張谷青，陳月芹，張新東，史志濤，王小強(qiáng)

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT室，山東 濟(jì)寧 272029）

男，46歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹部疼痛10h，進(jìn)食后加重，不伴惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹瀉。體格檢查：腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹部壓痛反跳痛，上腹部明顯，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱，雙側(cè)下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.9×10－9／L，紅細(xì)胞5.2×10－12／L，血小板 129×10－9／L，淋 巴 細(xì) 胞 48.8%，中 性 粒 細(xì) 胞46.1%。血淀粉酶80U／L，尿常規(guī)陰性。

影像學(xué)檢查：超聲示胰尾部形態(tài)飽滿，肝稍大并實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲增粗、增強(qiáng)，門靜脈主干增寬。CT平掃（圖1）：腸系膜上動(dòng)脈近中段周圍模糊，密度增高。CT腹腔血管造影檢查（圖2～4）：應(yīng)用 MPR、MIP、CPR和VR行血管重建，腸系膜上動(dòng)脈中段局限管腔擴(kuò)張，直徑約0.1cm，距離開(kāi)口處約2.3cm處見(jiàn)螺旋形低密度內(nèi)膜瓣，將腸系膜上動(dòng)脈分成大小2個(gè)腔，兩腔密度基本一致，長(zhǎng)度約4.1cm。

討論：孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層是指不合并主動(dòng)脈夾層，而單獨(dú)出現(xiàn)的腸系膜上動(dòng)脈夾層。它是一種血管外科少見(jiàn)疾病，尸檢中發(fā)現(xiàn)率為0.06%[1]。在內(nèi)臟動(dòng)脈中腸系膜上動(dòng)脈是發(fā)生孤立性動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的部位[2]。自1947年首例孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層報(bào)道以來(lái)，至2010年共報(bào)道107例，且大部分是近10年來(lái)報(bào)道，死亡率明顯下降[3－4]。據(jù)報(bào)道[2，4]，腸系膜上動(dòng)脈夾層患者多為男性，本例也是男性。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制尚不清楚，危險(xiǎn)因素有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、纖維肌性發(fā)育不良、囊性中膜壞死和結(jié)締組織疾病及外傷等，但多數(shù)是自發(fā)性，本例也為自發(fā)性。Suzuki等[5]認(rèn)為，腸系膜上動(dòng)脈夾層診斷明確之前，發(fā)現(xiàn)其周圍脂肪增多是診斷的關(guān)鍵；本例發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈局部增粗并周圍脂肪增多毛糙，后經(jīng)隨訪得知在上級(jí)醫(yī)院行DSA檢查，并植入支架治療，術(shù)后效果良好（圖5）。

圖1 CT平掃M(jìn)PR斜矢狀位，腸系膜上動(dòng)脈近中段增粗，周圍脂肪層模糊，密度增高（箭頭） 圖2 增強(qiáng)掃描橫軸位，腸系膜上動(dòng)脈血管腔內(nèi)見(jiàn)偏一側(cè)撕裂的內(nèi)膜片，周圍脂肪層毛糙 圖3 增強(qiáng)掃描MPR斜矢狀位，血管腔內(nèi)見(jiàn)撕裂破口、內(nèi)膜片及真假雙腔（箭頭） 圖4 增強(qiáng)掃描CPR可全程顯示撕裂內(nèi)膜片及真假雙腔（箭頭） 圖5 平掃M(jìn)PR斜矢狀位示支架置入術(shù)后，腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)高密度支架（箭頭）

腸系膜上動(dòng)脈夾層診斷方法有多種，包括超聲、CT、MRI及DSA。超聲對(duì)其顯示困難，本例患者超聲未發(fā)現(xiàn)明顯異常。MRI對(duì)其診斷有幫助，但由于腸系膜上動(dòng)脈管腔較細(xì)小，呼吸、腸蠕動(dòng)等可能影響圖像的清晰度，且檢查時(shí)間長(zhǎng)，急重癥患者難以完成檢查。DSA可清楚顯示腸系膜上動(dòng)脈夾層瘤體大小、部位、破口的位置及其周圍臟器的關(guān)系，為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)檢查，而且只能顯示對(duì)比劑充盈的管腔情況，當(dāng)假腔不被對(duì)比劑充盈時(shí)無(wú)法顯示。MSCTA對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷敏感性及特異性很高[6]，其特征性表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈管徑增大，由撕裂的內(nèi)膜瓣將血管分成真假兩腔（通常真腔較小，假腔較大，假腔內(nèi)血栓形成后密度常較真腔密度低）。另外，MSCTA具有無(wú)創(chuàng)、掃描范圍大、可以覆蓋全身、掃描時(shí)間短、同時(shí)采用圖像后處理技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，利于病變的觀察和顯示。

[1]陳躍鑫，劉昌偉，劉暴.孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的病例薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（47）：3345-3348.

[2]Goueffic Y，Costargent A，Dupas B，et al.Superior mesenteric artery dissection：case report[J].J Vasc Surg，2002，35：1003-1005.

[3]Bauersfeld SR.Dissecting aneurysm of the aora：apresentation of fifteen cases and a review of the recent literature[J].Ann Intern Med，1947，26：873-879.

[4]Javerliat I，Becquemin JP，d’Audiffret A.Spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2003，25：180-184.

[5]Suzuki S，F(xiàn)urui S，Kohtake H，et al.Isolated dissection of the superior mesenteric artery：CT findings in six cases[J].Abdom Imaging，2004，29：153-157.

[6]Castaner E，Andreu M，Gallardo X，et al.CT in nontraumatic acute thoracic aortic diseases：typical and atypical features and complications[J].Radiographics，2003：S93-110.