盧 靜，方廠云

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓二科，福建福州 350002;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，湖南長沙 410008)

成功的根管充填是對(duì)根管系統(tǒng)三維空間的完美充填，能有效隔絕根管外組織液和微生物進(jìn)入根管系統(tǒng)的通道，避免根管的再感染。臨床上用于根管充填的材料分為核心充填材料和根管封閉劑，其中根管封閉劑是良好根管封閉不可缺少的材料。近年來，隨著生物材料科學(xué)的發(fā)展和樹脂粘結(jié)材料的不斷改進(jìn)，已有學(xué)者將樹脂－牙本質(zhì)粘結(jié)技術(shù)應(yīng)用于根管充填中。即應(yīng)用全酸蝕粘結(jié)原理，選用具有良好流動(dòng)性的復(fù)合樹脂聯(lián)合牙膠進(jìn)行根管充填，使之形成根管壁－樹脂型封閉劑－充填材料三者“一體化”的整體結(jié)構(gòu)，以達(dá)到降低或避免根管微滲漏形成的目的。

Serafino等［1］報(bào)道，根管預(yù)備過程中會(huì)在根管壁上產(chǎn)生玷污層，并影響樹脂型封閉劑與根管壁的結(jié)合效果。因此，在根管治療過程中如何選用合適的方法對(duì)根管壁，尤其是根尖部玷污層進(jìn)行處理，以使根管壁與樹脂型封閉劑之間獲得良好結(jié)合已成為臨床關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)分別采用350 g/L磷酸液和170 g/L乙二胺四乙酸鹽(EDTA)液對(duì)根管壁進(jìn)行不同時(shí)間的處理，然后選用Luxacore－Dual雙固化樹脂核材料作為根管封閉劑，并聯(lián)合牙膠尖對(duì)根管進(jìn)行充填，以觀察不同處理方法對(duì)根管壁與樹脂型封閉劑結(jié)合效果的影響，為根管預(yù)備后選用合適的根管壁處理方法提供參考。

1 材料和方法

1.1 主要材料和儀器

1.2 方法

1.2.1 離體牙選擇和處理

選取15～23歲志愿者因正畸治療而拔除的前磨牙64個(gè)。要求牙體長度20～25 mm，無明顯發(fā)育異常;根尖發(fā)育完全，無根尖孔破壞;單根管，根管彎曲度＜10°;牙體完整、無齲、無裂紋;根管通暢，未經(jīng)過治療或其他處理。所有牙齒拔除后立即用生理鹽水沖洗，并刮凈根面的牙石和牙周組織;徹底清洗干凈后浸泡于生理鹽水中備用。

1.2.2 根管預(yù)備和根管壁分組處理

將64個(gè)離體牙常規(guī)開髓拔髓后，采用Pro-Taper手用鎳鈦銼以冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備，工作長度以根管長度－1 mm為標(biāo)準(zhǔn);預(yù)備期間每更換一次器械，均用2 mL 5 g/L NaClO沖洗，預(yù)備結(jié)束后再用5 mL蒸餾水徹底沖洗。預(yù)備完成后的64個(gè)樣本根據(jù)不同處理液和處理時(shí)間隨機(jī)分為7組，然后按分組和相應(yīng)的時(shí)間分別用1 mL相應(yīng)的處理液處理根管壁(表1)。

表1 樣本分組及處理方式

1.2.3 不同處理方法去除玷污層效果的觀察

從上述根管壁處理后的各實(shí)驗(yàn)組樣本中各隨機(jī)選取8個(gè)樣本，空白對(duì)照組抽取2個(gè)樣本，分別用骨鑿沿預(yù)先制備的與根管壁長軸平行的凹槽縱行劈開各牙根。然后從每個(gè)樣本中選取根尖部暴露完全的一半，分別用 300、500、700、800、900 mL/L乙醇和無水乙醇進(jìn)行梯度脫水;干燥、噴金后，用Sirion 200掃描電鏡分別觀察各樣本根尖部、根中部和根頸部根管壁玷污層的殘存量，并按以下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定(每部分觀察3個(gè)視野取其平均分值)。

1級(jí)(0分):根管壁玷污層完全去除，殘屑量極少，牙本質(zhì)小管口開放。

企業(yè)內(nèi)部不同部門的管理工作強(qiáng)度和深度都對(duì)企業(yè)的實(shí)際管理水平起到影響，當(dāng)企業(yè)管理人員在管理工作中做的不到位或工作不細(xì)心，導(dǎo)致員工的工作方向感和工作目標(biāo)感很差，員工工作缺少積極主動(dòng)的行為，對(duì)企業(yè)的健康發(fā)展帶來威脅。企業(yè)發(fā)展中針對(duì)人力資源實(shí)施管理的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)培訓(xùn)力度和教育力度不足的現(xiàn)象，導(dǎo)致員工的工作技能和工作業(yè)務(wù)開展水平偏低，完成任務(wù)的難度較大，不利于企業(yè)的良性發(fā)展。很多企業(yè)針對(duì)員工的思想道德教育工作力度不足，員工缺少歸屬感和責(zé)任感，缺少工作熱情，對(duì)企業(yè)的長足發(fā)展不利。很多企業(yè)內(nèi)部正在實(shí)施的績效管理內(nèi)容不合理，沒有做好績效考核和績效獎(jiǎng)勵(lì)等工作，無法有效激發(fā)員工的工作積極性。

2級(jí)(1分):玷污層極少，可見少許殘屑，牙本質(zhì)小管口開放。

3級(jí)(2分):玷污層部分去除，碎屑較多，可見大部分牙本質(zhì)小管口，開口較小。

4級(jí)(3分):玷污層大量存在，牙本質(zhì)小管口極小，或見小管口被玷污層堵塞。

5級(jí)(4分):大量典型玷污層，牙本質(zhì)小管口完全消失。

1.2.4 不同處理方法對(duì)封閉劑與根管壁結(jié)合影響的觀察

取根管壁處理后的各組所余2個(gè)樣本，分別以Luxacore－Dual雙固化樹脂核材料作為根管封閉劑，采用單根牙膠尖充填法進(jìn)行根管充填;X線照片確定充填嚴(yán)密且到位后，置37℃水溶箱中7 d以使充填材料充分固化;然后用低速金剛石切割機(jī)在流水冷卻下截去牙冠(沿釉－牙骨質(zhì)界)和根尖1 mm部分后，再將所余牙根(10～12 mm)按等分橫截成根頸部、根中部、根尖部3個(gè)部分。各部分橫截剖面分別用350 g/L磷酸液處理30 s、50 g/L次氯酸鈉液浸泡5 min、蒸餾水沖洗1 min、超聲清洗3 min、干燥、噴金，用 Sirion200掃描電鏡分別觀察樹脂突形成的數(shù)量、形態(tài)、側(cè)枝連接，以及混合層的形成情況;并用IPWIN 32軟件對(duì)界面上3個(gè)不同部位的混合層厚度進(jìn)行測量，取平均值作為該部位的混合層厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同處理方法去除玷污層效果的比較

2.1.1 各組根管壁玷污層分值評(píng)定結(jié)果

玷污層分值評(píng)定結(jié)果顯示，用350 g/L磷酸液對(duì)根管壁分別處理5 s(P1組)、10 s(P2組)、15 s(P3組)后，其玷污層分值均明顯低于空白對(duì)照組(P＜0.05);玷污層分值由低向高依次為P3組＜P2組＜P1組＜C組，各組間兩兩相比有顯著差異(P＜0.05)(表2)。根管壁經(jīng)170 g/L EDTA分別處理30 s(E1組)、60 s(E2組)、90 s(E3 組)后，其玷污層分值均明顯低于空白對(duì)照組(P＜0.05);玷污層分值由低向高依次為E3組＜E2組＜E1組，各組間兩兩相比P＜0.05(表3)。同一組內(nèi)不同根管部位(根頸、根中、根尖)的玷污層分值相比，無論是磷酸液各組(P1、P2、P3)還是 EDTA各組(E1、E2、E3)，均以根尖部的分值最高，分別與根頸部、根中部相比P＜0.05，而根中部與根頸部相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05);P1、P2、P3 與 E1、E2、E3兩兩相比，除P2與E1，P3與E2、E3無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)外，其余各組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)(表2～3)。

表2 磷酸處理各組根管壁玷污層分值()

表2 磷酸處理各組根管壁玷污層分值()

部位 C組 P1組 P2組 P3組根頸部 2.00 ±0.00aA 2.38 ±0.74aB 1.30 ±0.52aC 0.20 ±0.46aD根中部 3.00 ±0.00bA 2.50 ±0.76aB 1.50 ±0.76aC 0.10 ±0.35aD根尖部 4.00 ±0.00cA 3.13 ±0.64bB 2.20 ±0.46bC 1.10 ±0.35aD

表3 EDTA處理各組根管壁玷污層分值()

表3 EDTA處理各組根管壁玷污層分值()

表2、3中小寫字母為同組內(nèi)不同部位相比，大寫字母為同部位不同組間相比;不同字母組間P＜0.05

部位 C組 E1組 E2組 E3組根頸部 2.00 ±0.00aA 1.25 ±0.46aB 0.00 ±0.00aC 0.00 ±0.00aC根中部 3.00 ±0.00bA 1.50 ±0.50aB 0.13 ±0.35aC 0.00 ±0.00aC根尖部 4.00 ±0.00cA 2.00 ±0.54bB 0.88 ±0.35bC 1.00 ±0.00bC

2.1.2 各組根管壁超微形態(tài)觀察

空白對(duì)照組根頸部和根中部玷污層部分去除，根尖部存在大量玷污層(圖1a)。磷酸處理組:5 s組根頸部和根中部的玷污層部分去除，但根尖部仍有大量的玷污層，未見明顯的牙本質(zhì)小管口開放(圖1b);10 s組根頸部和根中部的玷污層基本去除，根尖部的表面依然殘留部分玷污層，牙本質(zhì)小管口部分開放(圖1c);15 s組整個(gè)根管壁的玷污層均完全去除，牙本質(zhì)小管口全部開放，形態(tài)清晰可見(圖1d)。EDTA處理組:30 s組根頸部和根中部的玷污層基本去除，但不能完全去除管塞;根尖部殘留部分玷污層，牙本質(zhì)小管開口較小且有大量牙本質(zhì)小管栓塞(圖1e);60 s和90 s組整個(gè)根管壁的玷污層均完全去除，根頸部和根中部的牙本質(zhì)小管口充分開放，形態(tài)清晰可見，根尖部牙本質(zhì)小管的開口直徑稍小于根管上2/3(圖1f、g)。以上結(jié)果表明，磷酸液處理15 s，EDTA液處理60、90 s均能有效去除玷污層，各組在根頸部和根中部的去除效果均好于根尖部。

2.2 各組根管壁與封閉劑結(jié)合的超微形態(tài)觀察

空白對(duì)照組根頸部形成少量、短小的樹脂突，根尖部未見樹脂突形成(圖2a)。磷酸處理組:5 s組在根頸部形成少量、短小的樹脂突，根尖部未見樹脂突形成，且無明顯混合層形成(圖2b);10 s組樹脂突稀疏，長短不一，且無樹脂側(cè)枝，特別是根尖部的樹脂突更為細(xì)短，未見明顯混合層形成(圖2c);15 s組可見密集而形態(tài)規(guī)整的長樹脂突，并有大量的側(cè)枝連接，根頸部尤其明顯;同時(shí)還可見形態(tài)均一的混合層(圖2d)。EDTA處理組:30 s組樹脂突稀疏，長短不一，且無樹脂側(cè)枝，特別是根尖部樹脂突更短、更少，未見明顯混合層形成(圖2e);60、90 s組均可見密集而形態(tài)規(guī)整的長樹脂突，且有大量的側(cè)枝連接，根頸部尤其明顯;同時(shí)還可見形態(tài)均一的混合層(圖2f、g)。

EDTA處理60 s和90 s組的樹脂突均較磷酸處理15 s組的樹脂突更長，且能形成更多的側(cè)枝連接。EDTA處理60 s組的混合層厚度與EDTA處理90 s相近，兩者均大于磷酸處理15 s組。各組在根頸部的結(jié)合效果均好于根尖部。

圖2 各組結(jié)合界面SEM觀察(×1000)(左上角C:根頸部，A:根尖部;圖中R:樹脂;D:牙本質(zhì);雙箭頭示為混合層)

3 討論

現(xiàn)代粘結(jié)理論認(rèn)為，牙本質(zhì)與樹脂的粘結(jié)能力主要來自混合層和樹脂突共同形成的超微結(jié)構(gòu)［2］，根管預(yù)備后的管壁牙本質(zhì)表面含有較多的有機(jī)物和水分，加之預(yù)備過程中形成的玷污層，都將影響牙本質(zhì)的粘結(jié)作用。大量研究表明，有效的樹脂－牙本質(zhì)粘結(jié)主要依賴于玷污層的去除和混合層的形成［3－4］。在使用樹脂型封閉劑充填根管時(shí)，對(duì)根管壁玷污層處理的要求更為嚴(yán)格;只有完全去除玷污層，充分暴露牙本質(zhì)小管開口，才能使樹脂型封閉劑更好地滲入牙本質(zhì)小管，以提高根尖封閉效果，降低微滲漏。因此，玷污層的去除程度是評(píng)估根管充填后封閉效果的重要指標(biāo)之一。為了改善樹脂型封閉劑與根管壁的結(jié)合效果，保證根管治療的遠(yuǎn)期療效，選擇有效的根管壁處理方法尤為重要。

目前對(duì)牙本質(zhì)表面的處理有全酸蝕和自酸蝕技術(shù)，Bitter等［5］認(rèn)為，全酸蝕比自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)形成的混合層更均勻，樹脂突更突出。因此本實(shí)驗(yàn)采用全酸蝕技術(shù)對(duì)根管預(yù)備后的管壁玷污層進(jìn)行處理。磷酸是樹脂粘結(jié)系統(tǒng)常規(guī)使用的酸蝕劑，主要用于酸蝕冠部牙本質(zhì)的粘結(jié)面，去除洞形預(yù)備后形成的玷污層和殘屑，以獲得粘結(jié)作用。Maira Prado等［6］發(fā)現(xiàn)，用磷酸處理根管壁玷污層時(shí)有良好的效果。因此，本實(shí)驗(yàn)采用350 g/L磷酸液和170 g/L EDTA液對(duì)根管壁進(jìn)行處理，觀察不同處理劑、不同處理時(shí)間去除根管壁玷污層的效果，及其對(duì)根管壁－樹脂型封閉劑結(jié)合效果的影響。結(jié)果顯示，用350 g/L磷酸液處理15 s可有效去除玷污層，并能使之形成良好的根管壁－樹脂型封閉劑結(jié)合，從而提高根管的封閉效果，與Sano等［7］的研究結(jié)果一致。Perdigao等［8］報(bào)道，使用350 g/L磷酸液處理牙本質(zhì)時(shí)，其酸蝕時(shí)間并不與酸蝕深度成正比，即使延長兩倍的酸蝕時(shí)間也不形成兩倍的根管壁－封閉劑結(jié)合效果。Hashimoto等［9］也報(bào)道，延長酸蝕時(shí)間并不能使界面樹脂突的數(shù)量和混合層的厚度成比例地增加。

EDTA作為目前最有效的鰲合劑已廣泛應(yīng)用于根管治療，許多研究均表明，EDTA液可有效去除根管壁玷污層［10－11］，并能顯著增加牙本質(zhì)與樹脂的粘結(jié)效果［12］。本結(jié)果顯示，用170 g/L EDTA液處理根管壁達(dá)60 s或90 s時(shí)均可以有效去除玷污層，并能使之形成良好的根管壁－樹脂型封閉劑結(jié)合，與Saito等［13］的研究結(jié)果一致。但是，EDTA處理90 s會(huì)導(dǎo)致根頸部過度脫礦，脫礦程度與EDTA濃度和作用時(shí)間成正比［10］。由于牙本質(zhì)過度脫礦會(huì)影響根管的充填質(zhì)量，增加微滲漏，因此建議:在使用170 g/L EDTA進(jìn)行根管壁處理時(shí)，其作用時(shí)間最好不長于60 s。

本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)根管充填后根管壁－樹脂型封閉劑界面的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，與350 g/L磷酸液處理15 s組相比，用170 g/LEDTA液處理根管壁達(dá)60 s更有利于高質(zhì)量混合層及樹脂突的形成，與 Salvatore 等［14］和 Sauro 等［15］報(bào)道的結(jié)果一致。根據(jù)相關(guān)研究和本結(jié)果推測，根管壁與樹脂型封閉劑的結(jié)合作用不僅取決于處理液對(duì)根管壁玷污層的去除效果，還與處理后的根管壁表面有關(guān)。用磷酸對(duì)根管壁進(jìn)行處理時(shí)，由于其強(qiáng)酸性容易造成過度脫礦，同時(shí)還會(huì)使暴露的膠原纖維發(fā)生破壞，導(dǎo)致膠原纖維網(wǎng)的皺縮和坍塌，干擾樹脂的有效滲入，從而不利于混合層和樹脂突的形成［16］。EDTA對(duì)牙本質(zhì)表面的脫礦作用較磷酸溫和，并可選擇性去除羥基磷灰石和非膠原蛋白［17－18］;所形成的脫礦層也相對(duì)較薄，有利于樹脂粘結(jié)劑的滲入，從而使樹脂更易在牙本質(zhì)表面浸潤而形成高質(zhì)量的混合層和樹脂突，即在牙本質(zhì)－樹脂界面形成穩(wěn)定的微機(jī)械扣鎖結(jié)合。Cehreli等［19］也報(bào)道，EDTA液可在不改變牙本質(zhì)表面形態(tài)的基礎(chǔ)上有效去除玷污層，并形成良好的牙本質(zhì)－樹脂粘結(jié)效果。

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是350 g/L磷酸還是170 g/L EDTA，對(duì)根尖部玷污層的去除效果差于根頸部和根中部;而且該區(qū)域與樹脂型封閉劑的結(jié)合效果也明顯不如根頸部，與李辰等［20］的結(jié)果一致。可能由于根尖區(qū)域的管腔較上部狹小，處理液未能在此區(qū)域充分的交換，達(dá)不到有效濃度，或滲入到該區(qū)域的處理量不足所致。有研究表明［21］，利用根管超聲清洗技術(shù)可獲得根尖部理想的清洗效果，是提高該部位根管壁玷污層去除效果的較好手段。另有學(xué)者認(rèn)為［22－23］，在處理液中加入表面活性劑以降低溶液的表面張力，則能利于處理液進(jìn)入到根尖區(qū)。但這些改進(jìn)方法目前尚存在一定爭議，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，170 g/LEDTA液對(duì)根管壁進(jìn)行處理達(dá)60 s時(shí)，不僅可有效去除根管壁玷污層，同時(shí)還會(huì)使處理后的根管壁更有利于與樹脂型封閉劑的結(jié)合。但是，由于根尖部的結(jié)構(gòu)特殊，如何更有效地去除根尖部的玷污層，并獲得滿意的牙本質(zhì)－樹脂結(jié)合效果，還有待于進(jìn)一步研究。

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