司春明 王磊 鄭鵬 白寶林

短篇報(bào)道

手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位

司春明 王磊 鄭鵬 白寶林

跖跗關(guān)節(jié)又稱Lisfranc關(guān)節(jié)是連接前足與中足的“橋梁”，是足弓重要組成成分。近年交通事故和運(yùn)動(dòng)損傷的增加，導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。Myerson等[1]報(bào)道學(xué)院足球運(yùn)動(dòng)員每年發(fā)病率為4%。2010年10月～2012年5月，手術(shù)治療Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位11例患者，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡24～43歲，平均33.7歲。致傷原因：交通傷7例，墜落傷4例，其中合并多發(fā)傷2例，無骨筋膜室綜合征發(fā)生。所有患者均拍攝足部正位、斜位片和 CT+三維重建。按改良的Myerson分型，A型 (匹配性完全消失)5例，B型 (匹配性部分喪失)4例，C型 (分叉)2例。所有患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定。10例受傷至手術(shù)時(shí)間5～8天，1例受傷2月后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用腰硬麻醉，患者取仰臥位，患肢上止血帶常規(guī)消毒鋪巾。分別經(jīng)第1、2跖骨間基底部和第3、4跖骨基底部背側(cè)兩處切口，如果3、4、5跖骨匹配性好，可只采用第1、2跖骨基底部切口，閉合復(fù)位3、4、5跖跗關(guān)節(jié)克氏針內(nèi)固定，第一切口沿拇長(zhǎng)伸肌肌腱的外側(cè)足背縱行切口，手術(shù)中勿損傷足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的最內(nèi)側(cè)支，切開伸肌下支持帶，保護(hù)好足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng)并牽開顯露內(nèi)側(cè)柱和中柱，第二切口顯露外側(cè)柱，內(nèi)側(cè)柱和中柱用巾鉗維持復(fù)位后在透視的引導(dǎo)下，從內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底部用3.5～4.0mm空心螺釘、克氏針及釘板固定，外側(cè)柱用兩枚克氏針固定。手術(shù)中觀察Lisfranc關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面組成部分損傷嚴(yán)重，局部粉碎骨折塊較多復(fù)位后不穩(wěn)定及陳舊骨折，采用釘板固定，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重取出關(guān)節(jié)面軟骨，利用關(guān)節(jié)周圍碎骨塊行跖跗關(guān)節(jié)融合，將第1、2、3跖骨和相應(yīng)楔骨融合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24小時(shí)，觀察足末梢血運(yùn)，第二天指導(dǎo)足趾進(jìn)行功能鍛煉。石膏固定6～8周后拔出克氏針扶拐杖部分負(fù)重，關(guān)節(jié)融合愈合后4～6月后取出鋼板和空心螺釘。

2 結(jié)果

依據(jù)術(shù)后X線片，解剖復(fù)位10例，未解剖復(fù)位1例。無感染和克氏針?biāo)蓜?dòng)發(fā)生。1例行跖跗關(guān)節(jié)融合者，融合時(shí)間在12～24周。依據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)AOFAS的中足評(píng)分[2]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患足術(shù)后的功能進(jìn)行評(píng)定。AOFAS評(píng)分 (0～100分)＞80分為好，60～80分為較好，＜60分為差。11例損傷患者中，好8例，較好2例，差1例。

圖1 術(shù)前左足左斜位片及 CT+三維重建顯示第2跖骨基底部粉碎骨折第3～5跖跗關(guān)節(jié)向外側(cè)脫位，Myerson分型A型術(shù)中克氏針固定后透視復(fù)位良好骨折

圖2 左足正斜位片、CT+三維重建及手術(shù)后片。顯示第1跖骨基底部粉碎骨折，內(nèi)側(cè)楔骨骨折脫位，第5跖跗關(guān)節(jié)向外側(cè)脫位，足弓破壞。術(shù)中克氏針固定后透視復(fù)位良好骨折

3 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)是連接前足和中足的重要結(jié)構(gòu)，它的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其穩(wěn)定性主要靠骨性結(jié)構(gòu)和韌帶來維持。Lisfranc損傷的診斷需根據(jù)損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查綜合分析，防止漏診。

根據(jù)Chiodo等提出的三柱損傷理論，Lisfranc關(guān)節(jié)由第一跖骨基底部和內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱；第2、3跖骨基底部和中間、外側(cè)楔骨構(gòu)成的中間柱；第4、5跖骨基底部和骰骨構(gòu)成的外側(cè)柱組成。Lisfranc骨折脫位手術(shù)治療作為首選，而手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口和內(nèi)固定的選擇都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。本組病例除1例受傷后2月就診，10例患者待5～8天腫脹消退后再手術(shù)，手術(shù)部位軟組織充分評(píng)估抬高患肢，配合冰敷及靜脈滴注20%甘露醇脫水[3]。使骨折周圍軟組織得到恢復(fù)手術(shù)，有利于骨折愈合和增加局部抗感染能力。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在直視下可以很好清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨和修復(fù)Lisfranc關(guān)節(jié)韌帶，尤其內(nèi)側(cè)柱和中間柱骨折要達(dá)到解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，減少遠(yuǎn)期發(fā)生關(guān)節(jié)炎引起行走疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。10例新鮮骨折脫位病例，內(nèi)側(cè)柱及中間柱應(yīng)用空心螺釘和克氏針固定，外側(cè)柱應(yīng)用克氏針固定，手術(shù)損傷小可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定6～8周后方便取出[4]。2例C型損傷使用帶線錨釘給予修復(fù)Lisfranc韌帶，1例陳舊骨折脫位因Lisfranc關(guān)節(jié)韌帶攣縮和內(nèi)側(cè)柱和中間側(cè)柱復(fù)位后不穩(wěn)定應(yīng)用鋼板固定。

陳舊性和嚴(yán)重的 Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位及足弓破壞的1例患者，一期行關(guān)節(jié)融合術(shù)，主要融合內(nèi)側(cè)柱和中間柱，隨訪未出現(xiàn)行走時(shí)疼痛及骨不愈合發(fā)生情況。第3、4跖跗關(guān)節(jié)組成外側(cè)柱即使早期關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)也不出現(xiàn)行走疼痛，復(fù)位后克氏針固定不采取融合術(shù)[4]。足弓破壞需重建足弓，保持足內(nèi)外縱弓與橫弓基本形態(tài)的基礎(chǔ)上，行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)，可減輕疼痛，取得良好療效[5]。單純矯正外形上的畸形以關(guān)節(jié)融合為主，對(duì)于第4、5跖跗關(guān)節(jié)面破壞不是很嚴(yán)重者，可試行復(fù)位術(shù)。

[1] Myerson MS.Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint.Orthop Clin North Am, 2001,32:11-20.

[2] Kitaoka H,Alexander I,AdelaarR,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes[J].Foot Ankle Clin,1994,15(7):349-353．

[3]王琦，尚平，等.跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良原因分析及對(duì)策[J]生物骨科材料與臨床研究，2012，11(2):50-52

[4] 王滿宜．足與踝骨折的幾個(gè)問題[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(5): 401-403.

[5] 楊兵，江庭彪，韋家寧.手術(shù)治療Lisfranc骨折脫位臨床體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2013，1:41-42.

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.025

swgk2014-01-0015

司春明（1966-）男，主任醫(yī)師。研究方向:創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)。

2014-04-15)

新疆兵團(tuán)總醫(yī)院骨科，新疆烏魯木齊 830002