劉岳文

（湖南省岳陽(yáng)市岳陽(yáng)縣人民醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414100）

卵巢囊性腫塊蒂扭轉(zhuǎn)是指供應(yīng)卵巢囊腫的血管發(fā)生了扭曲，使卵巢囊腫缺血，甚至破裂壞死，引起劇烈腹痛，是婦科常見急腹癥，約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)[1]。蒂扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，以青年人多見，一經(jīng)確診，應(yīng)盡快手術(shù)，早發(fā)現(xiàn)、早治療意義重大。超聲檢查作為婦科急腹癥的首選影像學(xué)檢查，臨床上廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)回顧性分析我院2009年6月至2013年9月16例超聲檢查提示卵巢囊性腫塊蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床及影像資料，旨在探討超聲診斷卵巢囊性腫塊蒂扭轉(zhuǎn)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，年齡13～42歲，平均27.6歲。16例均有下腹部疼痛，其中11例以右下腹疼痛為主，5例以左下腹疼痛為主；6例同時(shí)合并惡心、嘔吐等癥狀，3例有不規(guī)則陰道出血。8例為運(yùn)動(dòng)中或臥位轉(zhuǎn)體位突發(fā)性劇痛，4例為陣發(fā)性疼痛并進(jìn)行性加重，4例表現(xiàn)為近期慢性腹痛突發(fā)加劇?；颊呔?jīng)腹部超聲檢查及術(shù)后病理診斷。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson X150、GE Logiq P5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.2～5.3MHz?；颊哌m度充盈膀胱，取平臥位，經(jīng)腹常規(guī)檢查子宮附件，采用縱、橫、斜向多方位多層次連續(xù)掃查盆腔。觀察并記錄盆腔囊性腫塊的形態(tài)、邊界、囊壁厚薄、內(nèi)部回聲、與子宮及周邊臟器的關(guān)系及彩色血流信號(hào)，觀察扭轉(zhuǎn)的蒂部與囊性腫塊的關(guān)系及腹盆腔積液，并將超聲診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果相對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 超聲所見 本組中，子宮大小正常12例（75.0%），稍大4例（25.0%）；包塊位于子宮右側(cè)占11例（68.75%），左側(cè)5例（31.25%）；囊性包塊12例（75.0%），混合性包塊4例（25.0%），其中1例活動(dòng)度較好（圖1）；單房性囊腫伴條索樣蒂9例（56.25%），雙腫塊6例（37.5%），三腫塊1例；腫塊大小40mm×30mm～116mm×64mm。囊壁最厚者約11mm；13例見明顯實(shí)性蒂部（81.25%），3例混合蒂型（18.75%）。14例囊性腫塊周邊及盆腔可見局限不規(guī)則積液，4例包膜或分隔光帶內(nèi)可見少許點(diǎn)狀血流信號(hào)。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 16例超聲提示卵巢囊性腫塊蒂扭轉(zhuǎn)中，13例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，超聲診斷符合率為81.25%，誤診率為18.75%。其中漿液性或黏液性囊腫6例，囊性畸胎瘤4例，卵巢濾泡囊腫2例，卵巢冠囊腫1例。3例誤診，1例為急性輸卵管炎，1例為陳舊性宮外孕破裂，1例為黃體囊腫破裂。

3 討論

3.1 術(shù)后病理結(jié)果與超聲聲像的對(duì)照分析 女性盆腔病變的超聲學(xué)特征與其病理學(xué)性質(zhì)具有一定的相關(guān)性[2]。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于蒂長(zhǎng)、中等大小囊腫，常為單發(fā)，以右側(cè)居多，可能與乙狀結(jié)腸占據(jù)左側(cè)盆腔間隙、直腸和回腸遠(yuǎn)端蠕動(dòng)活躍有關(guān)[3]。一般認(rèn)為，急驟的體位變化、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)等都能誘發(fā)扭轉(zhuǎn)。本組中，囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）、漿液性或黏液性囊腺瘤共10例（62.5%），容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可能與這類腫瘤粘連很少有關(guān)。本組1例13歲，因上體育課劇烈運(yùn)動(dòng)后突發(fā)下腹痛就診，未充盈膀胱時(shí)子宮左后方可見一囊性包塊，其內(nèi)可見一中等回聲團(tuán)塊，膀胱充盈后，囊性包塊“復(fù)位”，移至子宮右側(cè)近宮底部區(qū)，術(shù)后病理證實(shí)為畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)（圖1）。另1例，34歲，已婚，以往超聲檢查見左附件區(qū)囊性包塊，以改變體位急性腹痛就診，超聲檢查仰臥位見左附件區(qū)雙囊性包塊，呈“呂”字形（圖2a），體位改為右側(cè)臥位呈“葫蘆樣”聲像改變（圖2b），中間見一低回聲帶相連，超聲提示卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，與術(shù)后診斷一致。卵巢囊性腫塊發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后，靜脈回流受阻，瘤內(nèi)高度充血或血管破裂，瘤體急劇增大，張力升高，一旦壞死表面有滲出，盆、腹腔出現(xiàn)游離液性回聲[4]。腫瘤張力大，動(dòng)態(tài)觀察可見腫瘤進(jìn)行性增大[5]。漿液性囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例，右側(cè)附件區(qū)可見一囊性包塊，大小約62mm×54mm，約30min后復(fù)查呈“氣球樣”增大改變，大小為116mm×65mm，其后方可見一短低回聲蒂呈“肚臍樣”，蒂周邊可見局限積液。

3.2 超聲表現(xiàn) 超聲能直接觀察子宮的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、子宮周邊有無異常，盆腔有無積液，結(jié)合臨床病史，可初步診斷引起急性腹痛的病因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，囊、實(shí)性雙腫塊是診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的特異性征象，實(shí)性腫塊是囊腫扭轉(zhuǎn)的蒂部。因扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)短不同，扭轉(zhuǎn)的蒂部呈條索狀低回聲，可呈“靶環(huán)樣”、“蝸牛殼樣”。超聲“漩渦征”診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)特異性高，結(jié)合多普勒超聲可初步預(yù)測(cè)卵巢存活情況[7]?？偨Y(jié)典型卵巢囊性腫塊蒂扭轉(zhuǎn)的聲像表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：①患側(cè)卵巢消失或正常，盆腔及下腹部發(fā)現(xiàn)囊性或混合性包塊，好發(fā)于右側(cè)，囊性包塊內(nèi)透聲清晰或可見弱回聲光點(diǎn)或低回聲光斑；②囊壁可因張力增高變薄或因水腫增厚且厚薄不均等；③雙腫塊或三腫塊聲像，且其間可見低回聲帶相連，蒂部可呈“肚臍樣”改變；④部分患者腹、盆腔內(nèi)及腫塊周邊特別是蒂部區(qū)可見游離液體回聲；⑤囊性腫塊或蒂部彩色血流信號(hào)減少或消失。

3.3 鑒別診斷及誤診原因分析 由于急腹癥的特點(diǎn)，患者就診時(shí)病情較重，病史敘述不清，在診斷和鑒別診斷上還需要詳細(xì)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和后穹窿穿刺及化驗(yàn)室檢查等綜合分析[8]。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在婦科急腹癥診斷中臨床缺乏特異性體征，較易誤診，應(yīng)注意與婦科的相關(guān)急腹癥，如異位妊娠、卵巢黃體破裂、急性盆腔炎等相鑒別：①本組中，急性輸卵管炎患者誤診在于忽略了血流信號(hào)的觀察，只注意到囊性或混合性包塊及囊腫蒂部（實(shí)為增粗的輸卵管），被誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。②陳舊性宮外孕破裂，聲像上主要表現(xiàn)為左附件區(qū)以實(shí)質(zhì)性區(qū)為主的混合性包塊，包塊內(nèi)可見一細(xì)小不規(guī)則液性暗區(qū)，包塊周邊可見少許游離液性暗區(qū)及一低回聲帶；宮外孕在超聲聲像上主要分為胎囊型、包塊型及陳舊性三類型，與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)容易鑒別，本例誤診是因?yàn)槿狈?duì)臨床病史的采集導(dǎo)致。③黃體囊腫破裂，聲像主要表現(xiàn)為左側(cè)卵巢內(nèi)及其左側(cè)部不規(guī)則的低或中等光團(tuán)，盆腔及左附件周邊可見不規(guī)則液性暗區(qū)，其內(nèi)可見細(xì)密光點(diǎn)、光帶，周邊可見少許環(huán)狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)。

圖1 女，13歲，畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)。未充盈膀胱時(shí)子宮左后方見一囊性包塊，其內(nèi)可見一中等回聲團(tuán)塊，膀胱充盈后，囊性包塊“復(fù)位”，移至子宮右側(cè)近宮底部，且其內(nèi)液與實(shí)性團(tuán)塊前后“換位” 圖2 女，34歲，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)圖2a 仰臥位左附件區(qū)可見“呂”字形雙囊包塊，外側(cè)與一低回聲帶相連圖2b 右側(cè)臥位呈典型三腫塊“葫蘆樣”聲像（高頻5.3MHz淺表探頭）

[1]樂杰，謝幸，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：279-280.

[2]童玉.超聲在婦科急腹癥中的應(yīng)用[J].泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，12（3）：64-65.

[3]Rha SE，Byun J Y，Jung SE，et al.CT and MR imaging features of adnexal torsion[J].Radiographics，2002，22：283-294.

[4]曹海根，王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：391.

[5]羅向佳.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的超聲診斷與鑒別診斷[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20（3）：265-266.

[6]曾紅輝，李鵬，趙欣，等.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2007，22（10）：1063-1065.

[7]姜立新，沈國(guó)芳，胡兵.超聲“漩渦征”診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（7）：545-547.

[8]唐翠琴.婦產(chǎn)科急腹癥彩色多普勒超聲檢查的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2010，19（1）：52-54.