周 濤，趙長(zhǎng)銘，柴治國(guó)，沈麗娟，焦 凱，牛麗娜，顧永春，田 敏，曾 光

(1.西安交通大學(xué)機(jī)械制造系統(tǒng)工程國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西西安 710049;2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔解剖生理教研室軍事口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西西安 710032;3.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科軍事口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西西安 710032;4.吳江區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇蘇州 215200;5.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院口腔科，陜西西安 710038)

根管治療術(shù)要取得成功，臨床醫(yī)師必須熟悉掌握牙根及根管系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)。下頜第二恒磨牙在口腔內(nèi)位置靠后，直視下尋找根管較困難，同時(shí)其牙根及根管解剖形態(tài)復(fù)雜多變，因此只有熟練掌握其根管解剖形態(tài)，才能高效、成功地完成根管治療術(shù)。近年來(lái)，顯微CT(Micro－CT)因其高分辨率、對(duì)標(biāo)本無(wú)損害等優(yōu)點(diǎn)被用于評(píng)價(jià)離體牙根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。通過(guò)顯微CT生成的二維橫截面圖像和三維模型可在不同角度及不同放大倍數(shù)上精確地展示復(fù)雜根管系統(tǒng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，牙齒的內(nèi)、外部的解剖結(jié)構(gòu)也可同時(shí)或單獨(dú)顯示［1－2］。本研究采用顯微CT對(duì)下頜第二恒磨牙的牙根及根管系統(tǒng)形態(tài)進(jìn)行分析，為臨床治療提供解剖依據(jù)。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

收集蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科門(mén)診2006－01—2011－12拔除的下頜第二恒磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均為漢族;②因無(wú)法修復(fù)的齲損、牙周病、牙外傷及口腔修復(fù)治療需要拔除的患牙;③牙位能在拔牙時(shí)準(zhǔn)確確定;④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有牙根折裂及牙根缺損;②根尖未發(fā)育完成。共獲得75個(gè)離體下頜第二恒磨牙，其中雙根牙32個(gè)，記為雙根組(2R);C形根牙43個(gè)，記為C形根組(C)。牙齒拔出后立即置100 mL/L福爾馬林液浸泡保存，實(shí)驗(yàn)前用超聲波潔牙機(jī)去除牙根表面的結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 顯微CT掃描

將75個(gè)磨牙進(jìn)行顯微CT(Inveno Micro－CT，Siemens，德國(guó))掃描。掃描軌跡垂直于牙體長(zhǎng)軸，掃描層厚為 15 μm，體素大小為 15 μm ×15 μm ×15 μm。將掃描后的二維圖像數(shù)據(jù)(DICOM文件)導(dǎo)入軟件 Mimics 10.01(Materialise，Leuven，比利時(shí))進(jìn)行牙齒及根管系統(tǒng)的三維重建，觀(guān)測(cè)髓底形態(tài)以及各型根管、側(cè)副根管的發(fā)生情況，并比較2組側(cè)副根管發(fā)生率的差異。計(jì)算機(jī)配置為Dell T3500 工作站(Intel? Xeon? CPU W3530，內(nèi)存16G，Windows XP64系統(tǒng))。

1.2.2 觀(guān)測(cè)項(xiàng)目

1.2.2.1 髓室底形態(tài)

髓室底的三維形態(tài)參照Min等［3］的分類(lèi)法被分為4型(圖1)。

Ⅰ型:連續(xù)的C形根管口，髓室底呈半島狀。

Ⅱ型:牙本質(zhì)呈帶狀連接半島形髓室底及頰側(cè)壁，將C形溝分為1個(gè)近中、1個(gè)遠(yuǎn)中根管口，近中根管口還能進(jìn)一步被牙本質(zhì)帶分為1個(gè)近頰及1個(gè)近舌根管口，少數(shù)情況下遠(yuǎn)中根管口也可被分為2個(gè)根管口。

Ⅲ型:帶狀牙本質(zhì)位于近中側(cè)，將C形溝分割成1個(gè)近舌根管口及1個(gè)近頰－遠(yuǎn)中融合根管口。

Ⅳ型:非C形髓室底，近中1～2個(gè)根管口，遠(yuǎn)中1個(gè)根管口。

圖1 下頜第二恒磨牙C形根髓室底的分型

1.2.2.2 根管系統(tǒng)形態(tài)

雙根組近遠(yuǎn)中內(nèi)根管的形態(tài)按照岳保利等的根管分型方法分為7個(gè)類(lèi)型［4］，統(tǒng)計(jì)各型根管在不同牙根中的發(fā)生率。①1－1型:1個(gè)根管，從髓室底一直到根尖;②1－2型:1個(gè)根管口，2個(gè)根尖孔;③2－1型:2個(gè)根管口，1個(gè)根尖孔;④ 2－2型:2個(gè)分開(kāi)的根管從髓室底一直到根尖;⑤1－2－1型:1個(gè)根管，然后在根中部分成2個(gè)根管，在近根尖處又合并為1個(gè)根管;⑥ 2－1－2型:2個(gè)根管，然后在根中部合并為1個(gè)根管，在根尖處又分為2個(gè)根管;⑦其他型:不能分入上述各型者。2－1型、2－2型、2－1－2型根管具有雙根管口，1－2型、2－2型、2－1－2型具有雙根尖孔。

C型根管系統(tǒng)的三維形態(tài)的分類(lèi)方法在Melton分類(lèi)［5］的基礎(chǔ)上稍作修正、補(bǔ)充(圖2)。

MeltonⅠ類(lèi):除根尖3 mm，根管不同水平皆呈連續(xù)的C形。

MeltonⅡ類(lèi):截面形態(tài)與分號(hào)“;”相似，牙本質(zhì)在C形主根管近中側(cè)中分割出一個(gè)獨(dú)立的近中舌根管。

MeltonⅢ類(lèi):含2個(gè)或2個(gè)以上離散的根管。MeltonⅢ類(lèi)又可進(jìn)一步分3個(gè)亞類(lèi)。第1亞類(lèi):冠1/3為C形根管口，分為2個(gè)或2個(gè)以上分離的根管，根尖部再次融合;第2亞類(lèi):冠1/3為C形根管口，在中1/3處分為2個(gè)或2個(gè)以上分開(kāi)的根管;第3亞類(lèi):根管口在冠1/3即分為2個(gè)或2個(gè)以上分開(kāi)的根管。

圖2 C形根管的Melton分型

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

按照正態(tài)近似法計(jì)算二項(xiàng)分布總體率95%可信區(qū)間(Confidencein terval，CI)，當(dāng)2組可信區(qū)間不重疊表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重疊則表示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

髓室底的三維形態(tài)見(jiàn)表1。雙根組(2R)近中大多有2個(gè)根管口，遠(yuǎn)中除1例外，均為1個(gè)根管口。C形根組(C)以Ⅰ型及Ⅳ型髓室底最為多見(jiàn)，其次是Ⅲ型、Ⅱ型最少。

雙根組近、遠(yuǎn)中根的根管形態(tài)見(jiàn)表2及圖3，其中近中根(MR)主要為1－1型(圖3A)和2－1型(34.4%)(圖3B)，亦可見(jiàn)2－2型(21.9%)(圖3C)及1－2－1型(6.3%)(圖3D);遠(yuǎn)中根則主要為1－1型(87.5%)(圖 3A、B)。2－1型、2－2型、2－1－2型根管為雙根管口，1－2型、2－2型、2－1－2型為雙根尖孔。近中根雙根管口的發(fā)生率為25%(CI:37.66% ～73.64%)，高于遠(yuǎn)中根的發(fā)生率(3.1%)(CI:0.08% ～16.22%)(P＜0.05);近中根雙根尖孔發(fā)生率為21.9%(CI:9.28% ～39.97%)，與遠(yuǎn)中根的發(fā)生率(6.2%)無(wú)顯著差異(CI:0.72% ～19.68%)(P ＞0.05)。

C形根組的根管形態(tài)見(jiàn)表3，其中MeltonⅢ型(圖2C－E)所占比例最高，其次是MeltonⅠ型(圖2A)，MeltonⅡ型(圖2B)所占比例最低。

雙根組及C形根組側(cè)副根管發(fā)生狀況見(jiàn)表4，圖2(B、E)及圖3(C、D)。近中根存在側(cè)副根管牙根的發(fā)生率為65.6%(CI:46.81% ～86.43%)，高于遠(yuǎn)中根的發(fā)生率(25%)(CI:11.46% ～43.40%)(P＜0.05);雙根組存在側(cè)副根管牙根的發(fā)生率為75%(CI:55.60% ～88.54%)，與 C 形根組的發(fā)生率(51.2%)無(wú)顯著差異(CI:27.01% ～57.87%)(P ＞0.05)。

圖3 雙根形下頜第二恒磨牙根管的形態(tài)

表1 下頜第二恒磨牙髓室底三維形態(tài)(n，%)

表2 下頜第二恒磨牙雙根組根管的形態(tài)(n，%)

表3 下頜第二恒磨牙C形根組根管的形態(tài)

表4 下頜第二恒磨牙側(cè)副根管的發(fā)生狀況

3 討論

下頜第二恒磨牙牙根最常見(jiàn)的形態(tài)是近、遠(yuǎn)中分成2個(gè)根［6］。本結(jié)果顯示雙根型下頜第二磨牙的髓室底近中側(cè)根管口數(shù)目一般為1～2個(gè)，遠(yuǎn)中側(cè)絕大多數(shù)含1個(gè)根管口，近中根雙根管口的發(fā)生率顯著高于遠(yuǎn)中根。1－1型根管近中根占31.3%，遠(yuǎn)中根占87.5%。Gu等對(duì)下頜第一磨牙的顯微CT研究顯示近中根1－1型根管僅為8%(雙根組)及10%(3根組)，遠(yuǎn)中根為72%(雙根組)［7］。因此，本結(jié)果提示雙根型下頜第二磨牙與第一磨牙相比，出現(xiàn)復(fù)雜根管(非1－1型)的概率較低，根管治療相對(duì)簡(jiǎn)單。

然而，下頜第二磨牙一旦出現(xiàn)C形根變異，根管系統(tǒng)的解剖將大大復(fù)雜化［8－10］。本結(jié)果顯示C形根中連續(xù)的C形根管口(Ⅰ型)不足1/3。髓室底C形溝唇舌壁在任意部位都有可能出現(xiàn)牙本質(zhì)融合，將其分割為大小不等、位置各異的根管口［11］。較典型者其近舌根管口獨(dú)立，近頰與遠(yuǎn)中根管口融合，形成分號(hào)形(Ⅲ型髓室底)，在本結(jié)果中占27.9%;或是近、遠(yuǎn)中根管保持相對(duì)獨(dú)立，但根管口沿C形溝排列(Ⅱ型髓室底)，占11.9%。還有約1/3的C形根其髓室底并非呈C形，而是與雙根型下頜磨牙的髓室底相類(lèi)似。根管治療時(shí)，操作者需注意上述解剖特點(diǎn)，既要防止根管的漏診漏治，又要避免在探尋根管過(guò)程中過(guò)度預(yù)備，導(dǎo)致側(cè)穿。

C形根內(nèi)的根管系統(tǒng)形態(tài)各異，Melton等［5］將其分為3大類(lèi)，適合于描述C形根管的三維整體形態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，C形根管的形態(tài)復(fù)雜多變，類(lèi)與類(lèi)之間總有一些連續(xù)過(guò)渡的類(lèi)型;有時(shí)根管形態(tài)較不典型，無(wú)論何種分型都難以對(duì)其進(jìn)行歸并。因此，本文將Melton分型各個(gè)分類(lèi)的定義放寬，只要根管的三維形態(tài)2/3以上節(jié)段符合某一分類(lèi)的描述，就將其歸靠于該類(lèi)別。結(jié)果顯示，典型的連續(xù)C形根管(MeltonⅠ型)只占27.9%。多數(shù)情況下，在C形根管的基礎(chǔ)上分出獨(dú)立的根管。其中，以MeltonⅢ型(58.1%)所占比例最大，其近、遠(yuǎn)中獨(dú)立根管分出部位高低各異，根中1/3處分出為第2亞類(lèi)，在本實(shí)驗(yàn)中占MeltonⅢ型根管的20.9%;根頸1/3段分出為第3亞類(lèi)，占16.3%;根頸1/3段分出的根管還可在根尖處會(huì)合，以一個(gè)根尖孔離開(kāi)牙根，為第1亞類(lèi)，占20.9%。臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解上述各型C形根管的解剖特點(diǎn)及發(fā)生規(guī)律。

本結(jié)果提示，下頜第二磨牙無(wú)論是雙根還是C形根，側(cè)副管的發(fā)生率均高于50%。雙根組近中根側(cè)副管的發(fā)生率明顯高于遠(yuǎn)中根，而C形根組側(cè)副管的發(fā)生率則明顯高于雙根組。由于大多數(shù)側(cè)副管位于根尖部，根尖切除術(shù)能夠去除根尖部多數(shù)側(cè)副管;然而，對(duì)于C形根，根尖切除可能暴露C形根管的峽部或是使原來(lái)根尖部1個(gè)根管變?yōu)?個(gè)(如MeltonⅢ型第1亞類(lèi))。對(duì)峽部進(jìn)行充分的逆向預(yù)備及充填顯得尤為必要。

綜上所述，雙根型下頜第二磨牙的髓室底及根管系統(tǒng)比下頜第一磨牙者簡(jiǎn)單;而C形根常常對(duì)應(yīng)一個(gè)復(fù)雜的C形根管系統(tǒng)，峽部區(qū)不同部位、不同程度的帶狀牙本質(zhì)融合決定了不同的C形根管類(lèi)型。掌握其解剖特點(diǎn)，對(duì)根管治療取得成功具有重要的意義。

［1］Fan B，Cheung GS，F(xiàn)an M，et al.C－shaped canal system in mandibular second molars:part I－anatomical features［J］.J Endod，2004，30(12):899 －903.

［2］Plotino G，Grande NM，Pecci R，et al.Three－dimensional imaging using microcomputed tomography for studying tooth macro-morphology［J］.J Am Dent Assoc，2006，137(11):1555 －1561.

［3］Min Y，F(xiàn)an B，Cheung GSP，et al.C－shaped Canal System in Mandibular Second Molars PartⅢ:The Morphology of the Pulp Chamber Floor［J］.J Endod，2006，32(12):1155 －1159.

［4］岳保利，吳友農(nóng).上頜第一前磨牙根管形態(tài)的研究［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，1992，2(2):110－111.

［5］Melton DC，Krell KV，F(xiàn)uller MW.Anatomical and histological features of C－shaped canals in mandibular second molars［J］.J Endod，1991，17(8):384 －388.

［6］Gu Y，Lu Q，Wang H，et al.Root canal morphology of permanent three－rooted mandibular first molars－part I:pulp floor and root canal system［J］.J Endod，2010，36(6):990－994.

［7］Scott RG，Turner CG II.The Anthropology of Modern Human Teeth［M］.London:Cambridge University Press，1997.

［8］Jafarzadeb H，Wu Y.The C－shaped root canal configuration:a review［J］.J Endod，2007，33:517 －523.

［9］顧永春，皮昕.下頜第二磨牙根管的解剖形態(tài)研究［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(3):167－168.

［10］顧永春，周培剛，丁月峰，等.中國(guó)西北地區(qū)人群恒牙牙根變異的錐束CT觀(guān)察［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2011，21(9):499－505.

［11］Cooke HG 3rd，Cox FL.C－shaped canal configurations in mandibular molars［J］.J Am Dent Assoc，1979，99(5):836 －839.