陳孫裕 李堅 肖展豪 潘玲

經(jīng)驗交流

關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折

陳孫裕 李堅 肖展豪 潘玲

目的探討肩關(guān)節(jié)鏡下采用雙排錨釘縫合固定治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性的微創(chuàng)手術(shù)方法、技巧及療效。方法2009年06月～2012年01月，對22例肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者，術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位片、三維CT重建及MRI檢查。所有患者在在肩關(guān)節(jié)鏡下采用雙排縫合錨釘技術(shù)，復位固定肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，并使用美國加州洛杉磯大學 (UCLA)肩關(guān)節(jié)評分標準進行術(shù)前和術(shù)后功能評估。結(jié)果 22例患者獲得20～36個月的隨訪，平均27.3個月。肩關(guān)節(jié)功能采用UCLA功能評分標準及美國肩肘外科醫(yī)師評分（ASES）：術(shù)前平均分別為13.3分、37.5分，術(shù)后分別為33.1分、90.2分；其中優(yōu)18例，良4例。術(shù)后19例疼痛完全消失，3例偶感輕微疼痛或不適,所有患者最終對手術(shù)效果滿意。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定技術(shù)適合微創(chuàng)治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。

關(guān)節(jié)鏡；肱骨大結(jié)節(jié)骨折；內(nèi)固定；骨折愈合

肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折在臨床上較為常見，在過去的治療中，對其復位好壞不夠重視，常采用保守制動處理，導致后期出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。隨著運動醫(yī)學理念的深入，越來越多的外科醫(yī)師認識到其重要性，開始對肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折進行手術(shù)治療[1]，臨床報道有多種手術(shù)及固定方式[2-4]。我科于2009年開始在關(guān)節(jié)鏡下采用雙排錨釘縫合技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折共22例，手術(shù)療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2009年06月～2012年01月收治的22例患者，本組年齡22～68歲，平均53歲；左肩13例，右肩9例。術(shù)前病程為2天～1月，平均12天?；颊咝g(shù)前的主要癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、抬舉無力。術(shù)前常規(guī)行術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位、三維CT及MRI檢查(圖1)。X線及三維檢查可提示肱骨大結(jié)節(jié)骨折情況；MRI檢查可提示肩袖損傷及其他合并損傷情況。

圖1 術(shù)前X線片、三維CT、MRI

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用全麻，沙灘椅位。術(shù)前用記號筆標記出骨性標志并確定肩關(guān)節(jié)鏡穿刺點。術(shù)中使用灌注泵維持灌注，保證術(shù)中視野清晰。建立關(guān)節(jié)通道及探查：從肩關(guān)節(jié)常規(guī)后方入路置入關(guān)節(jié)鏡，首先順行檢查盂肱關(guān)節(jié)，盂唇及關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌腱等有無損傷，予做相應處理；然后將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，暴露肩峰下表面肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣，探查肩袖損傷及骨折情況情況。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下所見，必要時行肩峰成形術(shù)，減少術(shù)后關(guān)節(jié)撞擊而導致的疼痛。清理骨折端疤痕或血腫，在肱骨骨折端近側(cè)邊緣垂直擰入錨釘2枚，根據(jù)骨折范圍，相隔一定距離，抓鉗復位骨折塊，使用穿線器，將錨釘尾端的縫線水平褥式穿出肩袖，并打結(jié)。肱骨骨折端遠側(cè)邊緣肩袖止點遠端擰入2枚外排錨釘，將內(nèi)排線交叉后將肩袖及骨折塊壓在肱骨骨折部位，修復固定骨折，活動肩關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定，無移位 (圖2)。術(shù)后常規(guī)肩關(guān)節(jié)支具固定制動；術(shù)后14天傷口拆線。

圖2 雙排錨釘固定肱骨大結(jié)節(jié)后關(guān)節(jié)鏡下所見

1.3 術(shù)后康復

術(shù)后常規(guī)肩關(guān)節(jié)外展30°位固定制動，以減輕骨折端張力，術(shù)后第1天拍片復查(圖3)。術(shù)后第1天即開始被動屈伸肘關(guān)節(jié)及劃圈活動，最大限度的減小鍛煉對修復部分的壓力，術(shù)后6周內(nèi)不能進行患肢高舉過頭的動作。6周后去除懸吊帶固定，開始患肢被動伸展過頭活動，于仰臥位進行屈曲伸展。同時還可以開始進行內(nèi)旋伸展運動。術(shù)后12周開始肩關(guān)節(jié)周圍肌力訓練。在患肢力量允許的情況下可以開始主動活動。但是在術(shù)后3個月內(nèi)，不可行劇烈活動。

圖3 術(shù)后第1天拍片復查顯示骨折復位

2 結(jié)果

本組22例病例均獲得隨訪，隨訪時間20～36個月，平均27.3個月。采用美國加州洛杉磯大學 (UCLA)功能評分標準及美國肩肘外科醫(yī)師評分 (ASES)進行肩關(guān)節(jié)功能評估。術(shù)前平均分別為13.3分、37.5分，術(shù)后分別為33.1分、90.2分 (其中優(yōu)18例，良4例)。術(shù)后19例疼痛完全消失，3例偶感輕微疼痛或不適。術(shù)后復查骨折復位，無移位，無錨釘拔出，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，活動度明顯改善。所有患者對手術(shù)效果滿意。

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)作為肩袖附著點，對維持肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，是肩袖損傷的一種類型，以往未引起重視，尤其對移位不明顯或小骨折塊，傳統(tǒng)方法采用三角巾懸吊固定，愈后常遺留有癥狀，如骨折畸形愈合，岡上肌回縮，肌張力下降，收縮力減弱，肩關(guān)節(jié)粘連，最終導致肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動障礙，上舉無力，出現(xiàn)肩峰撞擊征，影響患肩功能[5]。

對于肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，根據(jù)骨折移位程度的大小，決定是否手術(shù)固定治療大結(jié)節(jié)骨折。移位＞5 mm的大結(jié)節(jié)骨折應行手術(shù)內(nèi)固定治療，其效果明顯優(yōu)于保守治療。此外，移位＜5mm的大結(jié)節(jié)骨折可行保守治療，其中移位＞3mm患者的肩關(guān)節(jié)功能評分差于移位＜3mm者，但未見顯著性差異[6,7]。若初次處理不正確，會造成不同程度的功能障礙及疼痛，在處理骨折的同時，應注重肩袖修復，重建肩關(guān)節(jié)力偶平衡。臨床報道多種手術(shù)方法治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，早期多采用小切口復位固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，固定方式采用松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘固定或絲線直接縫合法[8]。在實際操作中我們發(fā)現(xiàn)骨塊較小、薄、不規(guī)則或粉碎為多塊，螺釘無法固定或固定時出現(xiàn)骨塊再破裂，直接用絲線縫合會導致固定強度不夠、骨塊復位不完全、切割，患肩無法早期功能鍛煉。

隨著微創(chuàng)理念的深入，關(guān)節(jié)鏡作為一種診斷及治療手段被廣泛運用于臨床，對于肩關(guān)節(jié)鏡的治療來說，需要嫻熟的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，并熟悉肩關(guān)節(jié)的局部解剖，通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對骨折進行固定，修補損傷的肩袖，處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷。對于肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的固定，我們利用其與肩袖組織相連的特點，采用了雙排錨釘縫合技術(shù)，可克服松質(zhì)骨螺釘固定或絲線直接縫合法的缺點，減少內(nèi)植物固定不牢或松動，而成為肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折理想治療方法[9]。雙排錨釘重建技術(shù)被應用于肩袖損傷的修補，雙排固定被認為可以覆蓋幾乎100%的足印區(qū)，其降低張力的同時提供了更多的接觸面積，還可以增加初始固定強度，減少間隙形成，通過加大固定面積可以促進愈合，增強所修復肌腱的強度[10,11]。本研究在關(guān)節(jié)鏡下利用其存在的肩袖組織，采用雙排錨釘縫合固定方式治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折。臨床觀察表明，雙排錨釘固定縫合肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，通過關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下達到解剖對位，可以分離的骨折塊緊貼于原骨折撕裂端，可牢靠固定骨折，促進愈合，且無需二次手術(shù)取出固定物，術(shù)后隨訪，療效滿意。由于雙排重建增加的第二排固定，固定點增加了，尤其對骨質(zhì)疏松的老年患者，能有效增加重建組織的初始強度，減少了單一錨釘所承受的應力負荷，避免內(nèi)固定物松動，改善了修復組織的機械強度和功能，使其能夠更好愈合，并利用縫線橋技術(shù)可以有效地分散縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，從而達到更好的縫合固定效果。

肩關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下采用雙排錨釘治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，是一種微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法，尤其對于小的或粉碎性撕脫骨折來說，鏡下手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，術(shù)中準確判斷及定位，并通過雙排錨釘所帶的高強度線交叉成網(wǎng)狀，將撕脫骨塊及肩袖組織相對牢固固定，術(shù)后觀察錨釘無松動，治療效果滿意。

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Arthroscopic assisted treatment of the avulsed fracture of humerus greater tuberosity using the double-row suture-bridge fixation technique

Chen Sunyu,Li Jian,Xiao Zhanhao,et al.The Sports Injuries Division,Xiamen University Affiliated Second Hospital of Fuzhou,Fujian Fuzhou,350007

Objective To investigate the arthroscopic assisted treatment method and clinical results of avulsed fracture of humeral greater tuberosity with double-row anchor suture fixation.Methods From June 2009 to January 2012,22 cases of patients with humeral greater tuberosity avulsion fracture,preoperative shooting shoulder joint anteroposterior X-ray films,3dCT and MRI.All patients were treated by arthroscopic assisted operation,the shoulder joint endoscopic fixed fracture with double-row suture anchors,according to UCLA shoulder score standard to assess preoperative and postoperative functional score.Results 20 to 36 months of follow-up results of 22 patients,an average of 27.3 months.Shoulder function using the University of California,Los Angeles(UCLA)function score criteria:The mean UCLA,ASES scores improved from preoperative 13.3,37.5 to postoperative 33.1,90.2;were excellent in 18 cases,good in 4 cases. Completely disappeared after 22 cases of pain,3 cases Ougan mild pain or discomfort,all patients eventually satisfied with the surgical results.Conclusion The use of double shoulder arthroscopic suture anchor fixation is a mini-invasive operative method to treat the avulsion fracture of humeral greater tuberosity.

Arthroscopy;Fracture of greater tuberosity of humerus;Anchors;Internal fixation;Fracture healing

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.021

swgk2014-02-0021

陳孫裕(1980-)男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。研究方向:運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)外科。

2014-02-17)

廈門大學附屬福州市第二醫(yī)院運動損傷科，福建福州350007