孫銀瓏，楚金普，閆 波，徐 力,姜文輝

鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 鄭州 450052

下頜第一恒磨牙四根管檢出率及解剖形態(tài)的錐形束CT檢查

孫銀瓏，楚金普#，閆 波，徐 力,姜文輝

鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 鄭州 450052

#通訊作者，男，1974年12月生，博士，副教授，研究方向：牙體牙髓病學(xué)，E-mail: cjp605@163.com

錐形束CT；下頜第一恒磨牙；根管解剖形態(tài)

目的：利用錐形束CT(CBCT)研究下頜第一恒磨牙四根管在人群中的發(fā)生率以及根管系統(tǒng)和髓室底的解剖特點(diǎn)。方法利用按照納入標(biāo)準(zhǔn)取得的180例患者的CBCT圖像資料，觀察下頜第一恒磨牙四根管的發(fā)生率(包括個體發(fā)生率、牙齒發(fā)生率)及左右對稱率。然后篩選出具有四根管的下頜第一恒磨牙，根據(jù)牙根數(shù)目不同分為三根型組和兩根型組，每組隨機(jī)抽取25例樣本,利用Kodak Dental 6.12.10軟件對圖像進(jìn)行重建，對兩組的根管系統(tǒng)進(jìn)行分型，觀察根管口水平的髓室橫斷面，測量2組根管口水平近頰至近舌、近頰至遠(yuǎn)頰、遠(yuǎn)舌至遠(yuǎn)頰、遠(yuǎn)舌至近舌根管口的距離。結(jié)果下頜第一恒磨牙四根管的牙齒發(fā)生率和個體發(fā)生率分別為 45.1%(119/264牙)和43.3% (78/180人)。男性組左右相關(guān)系數(shù)為0.635，女性組為0.574。近中根以2-2-2型根管為主，在三根型組發(fā)生率為68.0%(17/25)，兩根型組為76.0%(19/25)；1-1-1型根管常見于三根型的遠(yuǎn)頰根、遠(yuǎn)舌根，發(fā)生率均為100.0%(25/25)。兩根型下頜第一恒磨牙的遠(yuǎn)中根比較常見的為2-2-2型和2-2-1型，發(fā)生率依次是32.0%(8/25)、28.0%(7/25)。遠(yuǎn)頰與遠(yuǎn)舌根管口的間距差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.569,P<0.001)。結(jié)論CBCT成像可以反映下頜第一恒磨牙四根管的解剖形態(tài)，為下頜第一恒磨牙的根管治療提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)參考。

下頜第一恒磨牙的牙根和根管數(shù)目及其變異情況對于下頜第一恒磨牙根管治療術(shù)的成功非常重要，Scarfe等[1]的研究發(fā)現(xiàn)下頜第一恒磨牙根管治療的成功率往往較其他牙位低。因此，研究下頜第一恒磨牙的牙根及根管變異的解剖特點(diǎn)具有重要的臨床價(jià)值。錐形束CT(CBCT)技術(shù)[2]是近些年應(yīng)用于牙體牙髓病學(xué)研究的無創(chuàng)性影像學(xué)方法，具有安全、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性、可定量、各向同性空間分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，在掃描范圍內(nèi)可以選擇顯示任何方向、任何層面的根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的圖像，它可以設(shè)定不同的斷層方向，用來觀察軸位、冠狀位及矢狀位的解剖圖像，從而避免解剖結(jié)構(gòu)的重疊，并且適合大樣本群體性研究。作者利用CBCT研究下頜第一恒磨牙四根管的發(fā)生率、根管系統(tǒng)及髓室底的解剖特點(diǎn)，并且利用其圖像幾何精確測量的功能比較三根型、兩根型下頜第一恒磨牙與四根管的根管口間直線距離的差異，為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1研究對象收集鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院2009年6月至2012年12月的根尖孔發(fā)育完整、未行牙髓治療、無大面積缺損、無樁或冠修復(fù)的下頜第一恒磨牙CBCT圖像數(shù)據(jù)。記錄患者就診時(shí)間、姓名、性別、年齡等基本信息。共180例患者，年齡14～58歲，男103例，女77例；共獲得的下頜第一恒磨牙總牙齒數(shù)為264顆(左側(cè)124顆，右側(cè)140顆)，其中84例雙側(cè)下頜第一恒磨牙無缺失。

1.2檢測儀器及方法CBCT(Kodak 9000C口外成像系統(tǒng))，曝光條件：60 kV、2.5 mA，掃描層厚為76 μm，重建圖像的空間分辨率為76 μm。利用Kodak Dental 6.12.10軟件對圖像進(jìn)行重建和整理，通過切換視角(包括水平面、近遠(yuǎn)中平面、頰舌平面)，并調(diào)節(jié)放大率，連續(xù)推進(jìn)或后退觀察層面，用來觀察下頜第一恒磨牙根管的形態(tài)及數(shù)目，記錄四根管的發(fā)生率(包括牙齒發(fā)生率和個體發(fā)生率)及左右對稱率。圖像的分析由兩名研究者同時(shí)進(jìn)行，兩人標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.8。將篩選出的具有四根管的下頜第一恒磨牙根據(jù)牙根數(shù)目不同將圖像分為三根型四根管組(A組)和兩根型四根管(B組)，每組隨機(jī)抽取25例樣本。

1.3根管分型參考文獻(xiàn)[3-4]的根管分型方法，以X-Y-Z的形式表示：X代表在根管口的數(shù)目，同時(shí)表示根頸部1/3的根管的數(shù)目；Y為根中1/3根管的數(shù)目；Z為根尖孔的數(shù)目，同時(shí)表示根尖1/3部的根管數(shù)目。

1.4髓室底解剖調(diào)整圖像軟件中水平面、矢狀面、冠狀面的工具條，截取2組在根管口的水平橫斷面，按髓腔的截面形狀分型。利用自帶測量工具對各個根管口中心點(diǎn)的直線距離進(jìn)行測量，觀測的指標(biāo)如下。MBO-MLO：近頰根管口的中心點(diǎn)到近舌根第二根管口中心點(diǎn)的直線距離；MBO-DBO：近頰根管口的中心點(diǎn)到遠(yuǎn)頰根管口中心點(diǎn)的直線距離；DBO-DLO：遠(yuǎn)頰根管口中心點(diǎn)到遠(yuǎn)舌根管口中心點(diǎn)的直線距離；MLO-DLO：近舌根管口中心點(diǎn)到遠(yuǎn)舌根管口中心點(diǎn)的直線距離。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，雙側(cè)相關(guān)性應(yīng)用Spearman等級相關(guān)性檢驗(yàn)，2組根管口間距的比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1下頜第一恒磨牙四根管發(fā)生率下頜第一恒磨牙四根管的牙齒發(fā)生率為 45.1%(119/264牙)，其中三根型的牙齒發(fā)生率為28.9%(71/264牙)，兩根型的牙齒發(fā)生率為18.2%(48/264牙)。右側(cè)下頜第一恒磨牙四根管發(fā)生率為46.4%(65/140牙)，左側(cè)為43.6%(54/124牙)。下頜第一恒磨牙四根管的個體發(fā)生率為43.3%(78/180人)，其中三根型的個體發(fā)生率為25.6% (46/180人)，兩根型的個體發(fā)生率為18.9%(34/180人)。男性個體發(fā)生率為38.8%(40/103人)，女性個體發(fā)生率為49.4%(38/77人)。

2.2 84例雙側(cè)下頜第一恒磨牙四根管型對稱性比較見表1。雙側(cè)共同發(fā)生者(圖1)所占百分?jǐn)?shù)為40.5%(44/84人)，男性為43.2%(19/44人)，女性為37.5%(15/40人)。若雙側(cè)不表達(dá)也視為對稱，則對稱率高達(dá)41.7%(75/180人) 。

表1 雙側(cè)下頜第一恒磨牙四根管型的對稱性比較

*:rS=0.635，P<0.001;#：rS=0.574，P<0.001。R：右側(cè)；L：左側(cè)；+：四根管；-：非四根管。

圖1 下頜第一恒磨牙四根管型的對稱性

A：下頜第一恒磨牙四根管雙側(cè)不對稱發(fā)生，左側(cè)為四根管，右側(cè)為三根管；B：下頜第一恒磨牙右側(cè)為三根型四根管,左側(cè)為兩根型四根管；C：下頜第一恒磨牙兩根型四根管雙側(cè)對稱發(fā)生；D：下頜第一恒磨牙三根型四根管雙側(cè)對稱發(fā)生。

2.3下頜第一恒磨牙根管分型情況見表2。其中近中根2-2-2型根管為主，在三根型組發(fā)生率為68.0%(17/25)，兩根型組為76.0%(19/25)。1-1-1型根管常見于三根型的DL根、DB根，發(fā)生率均為100.0%(25/25)。兩根型下頜第一恒磨牙的遠(yuǎn)中根比較常見的為2-2-2型和2-2-1型，發(fā)生率依次為32.0%(8/25)、28.0%(7/25)。

表2 下頜第一恒磨牙根管形態(tài)

2.4下頜第一恒磨牙四根管根管口橫斷面形態(tài)及根管口間距比較見圖2、表3。下頜第一恒磨牙四根管根管口水平橫斷面形態(tài)有三角形、梯形和近似菱形等3種形態(tài)，根管口間距見表4。

圖2 四根管型下頜第一恒磨牙根管口的水平橫斷面

A：下頜第一恒磨牙四根管雙側(cè)對稱發(fā)生；B：下頜第一恒磨牙四根管雙側(cè)不對稱發(fā)生。

表3 下頜第一恒磨牙四根管根管口橫斷面形態(tài) 例

表4 下頜第一恒磨牙四根管根管口間距 mm

3 討論

CBCT與傳統(tǒng)醫(yī)用CT相比具有更高的分辨率和更優(yōu)質(zhì)的成像能力。目前CBCT在臨床上廣泛運(yùn)用，它具有可從多方向?qū)x定區(qū)域進(jìn)行亞毫米級的攝片和重建的優(yōu)點(diǎn)，特別是橫斷面上的成像對于觀察根管系統(tǒng)的解剖有很高的準(zhǔn)確性，是目前研究根管系統(tǒng)解剖較為準(zhǔn)確的方法之一[5-6]。下頜第一恒磨牙通常具有兩個分離的牙根，即近中根和遠(yuǎn)中根，但有研究表明[7-8]它有時(shí)在遠(yuǎn)中根可能出現(xiàn)第三牙根，即遠(yuǎn)舌根，尤其對于亞洲人而言，遠(yuǎn)舌根出現(xiàn)的概率較高。作者的研究結(jié)果顯示下頜第一恒磨牙四根管的牙齒發(fā)生率為45.1%，個體發(fā)生率為43.3%；其中三根型的下頜第一恒磨牙四根管的發(fā)生率為28.9%，個體發(fā)生率為25.6%。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以往的研究[7-10]結(jié)果不同，其原因除了地區(qū)及種族因素外，有一個很容易被忽視的影響因素就是以往的研究對象大多為離體牙，遠(yuǎn)舌根比較彎曲、細(xì)小，在拔牙時(shí)容易發(fā)生折斷。

作者對都有四根管的下頜第一恒磨牙的根管參考文獻(xiàn)[3-4]的根管分型方法進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)近中根不論是三根型組還是兩根型組，其根管口的數(shù)目多為兩個，但遠(yuǎn)中根有32.0%的根管口為一個，都在根中部或根尖部分為兩個根管，提示在臨床上要注意尋找遠(yuǎn)中根的第二個根管，避免發(fā)生根管的遺漏。通常具有三根型的下頜第一恒磨牙，遠(yuǎn)頰根和遠(yuǎn)舌根中只有一個根管。根尖孔在根管治療中被順利找出并且嚴(yán)密地充填是根管治療成功的一個關(guān)鍵因素。該研究結(jié)果顯示，下頜第一恒磨牙四根管近、遠(yuǎn)中根雙根尖孔的發(fā)生率分別是76.0%(38/50)和56.0%(14/50)，但1-2-2、2-1-2、2-2-2都比較好尋找，只有1-1-2型在遠(yuǎn)中根中有4.0%發(fā)生率，較難被找到，如何發(fā)現(xiàn)并徹底清理此類型的根管，需要進(jìn)一步研究探討。

下頜第一恒磨牙的根管系統(tǒng)還具有較多的變異情況，有報(bào)道[5,11-12]在下頜第一恒磨牙近中根內(nèi)發(fā)現(xiàn)了有3個獨(dú)立的根管。而且下頜第一恒磨牙第三近中根管的發(fā)生率為0%～12%[13-14]。口腔醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注意到這一變異的可能性，在探尋額外根管時(shí)不應(yīng)僅局限在遠(yuǎn)頰側(cè)，兩個近中根管口間也是探查的重點(diǎn)部位。故充分地掌握根管形狀和數(shù)目，將有助于根管治療的順利進(jìn)行。

常規(guī)應(yīng)用的三角形的開髓洞型并不適合四根管的下頜第一恒磨牙(無論是三根型還是兩根型)。為了充分地暴露出遠(yuǎn)舌的根管口，作者建議在開髓時(shí)開髓洞型宜調(diào)改為梯形或是四邊形，并且遠(yuǎn)舌角應(yīng)向舌側(cè)進(jìn)一步拉開；而有研究[15]認(rèn)為遠(yuǎn)舌角理論上應(yīng)該形成一個75°角。髓室形態(tài)增齡性的變化、繼發(fā)性牙本質(zhì)的形成縮小了髓室空間并讓根管及根管口變得狹細(xì)，在治療時(shí)給遠(yuǎn)舌根管的定位和處理帶來許多的麻煩，故在治療中選擇合適的開髓洞形才能充分暴露髓室底，有助于臨床上快速定位遠(yuǎn)舌根管。

一般認(rèn)為掌握根管口的形狀以及間距、髓室底形狀和髓室底一些溝隙的起止和方向有助于在根管治療時(shí)準(zhǔn)確快速地尋找根管口。作者比較了具有三根型下頜第一恒磨牙四根管與兩根型下頜第一恒磨牙的四根管，發(fā)現(xiàn)三根型的DB與DL根管口間的直線距離遠(yuǎn)大于兩根型，提示在治療具有三根型的下頜第一恒磨牙時(shí)，探尋遠(yuǎn)舌根管應(yīng)考慮向舌側(cè)的擴(kuò)展。

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(2013-11-23收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

Cone-beam computed tomography study of anatomy of permanent mandibular first molars with four root canals and its relevance ratio

SUNYinlong，CHUJinpu，YANBo，XULi,JIANGWenhui

CollegeofStomatology，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

cone-beam computed tomography；mandibular first molar；morphology of root canal

Aim: To detect the prevalence of four root canals in permanent mandibular first molars and investigate the pulp floor and root canal system in mandibular first molars with four root canals by using cone-beam computed tomography (CBCT).Methods: A total of 180 Chinese patients′ CBCT images were examined. The four root canals′ incidences and bilateral concurrence rates were determined for the permanent mandibular first molars. The mandibular first molars with four root canals according to the difference of root number are divided into two groups: group A was three-rooted and group B was two-rooted,each group had 25 randomly selected samples. The images of two groups were analyzed by Kodak Dental6.12.10, the root canal morphology was analyzed and the pulp chamber′s cross-sectional morphology was observed.Results: The prevalence of four root canals in the mandibular first molars was 43.3% (78/180) calculated by individuals, and 45.1%(119/264) calculated by teeth. The correlation coefficient was 0.635 in the male group and was 0.574 in the femal group. The mesial root predominately contained a type 2-2-2 root canal, with a frequency of 68.0%(17/25)in the three-rooted molar group and 76.0%(19/25) in the two-rooted molar group. Type 1-1-1 canals were seen more frequently in the DL and DB roots of the three-rooted first molars, and the incidences were all 100.0%(25/25).The mean interorifice distances from DL canal to DB which was statistical significance were (3.81±0.55) and (2.03±0.88) mm, respectively(t=8.569,P<0.001). Conclusion: CBCT has high accuracy for observing the anatomy of the root canal and can be used to study the morphology of the mandibular first molars as important tools and provide a favorable reference for the clinical work.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.04.033

R781.33