胡海英 付志 李耀軍

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征。而急性肺栓塞高危組是一種以血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定為特征的急危重癥。有資料顯示［1,2］：肺栓塞在美國的臨床死亡原因中占第三位, 引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危急性肺栓塞患者死亡率達(dá)50%左右, 而及時(shí)正確的診斷與治療可使死亡率下降到小于7%。急性肺栓塞高危組患者因存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定, 即刻死亡風(fēng)險(xiǎn)較高, 因此治療以溶栓為主。目前, 常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶。本研究回顧性分析了56例急性肺栓塞溶栓治療的患者臨床資料, 探討2種不同溶栓方案的療效、不良反應(yīng)及死亡率, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院呼吸科2007年1月～2013年8月住院進(jìn)行溶栓治療的56例急性肺栓塞高危患者。尿激酶組27例, 其中男14例, 女13例, 平均年齡(53.0±11.0)歲, 其中有骨折者4例, 有近期有手術(shù)史者8例, 糖尿病者4例,高血壓者5例, 冠心病伴慢性心房顫動(dòng)者3例, 惡性腫瘤者3例, 上述病例中伴隨有下肢靜脈血栓形成者12例。阿替普酶組29例, 男12例, 女17例, 平均年齡(56.0±9.5)歲, 其中有骨折者5例, 近期手術(shù)史者10例, 糖尿病者3例, 有高血壓者4例, 冠心病伴慢性心房顫動(dòng)者2例, 長(zhǎng)期臥床者2例,惡心腫瘤者3例, 上述病例中伴隨有下肢靜脈血栓形成者16例。入選患者必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)［3］：①有呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、咯血等臨床癥狀；②動(dòng)脈血?dú)獯嬖诘脱跹Y、低碳酸血癥；③血漿D-二聚體升高；④CTPA證實(shí)段以上肺動(dòng)脈栓塞；⑤急性肺栓塞高危組［4］:存在休克、低血壓,即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40 mm Hg,持續(xù)15 min以上；超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓和或右心功能不全；存在心肌損傷。無溶栓的絕對(duì)禁忌證, 如活動(dòng)性內(nèi)出血及近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 一般治療 監(jiān)測(cè)生命體征, 絕對(duì)臥床休息, 保持大便通暢, 給予鎮(zhèn)靜、止痛、呼吸及循環(huán)支持等綜合治療。

1.2.1.2 溶栓治療 尿激酶組應(yīng)用尿激酶20000 IU/kg加入生理鹽水50 ml中, 用微量泵勻速泵入, 2 h用完。阿替普酶組應(yīng)用阿替普酶(德國Boehringer Mannheim公司生產(chǎn))50 mg加入注射用水50 ml中, 用微量泵勻速泵入, 2 h用完。溶栓結(jié)束后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT, 當(dāng)APTT<80 s時(shí), 開始給予低分子肝素鈣86 antiXa IU/kg, Q12 h, 皮下注射, 同時(shí)聯(lián)合華法林(芬蘭, 3 mg/片)2.5～3 mg/d重疊治療, 監(jiān)測(cè)血INR在2～3之間,停用低分子肝素鈣。

1.3 溶栓療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］溶栓后24 h復(fù)查CTPA。①治愈：指呼吸困難等癥狀消失, CTPA顯示缺損肺段數(shù)完全消失。②顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕, CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%。③好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕, CTPA顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%。④無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化,CTPA顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。⑤惡化：呼吸困難等癥狀加重, CTPA顯示缺損肺段數(shù)較前增加。⑥死亡。溶栓有效率=治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 溶栓后出血的評(píng)價(jià) 輕度出血：皮膚、黏膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等。嚴(yán)重出血：如大量咯血或消化道大出血, 腹膜后出血及顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包出血等。

1.5 溶栓后死亡率的評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)兩組患者的死亡率, 分析死亡原因。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 溶栓前后數(shù)據(jù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn), 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓前一般資料的對(duì)比 兩組患者在溶栓前的年齡結(jié)構(gòu)、溶栓前血壓變化(SBP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)(超聲心動(dòng)圖評(píng)估)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、合并下肢靜脈血栓等比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者溶栓治療前一般資料的對(duì)比(±s)

表1 兩組患者溶栓治療前一般資料的對(duì)比(±s)

注：與尿激酶組比較, aP>0.05

比對(duì)項(xiàng)目 尿激酶組(n=27) 阿替普酶組(n=29)年齡(歲) 53±11 56±9.5a性別(男/女) 14/13 12/17a溶栓前SBP(mm Hg)98.2±10.5 100±7.4a溶栓前PAP(mm Hg)66.3±5.7 65.5±4.6a溶栓前PaO2(mm Hg)63.6±14.9 65.4±14.4a合并下肢靜脈血栓 12 16a

2.2 溶栓療效的評(píng)估

2.2.1 溶栓治療前后24 h兩組患者的臨床癥狀改善情況對(duì)比 阿替普酶組臨床癥狀改善較尿激酶組明顯, 兩組改善率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者溶栓治療前后臨床癥狀改善率的對(duì)比(n, %)

2.2.2 溶栓治療前后兩組CTPA對(duì)比, 評(píng)估溶栓有效率、出血率、死亡率 尿激酶組的溶栓有效率為85.2%, 阿替普酶組溶栓有效率為93.1%, 兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間出血率及死亡率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者溶栓治療前后CTPA、出血率、死亡率的評(píng)估對(duì)比(n, %)

2.3 溶栓治療不良反應(yīng)的比較 兩組溶栓后出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 輕度出血為牙齦出血、咯少量血性痰、抽血部位出現(xiàn)血腫、陰道出血(女性患者)等癥狀。尿激酶組發(fā)生出血3例, 其中輕度出血2例, 未給予處理, 可自行緩解。重度出血1例, 為消化道大出血, 給予應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療后好轉(zhuǎn)。阿替普酶組發(fā)生出血4例, 其中輕度出血3例,重度出血1例, 為顱內(nèi)出血。

2.4 溶栓治療死亡率的比較 尿激酶組死亡1例, 為溶栓過程中發(fā)生心臟驟停導(dǎo)致猝死, 死亡率為3.7%。阿替普酶組死亡1例, 為顱內(nèi)出血, 壓迫呼吸中樞, 發(fā)生在溶栓治療后8小時(shí)左右。兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

急性肺栓塞高危組患者因在短時(shí)間內(nèi)栓子阻塞肺動(dòng)脈及其主要分支, 導(dǎo)致肺循環(huán)阻力急劇增高, 形成肺動(dòng)脈高壓,右心室后負(fù)荷增加, 右心室擴(kuò)大, 出現(xiàn)右心室功能不全。同時(shí), 因回心血量減少, 心輸出量的下降, 導(dǎo)致迅速出現(xiàn)體循環(huán)的低血壓或休克。因通氣/血流比例失衡、右向左分流、肺泡表面活性物質(zhì)減少等多種因素導(dǎo)致呼吸功能衰竭, 隨時(shí)會(huì)危機(jī)患者生命, 是臨床中的一種急危重癥, 病死率較高。因CTPA是確診急性肺栓塞的首選方法［5］, 因此臨床一旦懷疑存在急性肺栓塞, 需盡快完善CTPA, 確診后盡快溶栓治療,使肺動(dòng)脈再通, 降低肺動(dòng)脈壓力, 糾正右心衰竭, 改善通氣/血流比例失衡, 改善呼吸及循環(huán)功能, 挽救患者生命。目前,臨床上常用的溶栓藥物為尿激酶及阿替普酶。尿激酶是從人的新鮮尿液中提取的一種能激活纖維蛋白溶酶原的酶, 直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng), 能催化裂解纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶, 能降低纖維蛋白凝塊及降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等, 從而發(fā)揮溶栓作用。阿替普酶, 為組織纖溶酶原激活劑, 可通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合, 并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶, 對(duì)纖維蛋白比尿激酶更有特異性。從本文結(jié)果顯示, 阿替普酶組溶栓后在臨床癥狀改善率上明顯優(yōu)于尿激酶組, 溶栓無效率低于尿激酶組。溶栓后復(fù)查CTPA, 提示阿替普酶組溶栓后肺動(dòng)脈再通的比例較尿激酶組高, 溶栓有效率高。兩組在出血的不良反應(yīng)發(fā)生率及死亡率上無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其中大部分為輕度出血, 無需特殊處理。阿替普酶組出現(xiàn)1例顱內(nèi)出血, 最終死亡, 提示一旦出現(xiàn)重要臟器出血, 死亡率仍很高。尿激酶組1例死于心臟驟停, 考慮可能原因?yàn)樵俟嘧⑿孕穆墒СＫ隆?/p>

綜上所述, 鑒于兩組在不良反應(yīng)及死亡率上無顯著差異,而在臨床療效上, 阿替普酶組更優(yōu)于尿激酶組。提示, 在急性肺栓塞溶栓治療中, 推薦首選rt-PA方案。這一結(jié)果與2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)建議相符合［5］。

［1］Valdes M, Araujo P, de Andres C, et al.Intraosseous administration of thrombolysis in out-of-hospital massive pulmonary thromboembolism: Emerg Med J.2010 Aug;27(8):641-4.doi:10.1136/emj.2009.086223.Epub 2010 Jun 3.

［2］蔡柏薔, 李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué).第2版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2011:1315-1365.

［3］國家“十五”公關(guān)“肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究”課題組.超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心功能指標(biāo)對(duì)急性肺栓塞不同治療方法的評(píng)價(jià).中國循環(huán)雜志, 2007,22(1):41-44.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志, 2010,49(1):74-81.

［5］王麗, 李維瓊, 王正中, 等.急性肺栓塞292例臨床分析.中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2013,27(1):89-90.