古 源

(廣西昭平縣人民醫(yī)院，昭平縣 546800)

腰硬聯(lián)合麻醉是一種新興的麻醉方法，主要將脊麻和硬膜外麻醉相結(jié)合，能提高麻醉效果，減少麻醉藥物用量，術(shù)后清醒快，鎮(zhèn)痛效果確切，且操作簡(jiǎn)便[1]。我院于2012年6月至2013年10月將腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院手術(shù)室實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換的60例患者，其中男性 38例，女性 22例，年齡35～89歲，平均(66.8±1.2)歲。其中病理性缺血壞死患者23例，跌倒傷患者22例，外傷患者15例，體重45～70 kg，平均(56.8 ±8.2)kg，身高 150 ～175 cm，平均(166.8±3.2)cm。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組患者在一般資料方面無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。所有入組患者均無精神性疾病，意識(shí)清楚，排除嚴(yán)重性心肝腎功能不全患者。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前半小時(shí)注射苯巴比妥鈉100 mg、東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、血壓、心率、SpO2。對(duì)照組選用插管全麻，麻醉誘導(dǎo)為靜脈推注0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 mg/kg依托咪酯、0.5 μg/kg 舒芬太尼、0.15 mg/kg 苯磺酸順阿曲庫銨(江蘇恒瑞制藥出產(chǎn))，誘導(dǎo)成功并充分給氧后予以插管。術(shù)中麻醉維持:持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼0.65 μg/kg·h加依托咪酯 0.5 mg/kg·h，視血壓情況酌情加減劑量;間斷性追加苯磺酸順阿曲庫銨10 mg/次，間隔大約30～40 min維持肌松。如血壓控制不良，則予以3%七氟烷吸入加深麻醉。觀察組患者選用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取左側(cè)臥位以L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，應(yīng)用AS-E/S型號(hào)16號(hào)穿刺針穿刺，向蛛網(wǎng)膜下間隙推注2 mL 0.75%的鹽酸羅哌卡因，注射完后留置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中根據(jù)情況追加局麻藥物，若血壓下降20%以上則加快輸液速度并給予15 mg麻黃堿靜脈注射，使血壓控制在110～90/70～55 mmHg之間，若心率在60次/min以下則追加0.5 mg阿托品。觀察組無心肺功能障礙者均給予小劑量咪達(dá)唑侖加少量芬太尼鎮(zhèn)靜，以消除術(shù)中知曉。記錄兩組患者麻醉前后SBP(收縮壓)、DBP(舒張壓)、HR(心率)情況;記錄患者麻醉藥物種類、術(shù)后清醒時(shí)間以及術(shù)后不良反應(yīng)等。術(shù)后疼痛(VAS評(píng)分)分為無痛(0分)、輕度疼痛(4分以下)、中度疼痛(5～6分)、重度疼痛(7～9分)、劇痛(10 分)5個(gè)等級(jí)[2]。

1.3 麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):術(shù)中無疼痛感，未使用輔助用藥，無惡心嘔吐感覺;良:有輕微疼痛感，未使用輔助用藥，無明顯惡心嘔吐感;差:需使用輔助鎮(zhèn)痛藥，感覺明顯疼痛，有惡心嘔吐感[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉后血壓及麻醉藥物用量比較 觀察組麻醉后SBP、DBP、HR 指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01)，且觀察組麻醉藥物應(yīng)用種類，明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 觀察組住院費(fèi)用、術(shù)后VAS評(píng)分、麻醉效果優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后重度疼痛1例，惡心嘔吐1例。對(duì)照組術(shù)后中度疼痛3例，惡心嘔吐2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療措施，現(xiàn)代高分子生物學(xué)迅速發(fā)展，假體設(shè)計(jì)也發(fā)生了巨大變化，人工髖關(guān)節(jié)置換開始得到廣泛應(yīng)用。對(duì)于髖關(guān)節(jié)疾病者來說，髖關(guān)節(jié)置換能有效緩解病痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)本身功能，該術(shù)式也是治療髖關(guān)節(jié)晚期疾病的有效手段[4]。臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者，術(shù)中良好的麻醉效果是手術(shù)成功的關(guān)鍵，部分老年患者手術(shù)及麻醉耐受力差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。所以，臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中要求謹(jǐn)慎選擇麻醉方式。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉能使肌肉完全放松，且麻醉起效快，阻滯完全，利于術(shù)中進(jìn)行深部組織處理，減少術(shù)中暴力操作損傷鄰近組織器官(大血管、神經(jīng)等)，同時(shí)術(shù)后患者清醒快。腰硬聯(lián)合麻醉主要從腰椎第L2～3或腰椎L3～4位置的椎間隙處作為穿刺點(diǎn)，將腰針緩慢推入帶腰椎硬膜外針中，達(dá)到麻醉目的。更重要的是腰硬聯(lián)合麻醉不僅具有腰麻的優(yōu)勢(shì)，還能應(yīng)手術(shù)時(shí)間需求在硬膜外導(dǎo)管注藥延長麻醉時(shí)間、增加麻醉平面，臨床麻醉效果較好[6]。此外，腰硬聯(lián)合麻醉具有良好的肌松效果，能清晰暴露術(shù)野，手術(shù)操作者能更輕松完成深部組織處理，有效減少暴力操作，從而避免了對(duì)鄰近組織及臟器的損傷，減少了術(shù)中出血，促進(jìn)傷口愈合。腰硬聯(lián)合麻醉主要優(yōu)勢(shì)在于:①麻醉藥應(yīng)用種類少，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也大大降低了醫(yī)療費(fèi)用;②麻醉藥用量少，降低了麻醉藥的毒性反應(yīng);③在保證麻醉效果滿足手術(shù)要求的同時(shí)能將手術(shù)對(duì)生命體征影響降至最低;④麻醉效果較好，避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。而插管全麻術(shù)中藥物用量較大，種類多，醫(yī)療成本相對(duì)較高，患者術(shù)后需要復(fù)蘇，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大[7];⑤人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛劇烈，可以利用硬膜外導(dǎo)管施行術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕病人痛苦;⑥腰硬聯(lián)合麻醉血壓控制良好，大大減少了因血壓過高引起的術(shù)中出血量增加。本組研究結(jié)果表明，觀察組患者血壓控制、藥物用量、術(shù)后清醒時(shí)間、麻醉效果、術(shù)后疼痛等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

總之，與全麻相比，腰硬聯(lián)合麻醉在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中麻醉效果較好，且明顯減少了麻醉對(duì)患者生命體征的影響，減少了患者醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥，有利于術(shù)后早期康復(fù)，值得在臨床上推廣使用。

[1]沈?qū)W慶.全麻與腰硬聯(lián)合麻醉在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9(5):118－119.

[2]劉斌斌.全麻與腰硬聯(lián)合麻醉方式在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果比較[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，(6):343－344.

[3]施偉肖.腰－硬聯(lián)合麻醉在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(17):3744 －3745.

[4]金光浩.腰－硬聯(lián)合麻醉在老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2012，12(22):5082－5083.

[5]李廣海，劉國喬.腰－硬聯(lián)合麻醉用于老年人人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的體會(huì)[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(4):698 －690.

[6]許 麗.全麻與腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果分析[J].中國保健營養(yǎng)，2012，(5):814 －816.

[7]趙燕敏，牟俊英，劉川鄂.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(1):90－92.