何乾尚

(廣西百色市人民醫(yī)院眼科，百色市 533000)

白內(nèi)障是引起視力受損和致盲的主要原因之一，隨著社會人口的日趨老齡化，我國白內(nèi)障患者也逐年上升[1]。目前唯一有效的白內(nèi)障治療手段為手術(shù)治療，超聲乳化與小切口非超聲乳化是最常用的兩種手術(shù)方式，前者切口小、恢復(fù)快、術(shù)后散光小，但儀器相對昂貴、對操作者要求較高，后者無需精密儀器，操作簡便快捷，兩者各具特點(diǎn)。我們通過對比分析高齡白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)與小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的臨床療效，旨在探尋適合臨床工作的高齡白內(nèi)障手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月至2013年3月入住我院的106例(112眼)高齡白內(nèi)障患者，均無角膜、玻璃體、視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變及合并明顯的其他身體異常情況，其中男性58例(61眼)，女性48例(51眼);年齡60～85歲，平均(69.2±7.5)歲;核硬度Ⅱ ～ Ⅳ級，其中Ⅱ級17例，Ⅲ級60例，Ⅳ級29例;術(shù)前視力光感～0.3。將患者按1∶1的比例隨機(jī)分為兩組，其中超聲乳化組53例(57眼)，男性30例(32眼)，女性23例(25眼);年齡60～84歲，平均(68.9±7.7)歲。小切口組 53例(55眼)，男性28例(29眼)，女性25例(26眼);年齡61～85歲，平均(69.3±7.2)歲。兩組病例性別、年齡、視力、核分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 ①小切口組:術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行眼部及全身一般情況檢查，術(shù)前3 d局部滴用抗生素滴眼液。術(shù)前使用復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳，以鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼進(jìn)行表面麻醉，2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液行球周注射麻醉。在上方角膜緣剪開結(jié)膜及結(jié)膜囊，燒灼止血，在12點(diǎn)角膜緣上方約2 mm做深達(dá)1/2鞏膜、長約5.0～6.0 mm的反眉弓角鞏膜隧道切口，切口頂端距角膜緣上方約2.0 mm，內(nèi)口進(jìn)入透明角膜內(nèi)1.5～2.0 mm，穿刺刀刺入前房。作側(cè)切口，注入臺盼藍(lán)使晶體前囊膜染色，BBS將前房置換，前房內(nèi)注入黏彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，擴(kuò)大內(nèi)切口，水分離及水分層，轉(zhuǎn)晶狀體核使核脫出囊袋并位于前房，晶狀體核下方與后囊間注入黏彈劑，用劈核器將晶體核分成兩半后，圈匙伸入核下托住后分次娩出晶狀體核，注吸針沖洗殘余碎核及殘留皮質(zhì)。將黏彈劑充填前房與晶狀體囊袋，植入硬質(zhì)或折疊型后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)，注吸前房黏彈劑干凈，檢查切口密閉性，通常不需縫合，但必要時可適當(dāng)縫合1～2針。②超聲乳化組:術(shù)前準(zhǔn)備同上。在上方角膜緣做一約2.2～3.0 mm的透明角膜切口，3點(diǎn)位透明角膜穿刺輔助切口。將黏彈劑注入前房內(nèi)，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊后水分離，主切口伸入設(shè)定好參數(shù)的超聲乳化頭，以原位超聲乳化技術(shù)乳化吸除囊袋內(nèi)晶狀體核及皮質(zhì)，植入折疊式后房型人工晶狀體，切口無需縫合。兩組均在術(shù)畢予術(shù)眼碘必殊眼膏涂眼后包扎。術(shù)后1 d開放術(shù)眼，常規(guī)局部滴用抗生素滴眼液。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力恢復(fù)情況比較 術(shù)后第1天超聲乳化組患者裸眼視力 ＞0.5，例數(shù)明顯多于小切口組(P＜0.05)，但兩組術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)裸眼視力＞0.5例數(shù)比較 (n)

2.2 手術(shù)前后角膜散光度比較 術(shù)后1 d、7 d超聲乳化組角膜散光度均明顯低于小切口組(P＜0.05)，但術(shù)后1個月、3個月兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜散光度比較 (x ± s，D)

2.3 主要并發(fā)癥比較 超聲乳化組術(shù)后發(fā)生角膜水腫6例，后囊破裂1例，前房虹膜反應(yīng)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%;小切口組角膜水腫9例，后囊破裂1例，前房虹膜反應(yīng)4例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%;兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.471，P=0.492)。

3 討論

超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)仍是目前公認(rèn)的治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式[2]。近年來，隨著超聲乳化儀器、設(shè)備性能、操作技術(shù)等各方面的改進(jìn)，白內(nèi)障患者在未成熟期即可得到有效治療，使得患者手術(shù)時機(jī)大大提前，對白內(nèi)障患者生活質(zhì)量的提高具有重要意義[3]。從目前大量的臨床資料報道來看，超聲乳化技術(shù)具有組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、散光程度輕等優(yōu)點(diǎn)，能將手術(shù)切口縮小至3 mm左右，但該法需要特殊儀器設(shè)備，整體治療費(fèi)用較高，操作較為復(fù)雜，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線長，因此不適合在經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)開展，這也是限制其在國內(nèi)廣泛推廣的原因。此外超聲乳化用于晶狀體核大且硬的病例時，由于需要較大能量、較長的乳化時間，容易引起角膜水腫或角膜失代償[4]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是在傳統(tǒng)囊外摘除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)而來，該術(shù)式保持了傳統(tǒng)囊外手術(shù)，采取隧道自閉式切口，與超聲乳化技術(shù)相比，無需昂貴儀器設(shè)備即可完成手術(shù)，并且可獲得與之相近的臨床療效，很大程度上降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，且術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較短、操作相對簡便，能很快地在基層醫(yī)院推廣。此外，小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)不受晶狀體核硬度及大小的限制，對核大且硬、囊彈性差、懸韌帶脆等情況也適用[5]。

白內(nèi)障手術(shù)后視力的恢復(fù)是醫(yī)師和患者關(guān)心的主要問題，而手術(shù)引起的角膜散光及其對術(shù)后視力和并發(fā)癥的影響越來越受到人們的關(guān)注[6]。因此本研究從患者術(shù)后視力的恢復(fù)、角膜散光及并發(fā)癥發(fā)生情況來對比分析兩種手術(shù)方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)相比，超聲乳化組術(shù)后第1天視力0.5以上的患者所占比例明顯增高(P＜0.05)，符合超聲乳化手術(shù)恢復(fù)快的特點(diǎn)，與多數(shù)臨床報道一致[7，8]。其原因可能是超聲乳化切口小、對角膜內(nèi)皮損傷更小、術(shù)后前房反應(yīng)輕等，在術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可能是由于此時前房反應(yīng)及角膜內(nèi)皮水腫已得到緩解，視力明顯恢復(fù)。術(shù)后角膜散光的發(fā)生主要與切口大小、縫合對角膜屈光力的影響有關(guān)，切口越大術(shù)后散光越明顯[9]。本研究結(jié)果顯示，超聲乳化組術(shù)后1 d、7 d超聲乳化組角膜散光度均明顯低于小切口組(P＜0.05)，其原因可能是由于超聲乳化手術(shù)切口僅為2.2～3.0 mm，幾乎不會引起散光，而小切口組切口大小為5.0～6.0 mm，引起術(shù)后散光的可能性明顯增加。手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防是提高手術(shù)療效及患者滿意度的重要因素。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩種手術(shù)安全性均較高。

綜上所述，手術(shù)方式的選擇應(yīng)結(jié)合患者具體病情來決定，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)損傷小、恢復(fù)快，在有條件且充分掌握好適應(yīng)證的情況下仍可作為主流術(shù)式來選擇，對于無條件開展超聲乳化手術(shù)的經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)也是一種有效的治療方法。

[1]李 娟，王冬蘭.年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制及預(yù)防的研究進(jìn)展[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(2):83 －86.

[2]黃經(jīng)河，鄧全好，覃 濤.白內(nèi)障超聲乳化與小切口非超聲乳化摘出手術(shù)的臨床療效對比分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(4):363 －364.

[3]劉愛玲.白內(nèi)障非超乳小切口與超聲乳化術(shù)臨床療效比較[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，30(3):218－220.

[4]Venkatesh R，Tan CS，Sengupta S，et al.Phacoemulsification versus manual small－incision cataract surgery for white cataract[J].J Cataract Refract Surg，2010，36(11):1849 －1854.

[5]謝明明，張 輝，鄒 賀，等.小切口非超聲乳化與超聲乳化治療老年性白內(nèi)障療效比較[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(1):261 －262.

[6]楊長建，曾倫桃，蔣 苗.小切口非超聲乳化術(shù)與超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障療效的Meta分析[J].國際眼科雜志，2013，13(8):1550 －1554.

[7]趙鎮(zhèn)芳，段香星，宋亞玲，等.超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)與小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的療效觀察[J].國際眼科雜志，2011，11(8):1407 －1408.

[8]黃蔚茹.超聲乳化與小切口白內(nèi)障摘出術(shù)療效比較及對眼表的影響[J].眼科新進(jìn)展，2012，32(8):772 －774.

[9]宋漢義.改良小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)治療高齡白內(nèi)障112例的體會[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(11):1372 －1373.