彭良寧

[摘要] 目的 對(duì)有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定在脛骨Pilon骨折治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。 方法 選取脛骨Pilon骨折患者66例，隨機(jī)分為兩組，分別給予交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)比兩組手術(shù)情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)用時(shí)顯著短于對(duì)照組，兩組患者切口Ⅰ期愈合率、下地負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間無顯著差異；經(jīng)隨訪，觀察組踝-后足功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組。 結(jié)論 有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定可促進(jìn)脛骨Pilon骨折患者骨愈合，早期及中期預(yù)后良好，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 脛骨Pilon骨折；有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）18-176-03

我院在為脛骨Pilon骨折患者治療時(shí)，在開放性損傷急診清創(chuàng)后給予有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年2月～2013年2月收治脛骨Pilon骨折患者66例，其中男39例，女27例，年齡21～65歲，平均（38.4±2.6）歲；患者致傷原因?yàn)榕?例，重物砸傷14例，交通意外35例，高空墜落12例；患者受傷到接受治療時(shí)間為2～12h，平均（6.3±1.2）h；患者骨折分型為Ⅰ型11例，Ⅱ型38例，Ⅲ型17例。

1.2 骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[1]

對(duì)骨折進(jìn)行分型時(shí)依據(jù)為Redi Allrower Pilon骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，患者脛骨遠(yuǎn)端1/3累及關(guān)節(jié)面，未出現(xiàn)明顯移位為Ⅰ型；骨折伴隨關(guān)節(jié)面發(fā)生明顯移位，且無粉碎為Ⅱ型；脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，同時(shí)有關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、干骺端出現(xiàn)壓縮為Ⅲ型。

1.3 方法

將66例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組32例，觀察組34例，兩組患者年齡、性別組成及骨折情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備[2] 閉合損傷患者展開跟骨牽引治療，對(duì)于局部腫脹患者則應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、消腫處理，并對(duì)局部水皰及腫脹情況進(jìn)行密切觀察。開放性損傷患者給予急診清創(chuàng)處理，利用Pilon鎖定鋼板展開內(nèi)固定治療，若創(chuàng)面無法覆蓋則應(yīng)展開游離皮瓣移植覆蓋。術(shù)前展開常規(guī)CT掃描，對(duì)骨折情況進(jìn)行準(zhǔn)確把握。

1.3.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)：麻醉后患者屈膝90°，在髕韌帶內(nèi)作長為5cm的縱向切口，促使髕韌帶充分顯露，牽拉向外側(cè)，促使脛骨平臺(tái)脛骨結(jié)節(jié)間斜坡顯露，在斜坡中央偏后處進(jìn)針，沿髓腔方向利用開口器于C形臂X線機(jī)透視下復(fù)位，由助手利用手動(dòng)擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，完成擴(kuò)髓后將髓內(nèi)釘置入。觀察組行有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定：麻醉后患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾并對(duì)患肢進(jìn)行驅(qū)血處理。若患者有腓骨骨折合并發(fā)生，先展開腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定治療，之后利用C臂透視作用對(duì)主要的骨折塊展開閉合復(fù)位，利用2枚巾鉗經(jīng)皮夾緊，對(duì)復(fù)位加以維持，并在脛骨骨折線近側(cè)外緣做一小孔，直徑為0.4cm，鉆孔后將皮質(zhì)骨螺釘擰入脛骨骨折線遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)緣加以固定。然后，于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)做長為5cm的縱向切口，并將皮膚、筋膜組織及皮下組織切開后使脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)充分露出，進(jìn)行力線及關(guān)節(jié)面對(duì)位，若患者為粉碎性骨折，則在骨缺損處植骨。從內(nèi)踝固定孔中用10孔脛骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板從皮下朝近端插入，在透視作用下確保骨折對(duì)位和鋼板位置良好，將釘孔顯露后鉆孔，利用鎖定螺釘攻入遠(yuǎn)端、近端展開固定。在脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做長為5cm的縱向弧形切口，將皮膚、筋膜和皮下組織切開，促使脛骨骨折端及前結(jié)節(jié)暴露，實(shí)行良好復(fù)位后利用螺釘或克氏針固定。完成手術(shù)后利用大量鹽水對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行沖洗并展開止血，在脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)、內(nèi)側(cè)切口置入引流條并將切口逐層關(guān)閉，利用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于功能位。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后為患者常規(guī)換藥并對(duì)軟組織情況進(jìn)行觀察，在2周后拆線并行6周短腿石膏功能位固定，常規(guī)展開負(fù)重功能鍛煉。在手術(shù)后6周及24周、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)進(jìn)行X線片復(fù)查，結(jié)合患者全身情況在合適時(shí)間展開下地負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間及下地負(fù)重時(shí)間，統(tǒng)計(jì)患者切口愈合情況；利用美國足踝外科協(xié)會(huì)制定的踝-后足功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者踝-后足功能進(jìn)行評(píng)分，分值越高則患者踝-后足功能恢復(fù)情況越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析研究數(shù)據(jù)，以（）形式表示計(jì)量資料，數(shù)據(jù)對(duì)比采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，若P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者者手術(shù)用時(shí)，骨折愈合時(shí)間及下地負(fù)重時(shí)間對(duì)比

兩組患者手術(shù)用時(shí)、骨折愈合時(shí)間及下地負(fù)重時(shí)間對(duì)比（P<0.05），兩組患者下地負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者切口愈合情況及踝-后足功能評(píng)分對(duì)比

對(duì)照組切口Ⅰ期愈合28例（87.5%），觀察組切口Ⅰ期愈合32例（94.1%），二者對(duì)比差異不顯著（x2 =0.26，P=0.09）；兩組其他患者切口因淺表感染，切口延遲愈合，在負(fù)壓封閉引流、換藥及植皮對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋后切口愈合。對(duì)兩組患者展開為期1～3年隨訪，觀察組踝-后足功能評(píng)分為66～100分，平均（83.1±1.3）分；對(duì)照組踝-后足功能評(píng)分為56～95分，平均（75.3±1.3）分，觀察組踝-后足功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（t=11.362，P=0.0384）。

3 討論

近年來鎖定鋼板內(nèi)固定逐漸發(fā)展為脛骨Pilon骨折治療的常用方法，在脛骨Pilon骨折治療中具有如下應(yīng)用優(yōu)勢[3-4]：（1）鋼板和螺釘通過鎖定結(jié)合構(gòu)成內(nèi)固定支架，在使用時(shí)無需對(duì)鋼板展開精確塑形，在粉碎性骨折或骨折疏松部位中應(yīng)用時(shí)可避免拔釘或內(nèi)固定松動(dòng)等現(xiàn)象發(fā)生[5-6]。（2）鎖定鋼板成角穩(wěn)定性較強(qiáng)，能夠有效避免骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象的發(fā)生。（3）在應(yīng)用時(shí)鎖定鋼板和骨質(zhì)間存在一定間隙，不會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)受壓，可將骨皮質(zhì)血運(yùn)予以最大限度保留；（4）鎖定孔可和普通螺釘結(jié)合使用，能夠?qū)Πl(fā)生側(cè)方移位的骨塊發(fā)揮復(fù)位作用；（5）鋼板下端有諸多小孔，可實(shí)現(xiàn)多平面固定，能夠大幅提高干骺端固定強(qiáng)度[7-8]。（6）鎖定鋼板具有牢固固定效果，患者在術(shù)后可盡早展開踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，促使患者踝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。（7）鎖定鋼板具有優(yōu)越的生物學(xué)性能，可確保其上的應(yīng)力合理傳導(dǎo)，對(duì)骨痂生長極為有利[9-10]。另外，由于脛骨Pilon骨折患者脛骨下方軟組織覆蓋不良，手術(shù)操作過程或患者原有損傷均可導(dǎo)致軟組織、骨質(zhì)血運(yùn)等遭到破壞，可引發(fā)皮膚壞死、延遲愈合、骨不愈等并發(fā)癥，因此在做手術(shù)切口時(shí)，切口既需滿足關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位的要求，同時(shí)又不能導(dǎo)致血運(yùn)破壞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]?；诖?，我院在為66例脛骨Pilon骨折患者展開手術(shù)治療時(shí)，在為患者展開開放性損傷急診清創(chuàng)之后，對(duì)照組行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，觀察組行有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)用時(shí)顯著短于對(duì)照組，兩組患者切口Ⅰ期愈合率、下地負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)隨訪，觀察組踝-后足功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組。由此可見，采用有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療可促使脛骨Pilon骨折患者盡早康復(fù)，患者踝-后足功能恢復(fù)良好。

綜上所述，有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定可促進(jìn)脛骨Pilon骨折患者骨愈合，早期及中期預(yù)后良好，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張小明，張壽.有限切開解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17（9）：88-91.

[2] 陳天均.有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療Ⅱ型Pilon骨折15例[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2011，8 （4）：161-163.

[3] 唐亮，盧弘栩，丁健，等.鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（6）：420-422.

[4] 苗世昌，劉亞平.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折20例療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32 （19）：3453-3454.

[5] 史建民，翟睿.分階段微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，7（15）：576-577.

[6] 周琪，孫愛杰，臧洪敏.經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2012，9（20）：34-35.

[7] 黃永平.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（21）：878-879.

[8] 郭明君.高能量脛骨Pilon骨折治療的臨床研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2009.

[9] 張洪，葉茶花，于虎，等.不同固定方法治療96例脛骨骨折的病例對(duì)照研究[J].中國骨傷，2012，25（3）：198-200.

[10] 湯欣，呂德威，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關(guān)系[J].中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

[11] 吳華忠，張小明.有限切開解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19（10）：68-69.

[12] 王兵，安智全，王燁明，等.微創(chuàng)髓內(nèi)釘插入技術(shù)治療股骨干骨折的初步結(jié)果[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（2）：115-118.

（收稿日期：2014-05-28）