高樹彪，王必勤，吳愛明，劉仁權(quán)

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

黃體功能不全（luteal phase defect，LPD）在不孕癥中約占10%[1]，其基本特征是孕激素分泌不足。黃體新生血管不足可能是孕激素生成減少的原因[2]。中醫(yī)藥治療結(jié)合卵巢周期生理特點，采用分期辨證法，在助孕保胎方面取到了良好的效果。本研究利用能量多普勒超聲不受血流角度影響、敏感度相對較高的優(yōu)點，對黃體期排卵側(cè)卵巢血流灌注進行觀察，探討中醫(yī)治療能否改善黃體血流，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年10月至2013年4月東直門醫(yī)院的LPD不孕不育癥患者38例，年齡26～43歲，平均29.6歲。正常對照組30例，年齡24～41歲，平均28.4歲。2組均無明顯子宮、卵巢及盆腔的器質(zhì)性病變，近3個月未服用促排卵性藥物。對38例LPD患者行3個月中醫(yī)分期辨證治療，行經(jīng)期以養(yǎng)血、活血、調(diào)經(jīng)為主；經(jīng)前期以補肝腎之陰精、調(diào)脾胃之氣血為主；經(jīng)間期以促進陰陽轉(zhuǎn)化和排卵為主；經(jīng)后期以補腎健脾、養(yǎng)血益氣為主。

1.2 儀器與方法

1.2.1 圖像采集 使用 Hitachi EUB-6500HV 型彩色多普勒超聲診斷儀，V53W陰道探頭（頻率4～8MHz）。被檢者均于高溫相第6～7天行經(jīng)陰道超聲檢查，采集工作側(cè)卵巢能量多普勒圖，以含完整黃體的卵巢最大切面為標準斷面進行圖像采集（圖1）。并對中醫(yī)治療3個月后LPD患者，用相同方法進行圖像采集。

1.2.2 圖像分析 使用Image-Pro Plus 6.0圖像分析軟件對采集排卵側(cè)卵巢彩色能量多普勒圖像進行分析，測量卵巢的截面積、卵巢內(nèi)紅色像素面積，計算卵巢內(nèi)紅色像素面積占卵巢最大截面積的百分比（Rarea）。

1.2.3 LPD患者的診斷標準 參照《婦產(chǎn)科內(nèi)分泌治療學》[3]對黃體功能不全的診斷標準，擬定以下標準：①臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短，或經(jīng)期延長，或經(jīng)前（黃體后期）陰道少量出血，或不孕，或早孕流產(chǎn)史，排除其他器質(zhì)性病變引起者。②基礎體溫（BBT）表現(xiàn)：連續(xù)3個月經(jīng)周期，BBT呈不典型雙相：a.低溫到高溫（移行期）超過3d；b.高低溫差＜0.3℃；c.高溫相體溫波動＞0.1℃，且此期＜12d。③黃體中期孕酮值：排卵后第5、7、9天分別測孕酮值，3次平均＜15ng／mL，或任一次＜10ng／mL。符合以上3項即可診斷為LPD。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計量指標采用表示。對照研究采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC）曲線分析確定LPD患者Rarea的最佳診斷閾值及其敏感度和特異度。治療前后資料采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LPD組患者與正常對照組Rarea比較 LPD組Rarea均數(shù)為0.0418，對照組為0.060，2組間差異有統(tǒng)計學意義（t＝7.101，P＝0.000）。

2.2 ROC曲線分析 繪制ROC曲線（圖2），通過曲線下面積計算以Rarea值的不同截斷點判斷LPD患者卵巢血流灌注減少的敏感度和特異度。以Rarea＜0.0506作為標準，評價LPD患者卵巢血流灌注減少的敏感度為81.6%，特異度為90.0%。

2.3 LPD患者治療前后Rarea比較 LPD組治療前Rarea均數(shù)為0.0418，治療后為0.0683。與治療前比較，LPD組患者治療3個月后Rarea明顯改善，2 組間差異有統(tǒng)計學意義 （t＝2.098，P＝0.043）。

3 討論

LPD由Jong于1949年首次提出，主要因黃體發(fā)育和功能不全、孕激素分泌不足或靶器官（如子宮內(nèi)膜）對孕酮反應降低所致，臨床上可引起月經(jīng)失調(diào)、影響胚泡著床而導致不孕或反復自然流產(chǎn)。子宮及卵巢生理特有的周期性變化及孕激素脈沖式分泌方式，給LPD發(fā)病機制的研究及臨床診斷都帶來困難[4]。

本研究使用彩色能量多普勒超聲觀察LPD患者卵巢血流灌注情況，并與正常組對照，發(fā)現(xiàn)LPD患者Rarea明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（t＝7.101，P＝0.000）。對 LPD患者子宮及卵巢血流動力學的觀察[5]發(fā)現(xiàn)，LPD患者黃體中期卵巢動脈RI增高，說明子宮及卵巢的血流灌注阻力增加，可能會使子宮及卵巢的血流灌注減少，本研究結(jié)果與之基本相符。彩色多普勒超聲對子宮動脈血流動力學的研究受血流與聲速夾角的影響較小，常作為研究用指標，但由于卵巢為雙重供血，用子宮動脈血流動力學研究卵巢血供，影響因素較多。直接測量卵巢動脈血流動力學，因卵巢動脈細小，且主干難以辨認和確定，給彩色多普勒取樣位置的確定帶來困難。能量多普勒超聲不受血流與聲束夾角的影響，且探查低速血流的敏感性高，方法簡單，可重復性強。

隨著中醫(yī)理論和臨床實踐的深入研究，中醫(yī)藥在治療LPD方面愈加顯示出特色與優(yōu)勢[6－8]。中醫(yī)分期辨證治療LPD是從調(diào)整人體氣血出發(fā)，調(diào)節(jié)和促進下丘腦－垂體－卵巢軸的周期性活動，促使氣血充盈調(diào)和。此研究說明中藥分期辨證治療有改善卵巢血流灌注的功效。

總之，能量多普勒超聲為LPD患者發(fā)病機制的研究、臨床診斷及療效評估提供了可行方法。隨著超聲新技術(shù)和圖像分析軟件的發(fā)展和一體化融合，能量多普勒超聲對LPD患者卵巢及子宮內(nèi)膜血流灌注的觀察會更加簡便，具有臨床可操作性。

圖1 含完整黃體（箭頭）的卵巢最大切面為標準斷面 圖2 卵巢內(nèi)紅色像素面積占卵巢最大載面積的百分比（Rarea）診斷黃體功能不全（LPD）患者卵巢血流灌注減少的ROC曲線，a線為參考線，b線為Rarea曲線，Rarea曲線下面積為0.882，95%置信區(qū)間為（0.794，0.971）

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