郭 鋒，張希全，朱 偉，董 戈，張 清

（中國(guó)人民解放軍第一四八醫(yī)院介入血管科，山東 淄博 255300）

上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是指各種原因引起的上腔靜脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙的臨床癥候群。80%的SVCS由惡性腫瘤引起，最常見(jiàn)為肺癌及淋巴瘤。主要表現(xiàn)為上肢或面部、頸部水腫，呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺氧、顱內(nèi)壓增高。對(duì)于SVCS的治療，目前主要集中于介入治療、外科手術(shù)、放療和化療等。自Crowe等[1]1995年報(bào)道經(jīng)皮腔內(nèi)支架置入治療SVCS，支架治療方法得到廣泛應(yīng)用。Kim等[2]認(rèn)為，上腔靜脈內(nèi)支架植入術(shù)應(yīng)成為SVCS患者姑息治療的首選治療方法。我院2000年2月至2012年4月對(duì)32例SVCS患者采用血管支架治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例中，男21例，女11例；年齡37～78歲，平均（54.50±9.21）歲。術(shù)前均經(jīng)胸片、彩超、CT、MRI、纖維支氣管鏡等診斷為肺癌、縱隔腫瘤或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并SVCS。臨床表現(xiàn)為不同程度的雙上肢、面頸部浮腫，頸靜脈怒張，胸壁靜脈顯露，12例呼吸困難，19例頭痛、結(jié)膜或角膜浮腫。病程4周～5個(gè)月。9例曾行放療或化療，病情未緩解。根據(jù)閆慶等[3]的分型方法，將SVCS分為3型：Ⅰ型，上腔靜脈和／（或）頭臂靜脈狹窄＜90%；Ⅱ型，上腔靜脈和／（或）頭臂靜脈狹窄＞90%；Ⅲ型，上腔靜脈和／（或）頭臂靜脈完全梗阻。其中Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 股靜脈局部麻醉后采用Seldinger穿刺技術(shù)行股靜脈穿刺：置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘送入單彎導(dǎo)管至上腔靜脈，手推對(duì)比劑尋找上腔靜脈狹窄及無(wú)名靜脈部位，并配合導(dǎo)絲有利于通過(guò)狹窄段，導(dǎo)管過(guò)狹窄段后行上腔靜脈測(cè)壓并經(jīng)DSA確定狹窄部位、程度及長(zhǎng)度，判斷有無(wú)血栓形成，從而避免球囊擴(kuò)張及釋放支架時(shí)血栓脫落引起肺栓塞。病變確定后分別送入直徑8～20mm擴(kuò)張球囊至狹窄處擴(kuò)張，于上腔靜脈狹窄病變處置入“Z”形不銹鋼裸支架，超出病變部位1～2cm，直徑應(yīng)比正常上腔靜脈大約10%，防止支架移位。病變累及頭臂靜脈時(shí)應(yīng)用Bard Luminexx支架，直徑8～12mm。植入支架后即刻行血管造影復(fù)查，觀(guān)察血管開(kāi)通情況，如有殘留狹窄，可行球囊擴(kuò)張，并行靜脈測(cè)壓。

1.2.2 靜脈內(nèi)血栓的預(yù)處理 本組7例術(shù)前CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)狹窄段上方充盈缺損，無(wú)強(qiáng)化；術(shù)中造影也可見(jiàn)狹窄段上方充盈缺損，提示血栓形成。為防止血栓脫落引起肺栓塞，經(jīng)健側(cè)鎖骨下靜脈穿刺送入Mewissen溶栓導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管入血栓內(nèi)部，尿激酶溶栓20～30萬(wàn)U／次，2次／d，同時(shí)給予低分子肝素皮下注射抗凝血，2次／d，阿司匹林腸溶片100mg，1次／d，抗血小板聚集。2～3d后造影復(fù)查，明確血栓溶解后，可行支架植入。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2d經(jīng)靜脈給予肝素800～1000U／h，密切監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（APTT），使其APTT值為正常的1.5～3倍，即APTT值在50～90s，不超過(guò)100s，2d后改用低分子肝素5000U，皮下注射，2次／d，連用5d。常規(guī)口服阿司匹林100mg／d。

2 結(jié)果

本組32例均行股靜脈入路開(kāi)通，均植入1個(gè)支架，手術(shù)成功率100%（圖1，2）。本組中7例合并上腔靜脈血栓形成，我們采用經(jīng)鎖骨下靜脈置管，小劑量尿激酶溶栓治療，2～3d后造影復(fù)查，明確血栓溶解后，行支架植入治療。梗阻遠(yuǎn)端測(cè)靜脈壓由術(shù)前（28.4±1.5）cmH2O降到術(shù)后（4.4±0.8）cmH2O。所有患者術(shù)后癥狀均明顯改善，原有的胸壁及頸部靜脈曲張、呼吸困難、頭痛、結(jié)膜或角膜浮腫、上肢及顏面腫脹于術(shù)后3d開(kāi)始明顯減輕，術(shù)后7d癥狀基本消失。隨訪(fǎng)3個(gè)月～2年，其中25例于術(shù)后第4、6、8、12個(gè)月死于腫瘤多臟器轉(zhuǎn)移；其余7例仍在隨訪(fǎng)中，螺旋CTA及彩超提示上腔靜脈阻塞癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)，均無(wú)肺栓塞及血管破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，支架呈管狀、位置良好。

3 討論

SVCS又稱(chēng)上腔靜脈阻塞綜合征或縱隔綜合征，是多種原因引起的完全或不完全性上腔靜脈及其主要分支阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻、側(cè)支循環(huán)形成為主要臨床征象的一組癥候群[4－5]。以往外科手術(shù)、放療、化療是SVCS治療常用的治療手段。外科手術(shù)主要是旁路移植和上腔靜脈擴(kuò)大切除、上腔靜脈重建手術(shù)[6－7]，因手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、預(yù)后較差，患者常難以接受，在臨床上已很少采用?；熂胺暖熾m可緩解患者癥狀，但往往治療周期較長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)不能迅速緩解臨床癥狀，且存在復(fù)發(fā)。上腔靜脈支架植入術(shù)創(chuàng)傷性小，臨床癥狀改善迅速，效果明顯，并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于臨床。

SVCS支架植入治療的適應(yīng)證有：①阻塞癥狀發(fā)展快，靜脈回流障礙明顯，特別是臨床出現(xiàn)呼吸困難，顱內(nèi)壓增高癥狀者；②放療、化療不敏感的惡性腫瘤及經(jīng)正規(guī)抗腫瘤治療后復(fù)發(fā)者[8]。對(duì)腫瘤晚期、體質(zhì)無(wú)法耐受放化療及手術(shù)的患者，介入治療是首選。SVCS支架植入治療一般無(wú)絕對(duì)禁忌癥，腫瘤侵犯靜脈腔內(nèi)曾作為支架植入的絕對(duì)禁忌癥，因術(shù)中可發(fā)生腫瘤脫落移位轉(zhuǎn)移，但目前可植入藥物膜內(nèi)支架及基因支架。

關(guān)于開(kāi)通途徑目前多主張經(jīng)股靜脈穿刺入路，其優(yōu)點(diǎn)在于：①穿刺容易，不易發(fā)生血腫等并發(fā)癥；②術(shù)者遠(yuǎn)離球管，接受射線(xiàn)較少；③上腔靜脈壓迫多在上腔靜脈上段，波及頸靜脈及鎖骨下靜脈，經(jīng)上入路穿刺不易通過(guò)狹窄段，而經(jīng)下入路，導(dǎo)絲可在長(zhǎng)鞘的支撐下較容易通過(guò)；④從下入路較少出現(xiàn)血栓脫落，而從上入路進(jìn)入，在操作過(guò)程中更容易使附壁血栓脫落，增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本組所有患者通過(guò)股靜脈入路，手術(shù)成功率100%，也無(wú)肺栓塞發(fā)生。

圖1a 右頭臂靜脈起始部狹窄及右頸內(nèi)靜脈受壓狹窄（Ⅱ型） 圖1b 支架植入術(shù)后管徑增粗，狹窄段消失，對(duì)比劑通過(guò)順利 圖2a 上腔靜脈近右心房段閉塞（Ⅲ型） 圖2b 支架植入術(shù)后管徑增粗，狹窄段消失，對(duì)比劑通過(guò)順利

上腔靜脈狹窄處韌性大，球囊擴(kuò)張后常很快回縮，一般不主張單純用球囊擴(kuò)張治療[9]。我們的經(jīng)驗(yàn)是先選擇直徑較小的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，因球囊擴(kuò)張的主要目的在于通過(guò)球囊擴(kuò)張狹窄段[10]，使支架輸送裝置更容易通過(guò)閉塞段。支架放置后則使用較大的球囊擴(kuò)張，球囊的選擇應(yīng)與支架的直徑相匹配，防止擴(kuò)張過(guò)程中靜脈破裂。上腔靜脈多用Wallstent支架、Palmaz支架[11－12]及Z型支架。我們均采用Z型支架，與 Wallstent支架（徑向張力差）和Palmaz支架（須球囊充分?jǐn)U張到最大程度）相比，Z型支架具有操作靈活，整體徑向張力持久、均勻，不易移位，不易形成血栓，穩(wěn)定性和生物相容性良好等特點(diǎn)[13]。支架的選擇視病變的長(zhǎng)度而定，支架長(zhǎng)度應(yīng)超出病變段1～2cm，根據(jù)狹窄段近心端直徑確定支架直徑。當(dāng)病變累及頭臂靜脈時(shí)，我們應(yīng)用Bard Luminexx支架，直徑8～12mm。Dinkel等[14]報(bào)道，雙側(cè)頭臂靜脈受累的SVCS患者，單側(cè)開(kāi)通左或右側(cè)頭臂靜脈與雙側(cè)同時(shí)開(kāi)通相比較，2組療效無(wú)差異。單側(cè)支架植入具有手術(shù)難度低，并發(fā)癥少，費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)。本組中10例病變位于匯合部，選擇右側(cè)頭臂靜脈開(kāi)通，均獲成功，臨床癥狀明顯改善。

上腔靜脈支架植入術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥有肺栓塞和支架移位，發(fā)生率約20%[15]。本組7例未出現(xiàn)溶栓引起的出血及肺栓塞等并發(fā)癥。

總之，腫瘤壓迫或侵襲所致的SVCS行上腔靜脈支架植入術(shù)治療，具有安全、創(chuàng)傷小、療效顯著、易耐受、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，有助于改善患者的生存質(zhì)量，已成為首選治療方法。

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