趙繼才

(廣西南寧市第九人民醫(yī)院胃腸肛腸外科，南寧市 530409)

胃穿孔是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胃穿孔主要是在胃潰瘍基礎(chǔ)上暴飲暴食引起胃酸和胃蛋白酶增加誘發(fā)的。患者突發(fā)性劇烈腹痛，最初開始于上腹部或穿孔部位，呈刀割或燒灼樣持續(xù)性痛，并迅速擴(kuò)散至全腹部[1]。普外科胃穿孔較為常見，潰瘍患者中胃穿孔的發(fā)生率為5% ～10%[2]。臨床對于急性胃穿孔患者還是以手術(shù)修補(bǔ)治療為主，以前多選用開腹手術(shù)修補(bǔ)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用。我院普外科于2010年6月至2012年11月對36例胃潰瘍穿孔患者進(jìn)行腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇36例胃潰瘍穿孔患者隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組各18例。腹腔鏡組:男11例，女7例，年齡25～58歲，平均(46.8±1.2)歲;開腹組:男10例，女8例，年齡25～53歲，平均(46.1±1.8)歲。兩組患者術(shù)前基本資料無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者均表現(xiàn)為劇烈腹痛、出冷汗、四肢冰涼、呼吸較淺等。納入標(biāo)準(zhǔn):符合胃潰瘍穿孔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證;術(shù)前1個月未接受抗消化性潰瘍的藥物治療;排除心肝腎等重要臟器功能異?；颊?。

1.2 手術(shù)方法 開腹手術(shù)組患者采取常規(guī)開腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，選擇氣管插管全麻，取平臥位，在上腹部正中位置作15 cm左右切口，完全吸除腹腔內(nèi)的液體，逐一仔細(xì)結(jié)扎，使用絲線間斷性縫合穿孔，并覆蓋大網(wǎng)膜。腹腔鏡組采取腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù):患者取仰臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，連接好各種導(dǎo)管，腹腔鏡下探查后用吸引器經(jīng)過穿孔位置進(jìn)入胃腔盡可能吸凈胃液，之后取穿孔位置少量組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。確定非癌性穿孔后在穿孔邊緣6 mm處進(jìn)針，全層間斷縫合2針，拉大網(wǎng)膜至穿孔處并覆蓋固定。若確定為癌性穿孔無法手術(shù)切除者，漿肌層間斷縫合加明膠海綿固定，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔干凈，在穿孔部位放置引流管。術(shù)后給予禁食、胃腸減壓、抗炎、制酸、腸外營養(yǎng)等治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 腹腔鏡組患者手術(shù)時間(56.5±5.9)min，短于開腹手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);腹腔鏡組患者術(shù)中出血量(62.5 ±6.9)mL、術(shù)后起床活動時間(35.6 ±6.1)h、肛門排氣時間(21.5 ±2.5)h、住院時間(5.6 ±1.5)d，明顯少于開腹手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組相關(guān)觀察指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組相關(guān)觀察指標(biāo)比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 起床活動時間(h) 肛門排氣時間(h) 住院時間(d)腹腔鏡組 18 56.5 ±5.9 62.5 ±6.9 35.6 ±6.1 21.5 ±2.5 5.6 ±1＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01.5開腹組 18 57.2 ±5.2 85.6 ±7.9 62.2 ±2.9 26.8 ±2.9 7.1 ±2.1 t值 0.597 1 14.773 5 26.418 6 9.285 7 3.899 1 P值

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 腹腔鏡組術(shù)后切口感染1例，粘連性梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率11.1%;開腹手術(shù)組術(shù)后切口感染3例，粘連性梗阻2例，腹腔膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率33.3%，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.282 7，P ＜0.05)。

2.3 隨訪情況 兩組患者隨訪12～24個月，腹腔鏡組失訪1例，開腹組失訪2例，其他患者復(fù)查胃鏡顯示潰瘍愈合較好，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

急性穿孔是胃潰瘍最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因潰瘍穿孔而住院治療的病例占潰瘍病住院治療的20%左右。胃潰瘍穿孔的病死率為27%，年齡越大，病死率越高，超過80歲病死率可迅速上升。病死率與穿孔后手術(shù)治療的時間長短有關(guān)，穿孔6 h后才行手術(shù)者，術(shù)后病死率迅速增加。胃穿孔最常見的原因是消化性潰瘍，由于潰瘍不斷加深，穿透肌層、漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。穿孔后劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀[3]，患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細(xì)菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克，還可引發(fā)急性腹膜炎，如不及時搶救可危及生命[4]。

胃潰瘍穿孔多發(fā)生于慢性潰瘍的病理基礎(chǔ)之上，在情緒緊張、疲勞、飲食或藥物等因素作用下，胃潰瘍活動期病變可逐漸加深，侵蝕胃壁，由黏膜至肌層，再至漿膜終至穿孔。穿孔多位于前壁，胃潰瘍穿孔大都位于小彎前部或前上部。穿孔多為單發(fā)，偶可為多發(fā)穿孔。70%的穿孔直徑小于 0.5 cm，1.0 cm以上的穿孔占5% ～10%。根據(jù)病史、體檢以及腹穿、X線腹部立位平片等，一般均可明確診斷，但應(yīng)注意與急性胰腺炎、急性闌尾炎進(jìn)行鑒別診斷。無腹膜炎發(fā)生的小穿孔可采用保守療法，禁食、放置鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物、輸液補(bǔ)充水與電解質(zhì)、應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防腹腔繼發(fā)感染[5]。飽餐后穿孔常有彌漫性腹膜炎，需在6～12 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)[6]。慢性穿孔進(jìn)展較緩慢，穿孔至毗鄰臟器可引起粘連和瘺管，亦常需外科手術(shù)治療[7]。傳統(tǒng)的開腹修補(bǔ)手術(shù)漏診率較高，且存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、傷口易感染等弊端[8]。腹腔鏡手術(shù)是在患者腰部作3個1 cm的小切口，各插入一個trocar，以后一切操作均通過這三個管道進(jìn)行，再用特制的加長手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開放手術(shù)同樣的步驟，達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的手術(shù)效果，該術(shù)式避免了傳統(tǒng)手術(shù)的上述弊端，達(dá)到微創(chuàng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)的目標(biāo)[9]。

臨床上大部分外科手術(shù)都可通過腹腔鏡手術(shù)完成，如闌尾切除術(shù)、胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、脾切除術(shù)等。此外，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)修補(bǔ)胃穿孔還會直接影響胃腸道功能，不利于術(shù)后胃腸動力恢復(fù)，而腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)不會損傷胃腸道，故術(shù)后胃腸道恢復(fù)快，患者能盡早進(jìn)食，有利身體康復(fù)[10]。術(shù)前選擇低壓氣腹(10～12 mmHg)可避免手術(shù)中二氧化碳的吸收而加重酸中毒，常規(guī)取標(biāo)本進(jìn)行活檢以明確其病變性質(zhì)，為下一步手術(shù)操作范圍提供參考依據(jù)，同時還能減少誤診或漏診。癌性穿孔患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開腹根治手術(shù)治療。雖然腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)操作相對比較簡單，但穿孔周圍容易復(fù)發(fā)，易形成瘢痕組織而引發(fā)炎性水腫，所以手術(shù)中尤其要注意縫合打結(jié)技巧，較小的穿孔全層縫合1～2針，較大穿孔則應(yīng)使用大網(wǎng)膜覆蓋或填塞后縫合3～4針，再用紗布擦拭針眼，注意是否存在腸內(nèi)容物滲出。與此同時，注意進(jìn)針和出針位置要距離穿孔邊緣5 mm以上，以防組織松脆發(fā)生脫線。手術(shù)后還需反復(fù)使用生理鹽水及替硝唑沖洗腹腔，常規(guī)留置引流管，減少術(shù)后膿腫殘余及并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理中要遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科抗?jié)冎委煟云陟柟摊熜?，同時胃鏡復(fù)查胃潰瘍治愈情況。腹腔鏡手術(shù)還能從很多方面減少病情嚴(yán)重的胃穿孔患者的腹腔臟器刺激，將手術(shù)本身對患者胃腸功能刺激降至最低限度，對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)非常有利。腹腔鏡下胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)不僅符合微創(chuàng)外科的發(fā)展優(yōu)勢，還符合消化性潰瘍的治療現(xiàn)狀，解決了開腹手術(shù)中切口感染、禁食時間長的困擾，推廣應(yīng)用價值極高。

研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)能全方位探查盆腔、腹腔，不受肥胖或腹壁肥厚因素影響，能清晰觀察到一些隱蔽位置，為術(shù)中準(zhǔn)確診斷提供可靠途徑。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后無需拆線，能有效避免術(shù)后切口感染。本組研究結(jié)果表明，雖然腹腔鏡組患者手術(shù)時間與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比無顯著差異，但其術(shù)中出血量、術(shù)后起床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。綜上所述，腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔能有效降低術(shù)中出血量，縮短肛門排氣時間及住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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