蔡國鋒 張?jiān)品?周立新 李盛杰 余林薪 張克強(qiáng) 段洪*

經(jīng)驗(yàn)交流

關(guān)節(jié)鏡下踝部骨折治療的療效分析

蔡國鋒 張?jiān)品?周立新 李盛杰 余林薪 張克強(qiáng) 段洪*

目的探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下踝部骨折復(fù)位固定的治療效果。方法2010年10月～2012年9月共26例采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下踝部骨折復(fù)位固定，以AOFAS踝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下踝部骨折復(fù)位固定26例，術(shù)后1年患者平均得分為 (95±3)分。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下踝部骨折復(fù)位固定具有可在直視下指導(dǎo)骨折復(fù)位，到達(dá)切開復(fù)位難以到達(dá)的區(qū)域，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片及炎性滑膜等優(yōu)勢(shì)，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

踝關(guān)節(jié)鏡；踝部骨折；內(nèi)固定

踝部骨折是臨床上的常見病、多發(fā)病，對(duì)于有手術(shù)指針的踝部骨折的治療，切開復(fù)位、牢固內(nèi)固定及早期功能鍛煉是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而，在臨床上亦存在部分骨折區(qū)域難以通過切開時(shí)完整觀察及固定、C臂透視有時(shí)由于偽影的存在影響對(duì)骨折復(fù)位的判斷等情況，此外部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)的游離骨片難以通過切開方法摘除，2010年10月～2012年9月，26例踝部骨折采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位固定，取得良好療效，茲報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位固定踝部骨折 26例患者，男性 18例，女性8例；年齡21～60歲，平均40歲；致傷因素：交通事故16例，扭傷4例，高空墜落傷6例，按Lauge-Hansen分型，旋后內(nèi)收型5例，旋后外翻型12例，旋前外展型3例，旋前外翻型4例，旋前背屈型2例。受傷后到進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)間為2小時(shí)～10天，所有入選病例均為閉合性骨折。

1.2 方法

于損傷8小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)(5例)、超過8小時(shí)后采取跟骨牽引、石膏固定、抬高患肢消腫，待腫脹消退至Ⅰ度時(shí)手術(shù) (21例)，患者的手術(shù)體位均為仰臥位，麻醉使用持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血，止血帶充氣 (壓力掌握為患者收縮壓+150mmHg)，采用常規(guī)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外、后方入鏡點(diǎn)，應(yīng)用血管鉗分離技術(shù)進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔，順序探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，探查骨折區(qū)域及下脛腓聯(lián)合韌帶，按照“外踝-后踝-內(nèi)踝”復(fù)位順序及策略，縮小踝部切口、甚至經(jīng)皮微創(chuàng)切口，借用MIPPO技術(shù)，鏡下監(jiān)視復(fù)位骨折及采用三皮質(zhì)螺釘技術(shù)固定修復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶(固定時(shí)注意使踝關(guān)節(jié)處于中立位、不使用空心拉力螺釘以免踝穴變窄)，待骨折復(fù)位固定完畢后再次順序觀察踝關(guān)節(jié)腔及下脛腓聯(lián)合韌帶，摘除游離骨片、清理關(guān)節(jié)腔、刨除炎性、水腫滑膜及血凝塊，退鏡，關(guān)閉術(shù)口。傷口放置橡皮片引流，無菌敷料包扎。

1.3 手術(shù)后的特殊處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1天，手術(shù)后的第2天患者開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、背曲功能鍛煉，可進(jìn)行主動(dòng)收縮的鍛煉，并逐漸提高強(qiáng)度，增加其他鍛煉，待腫脹消退后指導(dǎo)患者進(jìn)行扶拐，患肢不負(fù)重下下床行走，之后囑患者繼續(xù)功能鍛煉，于術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者功能鍛煉及決定患肢具體負(fù)重時(shí)間，在復(fù)查時(shí)記錄患者AOFAS踝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)AOFAS綜合評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 8～20月，平均 12月，至術(shù)后 1年，根據(jù)AOFAS[1]踝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)患者平均得分為 (95±3)分。26例患者中，無術(shù)后感染情況發(fā)生，1例出現(xiàn)術(shù)后傷口周圍皮膚壞死，經(jīng)換藥等處理后傷口愈合。

典型病例：患者，女，42歲。摔傷至右內(nèi)踝，左腓骨下段閉合粉碎性骨折 (Lauge-Hansen分型：旋后外翻型)。圖①術(shù)前 X線片；圖②術(shù)后X線片，骨折復(fù)位滿意；圖③-⑤為術(shù)中關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下骨折復(fù)位情況及關(guān)節(jié)腔清理情況

3 討論

踝部骨折占全身各部骨折的3.92%[2]。一般對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)治療的黃金時(shí)期應(yīng)是致傷后6～8小時(shí)，此時(shí)患者踝部腫脹不明顯，術(shù)后出現(xiàn)切口周圍及踝部皮膚軟組織壞死幾率較小，此外，此時(shí)手術(shù)治療由于無明顯骨折周圍軟組織攣縮及骨折端吸收情況而使骨折滿意復(fù)位更易取得。目前有學(xué)者支持有手術(shù)指針的踝部骨折應(yīng)急診手術(shù)治療觀點(diǎn)，其理由為與延期手術(shù)相比，急診手術(shù)切口可獲得更良好的愈合[3]，可以更快緩解患者痛苦并減少住院時(shí)間[4]。而在上述26例患者的治療中，由于關(guān)節(jié)鏡為較精密儀器，消毒、操作過程等要求較高，因此，大多數(shù)患者 (21例)采用先跟骨牽引、石膏固定、抬高患肢消腫，待腫脹消退至Ⅰ度時(shí)限期手術(shù)的方式進(jìn)行，通過臨床觀察無臨床感染情況發(fā)生，分析認(rèn)為，在輔助關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位時(shí)，大量沖洗液沖洗關(guān)節(jié)腔可減少感染的發(fā)生。

一般認(rèn)為輔助踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折具備在既有手術(shù)創(chuàng)傷情況下基本不增加額外創(chuàng)傷、失血量、圍手術(shù)期的不良反應(yīng)，且患者預(yù)后恢復(fù)速度快的優(yōu)勢(shì)，目前主要適用于摘除踝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、觀察關(guān)節(jié)的軟骨損傷、協(xié)助閉合復(fù)位等[5]，但在上述患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視踝部骨折的復(fù)位時(shí)尚發(fā)現(xiàn)，在鏡下監(jiān)視復(fù)位，由于關(guān)節(jié)鏡固有的放大作用及關(guān)節(jié)鏡可進(jìn)入切開復(fù)位時(shí)肉眼難以直接觀察到的區(qū)域，輔助踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可更直觀觀察骨折復(fù)位情況，避免骨折固定時(shí)螺釘?shù)葍?nèi)固定物突破關(guān)節(jié)腔，進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)情況發(fā)生，從而能較術(shù)中透視更好的指導(dǎo)骨折復(fù)位及固定。此外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫的清除及炎性滑膜的刨除可降低患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)粘連的癥狀，有利于患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

輔助關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)踝部骨折的復(fù)位及固定在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度，但在熟練掌握踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)后仍可較快、較安全完成，作為一種嘗試，在充分利用其優(yōu)勢(shì)情況下，有條件醫(yī)院可適當(dāng)開展。

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下踝部骨折可在直視下指導(dǎo)骨折復(fù)位，達(dá)到切開復(fù)位難以達(dá)到的區(qū)域，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片等，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,hallux,and lesser toes.Foot Ankle Int[J].1994, 15:349-393.

[2] 周三保，王寶杰.踝骨骨折的可調(diào)式三角形外支架的研制和臨床應(yīng)用[J].中國骨傷，2009，22(12):892-894.

[3] Hoiness P,Stromsoe K.The influence of the surgency on soft tissue complications and hospital stay:a review of 84 closed ankle fractures[J].Ann Chir Gynaecol,2010,89(1):6-9.

[4] Breederveld RS,Van Straaten J,Patka P,et a1.Immediated or delayed operative treatment of the ankle[J].Injury,2008,1 9(2): 436-439.

[5] 陳啟明.實(shí)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009：598-602.

The curative effect of the ankle fracture under the arthroscopy

Cai Guofeng,Zhang Yunfeng,Zhou Lixin,et al.Department of Orthopedics,the First People’s Hospital of Kunming city,Kunming Yunnan,650011,China

Objective To investigate the curative effect of the ankle fracture under arthroscopy.Methods From October 2010 to September 2012,26 cases of ankle fracture was treated under arthroscopy.Those patients were followed up and the result was evaluated.Results The clinical results were evaluated according to AOFAS Ankle-Hind foot scale.The average score of the patients was(95±3).Conclusion Treatment of ankle fracture under arthroscopy had the advantage of reducing the fracture more directly,shaving the inflammatory synovium,removing the corpus liberum,patients could recover better.

Ankle fracture;Arthroscopy;Inter fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.020

swgk2013-09-0224

蔡國鋒(1978-)男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。工作方向：關(guān)節(jié)外科，關(guān)節(jié)鏡。

*[通訊作者]段洪(1963-)男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主任醫(yī)師。工作方向：創(chuàng)傷外科，脊柱外科。

2013-09-24)

昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明650011