年衛(wèi)紅

[摘要] 目的 分析超早期康復(fù)護(hù)理改善腦卒中患者偏癱肢體功能的效果。 方法 隨機(jī)將105例腦卒中患者進(jìn)行分組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，分析兩組干預(yù)效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組提高ADL評(píng)分、提高FMA評(píng)分和降低臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分幅度明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后總有效率92.45%明顯高于對(duì)照組75.00%（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組肩手綜合征和足外翻發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 超早期康復(fù)護(hù)理能夠改善腦卒中患者偏癱肢體功能，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能重建，在提高日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面具有積極的作用。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；偏癱；肢體功能障礙；康復(fù)護(hù)理；神經(jīng)功能

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）18-121-04

腦卒中是臨床常見(jiàn)的一種突然起病的腦血管循環(huán)障礙性疾病，與多種因素引起腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂等關(guān)系密切，表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙?，F(xiàn)代神經(jīng)病生理學(xué)認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可塑性[1]，通過(guò)早期康復(fù)干預(yù)能夠重建神經(jīng)功能，改善偏癱肢體功能障礙。本研究分析超早期康復(fù)護(hù)理改善腦卒中患者偏癱肢體功能的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院內(nèi)科2010年9月～2013年9月期間105例腦卒中住院患者，經(jīng)臨床癥狀、體征、頭顱CT或MRI等檢查確診，符合各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除既往肢體功能障礙、再次腦卒中、精神障礙、意識(shí)障礙和無(wú)法判定療效等患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組52例，男34例，女18例；年齡42～68歲，平均（57.6±3.8）歲；缺血性腦卒中40例，出血性腦卒中12例；左側(cè)肢體功能障礙24例，右側(cè)肢體功能障礙19例，雙側(cè)肢體功能障礙9例。實(shí)驗(yàn)組53例，男34例，女19例；年齡41～69歲，平均（57.5±3.8）歲；缺血性腦卒中41例，出血性腦卒中12例；左側(cè)肢體功能障礙24例，右側(cè)肢體功能障礙20例，雙側(cè)肢體功能障礙9例。兩組患者在性別、年齡、腦卒中類型和偏癱部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制定個(gè)體化腦卒中治療方案，缺血性腦卒中患者以溶栓和改善腦水腫等治療為主，出血性腦卒中以控制顱壓和預(yù)防繼續(xù)出血等治療為主[3]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科或外科護(hù)理干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組給予超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)：（1）超早期康復(fù)干預(yù)：內(nèi)科保守治療患者在病情穩(wěn)定，無(wú)再次腦卒中潛在風(fēng)險(xiǎn)后行超早期康復(fù)干預(yù)，常規(guī)入院第24小時(shí)左右開(kāi)始干預(yù)；對(duì)于內(nèi)科保守治療效果欠佳而行手術(shù)治療患者，常規(guī)在術(shù)后第2天行超早期康復(fù)干預(yù)；（2）康復(fù)護(hù)理干預(yù)依從性：處于昏迷的患者，康復(fù)護(hù)理以被動(dòng)活動(dòng)為主，預(yù)防肌肉萎縮和保持關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度；意識(shí)清晰患者在被動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上，護(hù)理人員及時(shí)疏導(dǎo)患者的負(fù)向情緒，耐心講解疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，尤其引導(dǎo)患者重視康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施和預(yù)期效果，適當(dāng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，樹(shù)立康復(fù)干預(yù)信心，最大程度提高康復(fù)護(hù)理干預(yù)依從性；（3）超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施：根據(jù)病情需要制定個(gè)體化超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，側(cè)臥體位時(shí)，囑咐家屬在患者肩部、腕部、髖關(guān)節(jié)部和膝關(guān)節(jié)等接觸床的位置墊小軟枕，被動(dòng)活動(dòng)并配合肢體按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，保持功能位并預(yù)防足下垂，常規(guī)每隔2h更換一次體位以預(yù)防褥瘡的發(fā)生；對(duì)抗屈腕、屈指、上肢內(nèi)旋、屈肘、內(nèi)收和前壁旋前等反射性抑制[4]；被動(dòng)活動(dòng)外展和外旋，保證患者前臂旋后、伸腕和張開(kāi)患側(cè)手指；對(duì)抗全身性屈肌和伸肌痙攣的放射性抑制；對(duì)抗軀干肌痙攣的放射性抑制。以上康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案訓(xùn)練在安靜環(huán)境下訓(xùn)練不低于40min/d，2次/d，4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程結(jié)束后對(duì)比偏癱肢體功能改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）日常生活能力：采用Barthe指數(shù)評(píng)分法評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力（ADL評(píng)分）[5]，包括進(jìn)食、洗澡、修飾（洗臉、刷牙、刮臉和梳頭等）、穿衣（包括系鞋帶和穿襪等）、如廁、控制大小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45m和上下樓梯等內(nèi)容，記分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，患者日常生活活動(dòng)能力越好，對(duì)比干預(yù)前后Barthe指數(shù)評(píng)分情況；（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA評(píng)分）量表（FMA）評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能[6]，F(xiàn)MA量表每項(xiàng)0～2分，共50項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越好，對(duì)比干預(yù)前后FMA評(píng)分情況；（3）臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分：采用第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)通過(guò)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)價(jià)腦卒中患者所存留的或新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損進(jìn)行識(shí)別和判定，分?jǐn)?shù)0～45分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；（4）綜合療效：采用NIHSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)綜合療效[7]，療程結(jié)束后NIHSS評(píng)分減少>90%者為臨床治愈，45%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件分析，計(jì)量資料用（）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后ADL評(píng)分、FMA評(píng)分和臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

兩組均能夠提高ADL評(píng)分、提高FMA評(píng)分和降低臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分，但實(shí)驗(yàn)組提高或降低幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者干預(yù)前后ADL評(píng)分、FMA評(píng)分和臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

2.2 綜合療效

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后總有效率92.45%明顯高于對(duì)照組75.00%，x2=5.8921，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0152<0.05）。兩組患者干預(yù)后綜合療效比較，見(jiàn)表2。

2.3 后遺癥

療程結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組肩手綜合征發(fā)生率18.87%、足外翻發(fā)生率30.77%明顯低于對(duì)照組36.54%、13.21%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肩手綜合征患者通過(guò)口服皮質(zhì)類固醇激素或降鈣素等口服

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較，t=5.9809，①P<0.01；t=21.8742，②P<0.01；t=14.791，③P<0.01；t=17.0028，④P<0.01；t=53.7705，⑤P<0.01；t=22.6816，⑥P<0.01。干預(yù)后組間比較，t=10.6693，⑦P<0.01；t=31.3311，⑧P<0.01；t=7.8214，⑨P<0.01

止痛藥物，同時(shí)配合康復(fù)干預(yù)手法緩解肩手綜合征，必要情況下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療或高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療；足外翻患者根據(jù)足外翻程度給予鞋底內(nèi)側(cè)墊高、康復(fù)指導(dǎo)或石膏矯形等干預(yù)。兩組患者干預(yù)后后遺癥發(fā)生情況比較，見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中是由向大腦輸送血液的血管發(fā)生急性突發(fā)性損壞的腦血管疾病，通常突發(fā)性損傷發(fā)生在大腦輸送氧氣或營(yíng)養(yǎng)物的血管爆裂之時(shí)，或發(fā)生在血凝塊或其他顆粒物質(zhì)阻塞血管部位，若腦組織持續(xù)缺氧，不僅能夠加重腦組織和腦細(xì)胞的損傷，影響腦功能和肢體功能的恢復(fù)，還可直接導(dǎo)致死亡，而受腦神經(jīng)細(xì)胞控制的機(jī)體功能也隨之發(fā)生障礙[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠通過(guò)藥物或手術(shù)干預(yù)降低腦組織的持續(xù)損害[9]，但處于半暗帶的神經(jīng)組織功能急需恢復(fù)，而現(xiàn)代神經(jīng)功能重建或重塑理論認(rèn)為通過(guò)康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。腦卒中后行康復(fù)干預(yù)被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但對(duì)腦卒中患者何時(shí)開(kāi)始行康復(fù)護(hù)理干預(yù)尚存爭(zhēng)議[10]。

本研究在常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科或外科護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上行超早期康復(fù)護(hù)理改善腦卒中患者偏癱肢體功能效果確切，腦卒中后病情尚未穩(wěn)定，盲目開(kāi)展康復(fù)干預(yù)有增加再次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而康復(fù)干預(yù)不及時(shí)，極易在軟癱期錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)干預(yù)時(shí)期，導(dǎo)致后期康復(fù)過(guò)程中機(jī)體攣縮或廢用性萎縮嚴(yán)重，降低感覺(jué)性刺激的敏感性，而內(nèi)科保守治療患者從入院24h左右開(kāi)始干預(yù)，手術(shù)治療患者常規(guī)在術(shù)后第2天行超早期康復(fù)干預(yù)能夠提高康復(fù)干預(yù)效果；昏迷患者以被動(dòng)活動(dòng)為主能夠預(yù)防肌肉萎縮，保持關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度以奠定后期康復(fù)基礎(chǔ)；而對(duì)于意識(shí)清晰患者進(jìn)行負(fù)向情緒疏導(dǎo)能夠提高提高康復(fù)護(hù)理干預(yù)的依從性，促使患者和護(hù)理人員配合，最大程度提高干預(yù)效果；根據(jù)病情需要制定個(gè)體化超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，在機(jī)體受壓位置墊小軟枕能夠預(yù)防褥瘡，被動(dòng)活動(dòng)并配合肢體按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體對(duì)康復(fù)干預(yù)的敏感性，誘發(fā)患肢肌力，而通過(guò)對(duì)抗反射性抑制能夠促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)和肢體控制能力[11]。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組提高ADL評(píng)分、提高FMA評(píng)分和降低臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分幅度明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后總有效率92.45%明顯高于對(duì)照組75.00%，表明超早期康復(fù)護(hù)理改善腦卒中患者偏癱肢體功能的效果確切。而對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組肩手綜合征發(fā)生率、足外翻發(fā)生率組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超早期康復(fù)護(hù)理改善腦卒中患者偏癱肢體功能過(guò)程中，能夠降低腦卒中肢體功能后遺癥發(fā)生率。近代研究表明[12-13]超早期康復(fù)護(hù)理能夠提高中樞神經(jīng)的可塑性，加速腦側(cè)支循環(huán)建立和實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建，從而促進(jìn)偏癱肢體功能的恢復(fù)。

綜上所述，超早期康復(fù)護(hù)理能夠改善腦卒中患者偏癱肢體功能，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能重建，在提高日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面具有積極的作用，值得臨床對(duì)早期康復(fù)干預(yù)時(shí)間和效果繼續(xù)探討。

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（收稿日期：2014-05-05）