王志華 孫仁華 張曉暉 鞠云楓 董志峰 王育林，＊

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）多為在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上合并冠狀動脈血栓所致，AMI治療的關(guān)鍵是迅速開通梗死相關(guān)血管（Infraction Related Arteries，IRA），完成血運重建，恢復(fù)有效心肌灌注。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）可有效開通IRA，是目前治療AMI最有效的方法［1］，但急診PCI過程中常出現(xiàn)碎裂的血栓或粥樣斑塊流向冠脈遠(yuǎn)端，形成慢血流／無復(fù)流［2］，造成心肌微循環(huán)障礙和心臟功能受損，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。研究［3］顯示，急診PCI慢血流／無復(fù)流的發(fā)生可能導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大，冠狀動脈儲備功能降低，增加PCI術(shù)后并發(fā)癥，影響介入治療的療效，增加AMI的病死率。血栓抽吸可迅速移除IRA內(nèi)血栓，改善心肌組織灌注，降低急性或亞急性支架內(nèi)血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善AMI患者預(yù)后。急性下壁心肌梗死是臨床常見的心肌梗死類型，占AMI的40%-50%，多由右冠狀動脈（Right Coronary Artery，RCA）或回旋支（Left Circumflex Artery，LCX）斑塊破裂合并閉塞性血栓，多存在較嚴(yán)重血栓負(fù)荷。本研究主要評價PCI前應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管（ZEEK）抽吸血栓，并在IRA內(nèi)注入血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑替羅非班對急性下壁心肌梗死患者血流改善情況及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009-01-2012-06，江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科接受急診PCI治療的急性下壁心肌梗死患者174例，其中男143例，女31例，年齡41-82歲。符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）具有典型的缺血性胸悶胸痛，并持續(xù)30min以上，硝酸甘油含服不能緩解者；（2）標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ或aVF下壁導(dǎo)聯(lián)有2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV者；（3）有或無急性心肌損傷標(biāo)志物升高者；（4）胸痛發(fā)病時間 ≤6h者；（5）冠脈病變符合以下條件者：①IRA位于RCA或LCX；②IRA直徑≥3mm；③病變部位為完全閉塞或次全閉塞；④冠脈內(nèi)有大量血栓影或提示有冠脈內(nèi)血栓的形態(tài)特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)IRA自溶自通者，遠(yuǎn)端血流分級（TIMI）達(dá)到2級以上者；（2）IRA直徑＜2.5mm 者；（3）IRA 嚴(yán)重扭曲不適合血栓抽吸者。

1.2 病例分組

將納入的174例急性下壁心肌梗死患者隨機(jī)分為對照組（n＝99）和ZEEK組（n＝75）。兩組患者的性別、年齡，合并高血壓、糖尿病，吸煙史以及入院后血脂、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白（CaI）（美國羅氏電發(fā)光2010型自動生化分析儀，采用免疫熒光法），患者發(fā)病到冠脈造影（CAG）時間、PCI時間、術(shù)前IRA TIMI分級等的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.3 治療方法

所有患者入院后隨即嚼服拜阿司匹林300mg（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）、氯吡咯雷300mg（賽諾菲安萬特制藥有限公司）。應(yīng)用德國SIEMENS公司Artis-DTA血管造影機(jī)進(jìn)行冠狀動脈造影和介入治療，采集速度為15幀／s。經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影確認(rèn)IRA并評估術(shù)前TIMI分級，6F指引導(dǎo)管到位后0.014″Runthough導(dǎo)絲通過病變部位后送至血管遠(yuǎn)端。對照組：球囊擴(kuò)張后經(jīng)指引導(dǎo)管注入負(fù)荷劑量替羅非班注射液（武漢遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，10μg／Kg，瓶裝）后行支架置入術(shù)。ZEEK組：球囊擴(kuò)張后將ZEEK（日本瑞翁醫(yī)療株式會社）沿導(dǎo)絲送至血栓近端，退出內(nèi)芯，尾端接50ml螺口注射器，前向移動的同時進(jìn)行負(fù)壓抽吸，檢查抽取物，重復(fù)數(shù)次后造影復(fù)查TIMI達(dá)2-3級，再經(jīng)ZEEK注入與對照組相同負(fù)荷劑量替羅非班后行支架置入術(shù)。兩組PCI術(shù)后均以硝酸甘油100μg注入靶血管，并造影觀察TIMI血流情況。術(shù)后兩組患者均維持靜脈泵入替羅非班24h（0.075μg／Kg·h），口服拜阿司匹林（第1周300mg／天，之后改為100mg／天）和氯吡格雷（75mg／天）至少12個月，皮下注射伊諾肝素（賽諾菲安萬特制藥有限公司）5天-7天，口服他汀類藥物（阿斯利康制藥有限公司）等治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)

（1）主要終點：①ST段最高導(dǎo)聯(lián)ST段回落（ST Resolution，STR）百分比，術(shù)前及術(shù)后1h行心電圖檢查，統(tǒng)計STR＞50%和＞70%的例數(shù)并計算百分率。②血漿CK-MB水平。測定患者入院時、入院后4、8、12、14、16、20h靜脈血漿CK-MB水平，記錄其峰值水平及峰值時間。③術(shù)后立即監(jiān)測IRA的TIMI血流；④校正的TIMI幀數(shù)（CTFC），記錄造影第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，第一幀指造影劑完全或近乎完全充盈冠脈起始部并接觸到冠脈血管壁兩側(cè)，見到造影劑開始前向運動時的幀數(shù)，最末幀指造影劑進(jìn)入到遠(yuǎn)端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影時的幀數(shù)。每一次造影均由兩名有經(jīng)驗的心血管介入醫(yī)師操作，所測CTFC取兩者測值的平均值，并校正為速度為30幀／s時的幀數(shù)。（2）次要終點：PCI術(shù)后3個月隨訪主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生情況，包括死亡、再梗死和IRA再成形術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

ZEEK組術(shù)后STR＞70%和TIMI 3級血流所占比例均顯著高于對照組（P＜0.05）；CK-MB峰值、CK-MB峰值時間、CTFC均顯著低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后STR＞50%與對照組無顯著差異（P＞0.05）；3個月內(nèi)兩組均未發(fā)生 MACE；對照組術(shù)后住院期間因心臟破裂死亡1例。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血流改善情況及預(yù)后比較

3 討 論

急診PCI能顯著改善AMI患者的預(yù)后，但是相當(dāng)一部分接受急診PCI的AMI患者并未達(dá)到理想的心肌組織灌注。傳統(tǒng)的急診PCI手術(shù)是通過球囊對血栓的擠壓作用來開通血管；球囊擴(kuò)張的壓力越大、次數(shù)越多，血栓碎塊脫落流向冠狀動脈遠(yuǎn)端堵塞微血管的可能性越大。研究顯示，在急診PCI術(shù)中脫落的冠脈內(nèi)血栓和斑塊碎片導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的微栓塞是術(shù)后無復(fù)流和心肌灌注不良的重要原因之一［5］，有研究者在PCI過程中于病變血管遠(yuǎn)端置入保護(hù)裝置，術(shù)后取出其中物質(zhì)經(jīng)病理學(xué)檢查證實為血栓或粥樣斑塊，說明無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生與不穩(wěn)定斑塊破裂或血栓漂移至遠(yuǎn)端血管有關(guān)［6］。因此在支架植入前清除血栓可能會進(jìn)一步提高急診PCI療效。通過抽吸出冠脈內(nèi)血栓、膽固醇、泡沫細(xì)胞、膠原纖維和彈力纖維等粥樣斑塊碎片，降低血栓負(fù)荷，是急診PCI時進(jìn)行血栓抽吸預(yù)防冠脈微栓塞而改善心肌灌注的理論依據(jù)［7］。TAPAS研究［8］顯示，絕大多數(shù)情況下血栓抽吸后即可使TIMI達(dá)2-3級，與球囊預(yù)擴(kuò)張相比，并未延長血管開通的時間；研究還顯示進(jìn)行血栓抽吸能明顯改善心肌再灌注，降低1年內(nèi)全因死亡、心源性死亡和再梗死事件。顏紅兵等［10］研究表明，ZEEK不僅可以抽出血栓，還可有效清除IRA病變的斑塊物質(zhì)，而被抽出斑塊物質(zhì)的患者，其心肌再灌注指標(biāo)、梗死面積和術(shù)后心功能狀況均好于僅僅抽出血栓物質(zhì)的患者，提示血栓抽吸獲益的機(jī)制還包括抽出膽固醇、泡沫細(xì)胞、膠原纖維和彈力纖維等粥樣斑塊碎片而出現(xiàn)的斑塊減容效應(yīng)。因此，無論從清除血栓還是清除斑塊以減少遠(yuǎn)端微栓塞或無復(fù)流的角度出發(fā)，都應(yīng)積極進(jìn)行血栓抽吸。這些國內(nèi)外的研究提示臨床工作者應(yīng)當(dāng)改變急診PCI策略，即先行血栓抽吸再置入支架，以取代常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架。

替羅非班是血小板Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，通過抑制血小板性血栓形成而發(fā)揮抗血小板聚集作用，其作用強(qiáng)、起效快。臨床試驗證實AMI患者單獨或聯(lián)合使用替羅非班可以提高治療效果，尤其對于血栓負(fù)荷重的患者，越早使用獲益越大［10］。本研究中ZEEK組行血栓抽吸后通過ZEEK選擇性局部給藥，增強(qiáng)了替羅非班局部抗栓效果，使少量血栓和脫落斑塊在抗凝抗栓藥物治療后自溶消失。尹達(dá)等［11］指出，替羅非班能更直接促進(jìn)血小板血栓解聚而減少微栓塞對心肌微循環(huán)的損傷。

本文結(jié)果顯示ZEEK組CK-MB峰值和峰值時間均顯著低于對照組（P＜0.05），說明通過血栓抽吸可縮小心肌梗死面積，降低心肌損傷程度。ZEEK組術(shù)后STR＞50%的比例與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但STR＞70%的比例明顯高于對照組（P＜0.05）。其原因可能經(jīng)ZEEK抽吸后，冠脈微血栓明顯減少，從而降低遠(yuǎn)端血管被栓塞的幾率，使微循環(huán)灌注和心肌細(xì)胞缺血得到顯著改善，因而STR明顯回落［12］。ZEEK組術(shù)后TIMI 3級血流的比例顯著高于對照組，說明抽吸血栓可減少IRA的血栓負(fù)荷，較快地恢復(fù)血供。CTFC法是一種客觀、簡單、準(zhǔn)確定量分析冠狀動脈血流的方法，很好地解決了TIMI分級存在的主觀差異，還可以作為冠脈血流速度的間接標(biāo)志，以及反映微血管的功能狀態(tài)［5］。本文結(jié)果顯示PCI術(shù)后ZEEK組CFTC顯著低于對照組，表明血栓抽吸顯著減少了遠(yuǎn)端血管的微栓塞，改善了心肌的供血。對于兩組患者在住院期間發(fā)生死亡的差異，是否為ZEEK組可以降低死亡率尚待更大樣本數(shù)據(jù)的支持，而3個月內(nèi)兩組均未發(fā)生MACE的隨訪結(jié)果，可能與本文樣本數(shù)較少，隨訪時間短有關(guān)，亦需加大樣本，延長隨訪時間予以驗證。

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