曹洪輝 張傳志 盧衛(wèi)忠* 唐康來(lái) 匡志平 王加俊 代震宇 趙建寧

副舟骨是足踝部最常見的副骨，為先天性畸形，位于足弓內(nèi)側(cè)面及舟骨粗隆后內(nèi)側(cè)[1]。Geist[2]將副舟骨分為三型，I型為籽骨型，副舟骨位于脛后肌腱內(nèi)；Ⅱ型為關(guān)節(jié)型，副舟骨與舟骨形成關(guān)節(jié)；Ⅲ型為鳥嘴型，副舟骨與舟骨融合形成異常突起。國(guó)外報(bào)道副舟骨的發(fā)生率各異，10%～30%不等。Geist[2]報(bào)道有14%正常足存在副舟骨，而Coskun[3]團(tuán)隊(duì)報(bào)道正常個(gè)體發(fā)生率為 21.2%，也有其他報(bào)道發(fā)生率為2%～14%。而國(guó)人副舟骨發(fā)生率，既往無(wú)相關(guān)報(bào)道。

由于副舟骨的異常存在，導(dǎo)致足部解剖及力學(xué)的異常。副舟骨源性疼痛臨床常見[4,5]，疼痛原因?yàn)楦敝酃钱惓Ｍ黄鹗怪凶銉?nèi)側(cè)與鞋反復(fù)摩擦而導(dǎo)致局部慢性疼痛，通常有局部皮膚發(fā)紅，也有稱之為副舟骨炎。副舟骨與平足癥相關(guān)性，存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為副舟骨能否導(dǎo)致平足癥，是誘因還是偶然性[6-9]。誘發(fā)副舟骨源性疼痛與平足的原因，目前了解不多。鑒于此，本研究采用現(xiàn)況研究方法，詢問(wèn)重慶市西南醫(yī)院和重慶市中醫(yī)院門診體檢患者就診情況，并對(duì)其足踝X線片進(jìn)行分析，研究目的：調(diào)查重慶地區(qū)副舟骨發(fā)生率和副舟骨源性疼痛與平足癥患病率；調(diào)查副舟骨發(fā)生率與副舟骨源性疼痛的人群分布特點(diǎn)及誘因。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

重慶地區(qū)在重慶市西南醫(yī)院和重慶市中醫(yī)院體檢拍攝足踝部X線片患者，年齡在12周歲以上，性別不限。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、地區(qū)分布、教育水平、勞動(dòng)性質(zhì)或體育運(yùn)動(dòng)。副舟骨發(fā)生率、副舟骨源性疼痛與平足癥患病率。

1.3 相關(guān)定義

副舟骨定義：在足舟骨內(nèi)側(cè)出現(xiàn)副骨。副舟骨分型采用Geist分型，分為三型：Ⅰ型為籽骨型；Ⅱ型為關(guān)節(jié)型；Ⅲ型為鳥嘴型，具體影像學(xué)分型見圖1。副舟骨源性疼痛的定義：副舟骨患者在足內(nèi)側(cè)副舟骨處出現(xiàn)疼痛，局部發(fā)紅，穿鞋受限，運(yùn)動(dòng)后疼痛加劇。副舟骨源性平足癥定義：副舟骨引起脛后肌腱功能不全而導(dǎo)致的平足癥，其主要臨床表現(xiàn)為中足內(nèi)側(cè)隆起，疼痛和足部不同程度平足畸形[6]。

圖1 不同類型副舟骨

1.4 X線檢查

負(fù)重位下拍攝全足站立位正側(cè)位片。足部影像學(xué)檢查均由影像學(xué)?？漆t(yī)師完成。副舟骨發(fā)生率及平足影像學(xué)測(cè)量由骨科主治醫(yī)師完成。足弓高度為站立位患足的側(cè)位X線片上，測(cè)得舟骨下緣，到第1跖骨頭底面與跟骨著地跖面間垂直連線的高度，低于14mm診斷為平足畸形[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0(SPSS公司，美國(guó))統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)算總發(fā)生率、地區(qū)和人群分布特征 (性別、年齡、地區(qū)分布、教育水平、勞動(dòng)性質(zhì)或體育運(yùn)動(dòng)量)。采用卡方檢驗(yàn)比較地區(qū)和人群分布的差異，采用單因素Logistic回歸和多因素Logistic回歸模型篩選副舟骨發(fā)生率高危地區(qū)和人群及副舟骨源性疼痛與平足癥患病率的高危因素。<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

本研究實(shí)際調(diào)查1500例，有效調(diào)查1447例，53例失訪，有效調(diào)查率為96.47%。共有1447例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中男性746例，女性701例；總體年齡為12～90歲，平均年齡均值 (42.79±17.02)歲。

2.2 副舟骨發(fā)生率和副舟骨源性疼痛與平足癥患病率

1447例研究對(duì)象中，副舟骨有202例，發(fā)生率為13.96%，其中I型副舟骨19例，Ⅱ型副舟骨157例，Ⅲ型副舟骨26例，發(fā)生率分別為1.31%、10.85%、1.80%。202例副舟骨中，I、Ⅱ、Ⅲ型副舟骨構(gòu)成比分別為9.41%、77.72%、12.87%。副舟骨源性疼痛48例，患病率為3.32%，占副舟骨23.76%，其中I型5例，Ⅱ型39例，Ⅲ型4例。副舟骨源性平足癥14例，患病率為0.97%，占副舟骨6.93%，均為Ⅱ型副舟骨。(表1)

2.3 不同性別及年齡發(fā)生率和患病率

男、女副舟骨發(fā)生率分別為10.86%(81/746)、17.26%(121/701)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=12.336，<0.01；表2)。男、女副舟骨源性疼痛患病率分別為2.01%(15/746)、4.71%(33/701)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (=8.196，=0.004，表 2)。

>12且<20歲、20～、30～、40～、50～、≥60副舟骨發(fā)生率分別為 11.97%、12.14%、13.95%、14.71%、12.34%、17.12%，各年齡組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (=3.830，=0.574，表2)。而副舟骨源性疼痛患病率分別為2.11%、2.43%、3.32%、3.27%、3.40%、4.67%，各年齡組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表 2)。

2.4 不同地區(qū)分布及教育水平發(fā)生率和患病率

表1 副舟骨發(fā)生率和副舟骨源性疼痛與平足癥患病率

表2 不同特征人群副舟骨發(fā)生率及患病率結(jié)果分析

中心城區(qū)、郊縣城區(qū)、農(nóng)村地區(qū)副舟骨發(fā)生率分別為13.27%、15.35%、13.37%，而副舟骨源性疼痛患病率分別為4.16%、3.51%、2.26%，副舟骨發(fā)生率和副舟骨源性疼痛患病率無(wú)明顯地區(qū)差異 (表2)。

?？萍耙陨?、高中或中專和初中及以下三組研究對(duì)象中，副舟骨發(fā)生率分別為12.74%、15.04%、14.22%，副舟骨源性疼痛患病率分別為2.66%、4.67%、2.56%，副舟骨發(fā)生率和副舟骨源性疼痛患病率無(wú)明顯學(xué)歷差異 (表2)。

2.5 不同勞動(dòng)性質(zhì)或體育運(yùn)動(dòng)發(fā)病率和患病率

在不同勞動(dòng)性質(zhì)研究對(duì)象中，體力勞動(dòng)副舟骨發(fā)生率為14.59%(109/747)，腦力勞動(dòng)發(fā)生率為13.29%(93/700)，兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表2)。體力勞動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)和腦力勞動(dòng)副舟骨源性疼痛患病率分別為4.55%(34/747)、2.00%(14/700)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表2)，體力勞動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)者副舟骨源性疼痛患病率高于腦力勞動(dòng)者。

2.6 副舟骨源性平足癥發(fā)病率

本組研究對(duì)象中，副舟骨源性平足癥14例，患病率為0.97%，占副舟骨6.93%。不同性別、年齡、地區(qū)分布、教育水平和勞動(dòng)性質(zhì)人群副舟骨源性平足癥發(fā)病率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (表2)。

2.7 副舟骨發(fā)生率的影響因素

表3為副舟骨發(fā)生率的影響因素，通過(guò)分析性別、年齡、地區(qū)、教育水平、勞動(dòng)性質(zhì)后發(fā)現(xiàn)，副舟骨發(fā)生率與年齡、地區(qū)、教育水平、勞動(dòng)性質(zhì)無(wú)關(guān)，而與性別相關(guān)，女性為副舟骨高發(fā)人群。

2.8 副舟骨源性疼痛患病率的影響因素

表4為副舟骨源性疼痛影響因素，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，副舟骨源性疼痛患病率與年齡、地區(qū)、教育水平無(wú)關(guān)，而與性別和勞動(dòng)性質(zhì)相關(guān)，女性及體力勞動(dòng)為副舟骨源性疼痛患病率的高危因素。

3 討論

3.1 副舟骨發(fā)生率及副舟骨源性疼痛的影響因素

本調(diào)查結(jié)果表明，女性副舟骨發(fā)生率為17.26%，遠(yuǎn)高于男性副舟骨發(fā)生率 (10.86%)；女性副舟骨源性疼痛患病率為2.01%，高于男性。副舟骨發(fā)生率及副舟骨源性疼痛患病率存在性別差異，女性為高發(fā)人群，這與既往報(bào)道相符合[2,11]，Mygind[12]報(bào)道173例副舟骨患者中有141例女性患者，女性患者占82%。

表3 副舟骨影響因素

表4 副舟骨源性疼痛影響因素

副舟骨源性疼痛為足舟骨內(nèi)側(cè)軟組織炎癥樣疼痛，通常與負(fù)重、行走、體育運(yùn)動(dòng)、穿鞋受限有關(guān)[13]，本組研究中，副舟骨發(fā)生率與勞動(dòng)性質(zhì)無(wú)關(guān)，體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng)發(fā)生率依次為14.59%、13.29%，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而副舟骨源性疼痛與勞動(dòng)性質(zhì)相關(guān)，體力勞動(dòng)者患病率高于腦力勞動(dòng)。體力勞動(dòng)或過(guò)量體育運(yùn)動(dòng)時(shí)刺激脛后肌腱和周圍韌帶，導(dǎo)致疼痛發(fā)生[14]，為副舟骨患者發(fā)生疼痛的誘發(fā)因素，而腦力勞動(dòng)為保護(hù)性因素。不同年齡段、地區(qū)及教育水平對(duì)副舟骨發(fā)生率和副舟骨源性疼痛無(wú)明顯影響。

3.2 副舟骨源性疼痛與平足癥與副舟骨分型的關(guān)系

不同分型副舟骨引起副舟骨源性疼痛的發(fā)生率不一樣，Veitch[15]報(bào)道21例33足副舟骨疼痛患者中，其中12例雙足9例單足疼痛，I型副舟骨為0足，Ⅱ型副舟骨為30足，Ⅲ型副舟骨為3足；Barbara Jasiewicz[14]對(duì)22例34足副舟骨源性疼痛患者行單純副舟骨切除中，I型副舟骨為5足，Ⅱ型副舟骨為17足，Ⅲ型副舟骨為12足。不同類型副舟骨引起疼痛的機(jī)制可能各異：I型副舟骨為籽骨型，副舟骨位于脛后肌腱內(nèi)，副舟骨通過(guò)內(nèi)部撞擊脛后肌腱而出現(xiàn)癥狀；Ⅱ型為關(guān)節(jié)型，副舟骨與舟骨形成關(guān)節(jié)，易受局部牽拉或剪力的損傷，脛后肌腱異常附著副舟骨導(dǎo)致肌腱炎而引起疼痛[6]；Ⅲ型副舟骨為鳥嘴型，副舟骨異常突起撞擊脛后肌腱而出現(xiàn)癥狀。本組研究中，副舟骨源性疼痛48例，其中I型5例，Ⅱ型39例，Ⅲ型4例，Ⅱ型副舟骨源性疼痛患病率高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

副舟骨與平足癥是否相關(guān)目前存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議焦點(diǎn)為是否為因果關(guān)系。持肯定觀點(diǎn)學(xué)者[15-17]認(rèn)為，副舟骨存在導(dǎo)致脛后肌腱解剖及功能異常而導(dǎo)致平足癥發(fā)生。而持否定觀點(diǎn)學(xué)者[18,19]認(rèn)為，副舟骨與平足癥不相關(guān)，為偶然現(xiàn)象。本組研究中，副舟骨源性平足癥14例，患病率為0.97%，占副舟骨6.93%，均為Ⅱ型副舟骨，Ⅱ型副舟骨中脛后肌腱異常止于副舟骨，脛后肌腱對(duì)足弓高度維持力量減弱，從而導(dǎo)致平足畸形發(fā)生[6]。

總之，重慶地區(qū)副舟骨發(fā)生率及副舟骨源性疼痛和副舟骨源性平足癥患病率總體水平高，分布范圍廣，但不存在地區(qū)差異，與年齡和教育水平無(wú)關(guān)。女性為副舟骨發(fā)生率的高危人群，女性及體力勞動(dòng)者為副舟骨源性疼痛的高危人群，有必要在廣大群眾及臨床醫(yī)生進(jìn)行宣教及加強(qiáng)對(duì)該病的預(yù)防、診斷和治療研究。

[1]Leonard ZC,Fortin PT.Adolescent Accessory Navicular.FootAn-kle Clin,2010,15(2):337-347.

[2]Geist ES.The accessory scaphoid bone.J Bone Joint Surg,1925,7:570-574.

[3]Coskun N,Yuksel M,Cevener M,et al.Incidence of accessory ossicles and sesamoid bones in the feet:a radiographical study of the Turkish subjects.Surg Radiol Anat,2009,31(1):19-24.

[4]Shurnas PS,Sanders A.A novel approach to the symptomatic accessory navicular.Techniques in Foot and Ankle Surgery,2007,6(3):195-200.

[5]Kopp F,Marcus R.Clinical outcome of surgical treatment of the symptomatic accessory navicular.Foot Ankle Int,2004,25:27-30.

[6]曹洪輝，唐康來(lái)，鄧銀栓，等.副舟骨切除結(jié)合脛后肌腱止點(diǎn)前置重建治療副舟骨源性平足癥.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26(6):686-690.

[7]Bernaerts A,Vanhoenacker FM,Van de Perre S,et al.Accessory navicular bone:not such a normal variant.JBR-BTR.2004,87(5):250-252.

[8]Sullivan J A,Miller W A.The relationship of the accessory navicular to the development of the at foot.Clin Orth,1979,744:233-237.

[9]KanatliU,Yetkin H,Yalcin N.The relationship between accessory navicular and medial longitudinal arch:evaluation with a plantar pressure distribution measurement system.Foot Ankle Int2003,24(6):486-489.

[10]Couglin MJ，Mann RA.Surgery of foot and ankle[M].Saint Louis:Mosby,1999:14-27.

[11]Ray S,Goldberg VM(1983)Surgical treatment of the accessory navicular.Clin Orthop,1983,177:61.

[12]Mygind HB.The accessory tarsal scaphoid.Acta Orthop Scand,1953,23:142.

[13]Lawson JP,Ogden JA,Sella E,et al.The Painful Accessory Navicular.Skeletal Radiol,1984,12(4):250-262.

[14]Jasiewicz B,Potaczek T,Kacki W,etal.Resultsof simple excision technique in the surgical treatment of symptomatic accessory navicular bones.Foot and Ankle Surgery,2008,14(2):57-61.

[15]Kiter E,Günal I,Karatosun V,et al.The relationship between the tibialis posterior tendon and the accessory navicular.Ann Anat,2000,182(1):65-68.

[16]Kiter E,Erdag N,Karatosun V,et al.Tibialis posterior tendon abnormalities in feet with accessory navicular bone and flatfoot.Acta Orthop Scand.1999,70(6):618-21.

[17]Cha SM,Shin HD,Kim KC,et al.Simple excision vs the Kidner procedure for type 2 accessory navicular associated with flatfoot in pediatric population.Foot Ankle Int,2013,34(2):167-172.

[18]Sullivan JA,MillerWA.The relationship of the accessory navicularto the developmentof the atfoot.Clin Orth,1979,744:233-237.

[19]Kanatli U,Yetkin H,Yalcin N.The relationship between accessory navicular and medial longitudinal arch:evaluation with a plantar pressure distribution measurement system.Foot Ankle Int2003,24(6):486-489.