劉鵬 鄭強 滕壽發(fā) 王直勉

距骨骨折是較少見的骨折之一。典型距骨骨折是高能量損傷的結果，常伴有周圍軟組織嚴重損傷，使不具備單獨血供的距骨缺血壞死，導致嚴重的并發(fā)癥。根據(jù) Hawkins[1]分型方法：Ⅰ型距骨頸骨折無移位。Ⅱ型距骨頸骨折移位伴有距下關節(jié)脫位或半脫位。Ⅲ型距骨頸骨折移位伴脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或伴脫位。Ⅳ距骨頸骨折移位伴距舟關節(jié)、脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或伴脫位。臨床上Ⅰ型骨折通?？刹扇∈嗤夤潭?，進行保守治療。而目前對于其他三型骨折多采用手術治療，內固定材料多為鋼板、螺釘、可吸收螺釘及克氏針等。我院自從2008年9月～2013年1月對20例距骨骨折患者采用QWIX空心加壓螺釘內固定手術治療，效果滿意，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組20例，男13例，女7例，年齡21～58歲。其中HawkinsⅡ型12例，HawkinsⅢ型6例，HawkinsⅣ型2例。均有明確外傷史，其中13例為閉合性損傷。7例為開放性損傷?；颊呔絮钻P節(jié)正側位、踝穴位，足的正位、斜位和距骨3DCT檢查。傷后急診手術14例，3天內6例。

1.2 內固定材料

選擇直徑4.3mm QWIX空心加壓螺釘。(上海芝瑞醫(yī)療器械有限公司)

1.3 手術方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，下肢止血帶，患者患側臀部應適當墊起，避免踝關節(jié)外旋。常用的入路為前內側和前外側入路[2]。也可以采用 Ollier入路。(但切口不要過于偏外，否則距骨脛外側部很難暴露及復位)。為顯露和固定距骨體，常需對內踝或外踝進行截骨。但也有學者認為，真正需要采用內踝截骨的只是極少數(shù)病例，因此不應將內踝截骨作為常規(guī)選擇[3]。顯露距骨后，清除斷端嵌入的軟組織及凝血塊。手法復位后臨時用克氏針固定。術中 C型臂進行照相，骨折復位滿意后，選擇好入釘點，先打入導針，空心鉆延導針鉆孔，測深尺測量深度后，再用埋頭器鉆孔，選擇尺寸合適的 QWIX空心加壓螺釘固定，螺釘釘尾需埋頭處理。常規(guī)術中 X線檢查，確認螺釘位置及長度是否合適，確認骨折塊固定是否可靠。截骨處固定后，留置引流條，修復三角韌帶，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術前及術后各應用1次抗生素，適當應用改善循環(huán)藥物。12～14天拆除縫線，患肢用膝下到足趾的石膏托維持足于中立，塑形好足弓。固定6～8周。根據(jù)早期的 X線表現(xiàn)，可更換行走石膏靴。術后3個月內嚴禁負重。3個月后，行X線檢查，如愈合滿意，可拆除石膏，行功能鍛煉。

2 結果

療效判斷標準按 Hawkins[1]療效標準評定，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，后跟及踝關節(jié)外形正常，踝關節(jié)功能正常，X線片示骨折愈合良好，距骨體無壞死、塌陷；良：癥狀和體征基本消失，后跟部有輕度外翻或內翻畸形，踝關節(jié)屈伸功能受限＜10°，X線片顯示骨折愈合，距骨體壞死、塌陷不明顯，有輕度踝關節(jié)炎或距下關節(jié)炎；可：足踝部偶有疼痛，日常生活不明顯受限，后跟部有外翻或內翻畸形，踝關節(jié)屈伸功能受限10～30°，X線片顯示骨折延遲愈合，距骨體部分壞死、塌陷，有中度踝關節(jié)炎或距下關節(jié)炎。

本組20例，全部隨訪6月～3年。平均15個月。全部患者切口Ⅰ期愈合。采用按 Hawkins療效標準評定，優(yōu)15例，良3例，可2例。優(yōu)良率90%。

圖1 術前正側位片

圖2 術后正側位片

3 討論

距骨表面無肌肉附著，整塊骨質被軟骨關節(jié)面所包圍。供血來源局限。下肢的3條主要動脈在距骨外面形成血管網(wǎng)，為距骨提供有限的血供。跗管動脈(來自脛后動脈)是距骨的主要供應動脈。三角動脈發(fā)自跗管動脈，是距骨體的第2位滋養(yǎng)動脈，跗骨竇動脈由腓動脈穿支、足背動脈 (或脛前動脈)分支組成。跗骨竇動脈與跗管動脈經骨內交通支，可供應更廣泛的區(qū)域，距骨后結節(jié)由脛骨動脈或腓動脈發(fā)出分支，雖然細小，但有豐富的骨內交通支，也可以為距骨提供細微的供應能力。從距骨的血液供應情況來看，當距骨骨折時的發(fā)生移位或脫位，很容易損傷周圍的軟組織，使有限的血供被破壞，導致距骨缺血性壞死。雖然現(xiàn)有一些文獻報道顯示手術時機對最終結果并無決定性影響[4]。但對于距骨體脫位、神經血管損傷、開放性骨折和軟組織張力過大的病例，我們仍主張急診手術。術中我們應確保血運，盡可能避免因手術操作再次造成的軟組織損傷。減少血運的破壞，盡可能的修復斷裂的距舟韌帶，特別是內側的三角韌帶。如作截骨處理，應進行骨性標記，便于復位。最近研究指出，骨折移位或關節(jié)面不平整對足的功能產生負面影響?，F(xiàn)已證實，2mm 的骨折移位即影響距下關節(jié)活動[5]。所以復位過程要求做到解剖復位，如有骨缺損應進行植骨處理。如果距骨頸骨折太碎，沒有骨性標志作為參考，術者可將微型撐開器插入骨折中間部，可先復位距骨內側骨塊。或是盡量在內側或外側尋找交叉骨折線作為復位時的參考，即使對側皮質骨有空隙也可以[6]。固定過程中盡可能使用2枚以上螺釘，以防旋轉，增加穩(wěn)定性。有時距骨碎裂較重，很難打入兩枚平行的螺釘，我們可以內側的螺釘定指向后外側，外側的螺釘指向后內側，這種固定方式也可起到穩(wěn)定固定，且不會影響骨折愈合。術后正確的康復以及適當?shù)耐七t負重時間有利于防止距骨壞死。

距骨骨折常用的內固定材料能取得滿意臨床結果。但克氏針固定強度有限，骨折易再次移位,如針尾外露皮膚外，易造成感染。若留于皮內，克氏針殘端與周圍軟組織長期摩擦，會造成局部炎性反應或長期疼痛等，影響術后關節(jié)的功能鍛煉；可吸收螺釘治療距骨骨折，骨折塊加壓不夠,固定骨折不夠牢固,且現(xiàn)已有報道可吸收螺釘?shù)慕到猱a物可產生局部炎性反應等并發(fā)癥；鋼板固定使得周圍的軟組織難以修復，影響血運，加大距骨缺血壞死的風險，且很多患者出現(xiàn)足部功能障礙。QWIX空心加壓螺釘為鈦質螺釘，釘尾處的螺紋設計有效加壓?？蓤詮姽潭?，能達到解剖復位。鈦質材料，生物相容性好。在這樣良好的生物力學環(huán)境下有利于骨折的愈合。作埋頭處理后，患者可不必行內固定取出，避免了二次手術，減少了患者的痛苦及經濟負擔。綜上所述我們認為 QWIX空心加壓螺釘治療距骨骨折可取的滿意療效。

[1]Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(5):991-1002.

[2]Vallier HA,Nork SE,Benirschke SK,et al.Surgical treatment of talar body fractures.J Bone Joint Surg Am,2004,86(Suppl 1,Pt 2):180-192.

[3]魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.微型接骨板內固定結合自體松質骨移植治療距骨頸粉碎性骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10(4):21-23.

[4]Rammelt S,Zwipp H,Talar and body fraotures[J].Injure,2009,40(2):120-135.

[5]Sam W.Wiesel.骨科手術學.上海科學技術出版社，2013，1：700.

[6]S.Terry Canale,James Hbeaty等.坎貝爾骨科手術學.人民軍醫(yī)出版社，2009，12:3809.