轉(zhuǎn)開腹，其中2例因膽囊與周圍組織的粘連且難以分開而被動(dòng)行中轉(zhuǎn)開腹，1例為主動(dòng)性中轉(zhuǎn)開腹;3例中轉(zhuǎn)開腹中，有1例出現(xiàn)肝外膽管損傷，1例出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血情況。其余22例為手術(shù)較容易，且手術(shù)成功。手術(shù)難度較大的有3例，手術(shù)時(shí)間均超過90 min;住院時(shí)間也較手術(shù)容易組長，出血量也較手術(shù)容易組大。詳見表1。

表1 手術(shù)難度大與手術(shù)容易組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間的情況比較 (±s)

表1 手術(shù)難度大與手術(shù)容易組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間的情況比較 (±s)

注:手術(shù)難度大組在以上三個(gè)指標(biāo)的比較中均大于手術(shù)容易組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)住院時(shí)間(d)難度大組22 80.1 ±4.56 60.2 ±0.31 12.1 ±0.24 3 114.4 ±3.12 126.8 ±5.94 20.3 ±1.56容易組

3 討論

急性膽囊炎起病急，患者病痛嚴(yán)重，一般需要手術(shù)治療。但又由于其病理較為復(fù)雜，尤其是在進(jìn)行膽囊三角區(qū)解剖時(shí)，粘連緊密難以分辨，給手術(shù)帶來一定困難，很多時(shí)候需要行中轉(zhuǎn)開腹，易引起出血和膽管損傷等并發(fā)癥[7]。25%的急性膽囊炎患者在手術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹或出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。因此，要求手術(shù)者熟練掌握手術(shù)技術(shù)并具備較強(qiáng)的處理突發(fā)病的能力。

3.1 膽囊的游離 急性炎癥期的膽囊常被大網(wǎng)膜部分或全部包裹，此時(shí)可采用電鉤或者分離鉗沿著膽囊壁使用銳性或者鈍性方式將粘連組織剝離，以便完全展露膽囊[9]。待肝十二指腸的韌帶顯露后，即可準(zhǔn)備膽囊三角游離。進(jìn)行粘連分離時(shí)，動(dòng)作要輕慢，防止手術(shù)損傷或膽囊黏附十二指腸、橫結(jié)腸的情況發(fā)生。若膽囊因積液嚴(yán)重腫大，或者膽囊壁增厚水腫或者壞死，夾持膽囊難度增大，可利用膽囊穿刺針吸引器進(jìn)行膽囊穿刺，將膿汁或膽汁吸出，便于抓取膽囊。

3.2 膽囊三角解剖 進(jìn)行膽囊三角區(qū)的解剖在手術(shù)中是最重要也是最為復(fù)雜的環(huán)節(jié)，稍有不慎就可能會(huì)導(dǎo)致膽管破裂、大出血等情況。膽囊三角區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，大多由于反復(fù)發(fā)作的慢性結(jié)石性膽囊炎導(dǎo)致，不過這種類型的粘連大多有間隙，使分離粘連成為可能。若膽囊三角區(qū)的水腫或粘連情況較為嚴(yán)重，可利用吸引器鈍性分離膽囊三角區(qū)，以避免因粘連或滲血造成解剖變異膽管系統(tǒng)的損傷。注意理清解剖關(guān)系，若膽囊管的游離難度較大，不能強(qiáng)制分離，可將膽囊頸切斷，將結(jié)石取出來，在貼近后壁的位置進(jìn)行分離。分離時(shí)應(yīng)注意膽總管所在的位置，避免游離過深而對(duì)肝總管、膽總管、右肝管造成損傷。

3.3 膽囊的剝離 處于急性期的膽囊炎，由于膽囊壁水腫增厚，存有膽囊床間隙，膽囊剝離較為容易。若膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊床間隙消失，則會(huì)造成剝離困難。此時(shí)可保留一部分膽囊后壁黏膜，利用電凝處理好膽囊黏膜的表面，并在膽囊床下引流4 d左右。不建議進(jìn)行膽囊逆行切除術(shù)，以避免造成血管和膽管的損傷。

總之，腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使得手術(shù)適應(yīng)證愈加廣泛。利用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎有很好的治療效果。但由于病例適應(yīng)證的改變，增加了解剖的復(fù)雜性，給膽囊炎手術(shù)帶來一定的困難。這就要求手術(shù)執(zhí)行者必須熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)，如遇復(fù)雜情況，能夠謹(jǐn)慎分析，并掌握中轉(zhuǎn)開腹指征。

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