王明海，趙國海，史良會，張義勝，徐華平，張曉峰，童九翠，陳 斌，吳 佩 (皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科， 蕪湖 400;皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院臨床教學部; 通訊作者)

傳統(tǒng)教學法是“填鴨式”的教學方法，主要以教師講授為主，學生們機械被動地接受所灌輸?shù)闹R，臨床見習帶教中，即使有教學查房的環(huán)節(jié)，但仍然脫離不了以教師為主導、向學生灌輸知識的模式。這種方法不但很難培養(yǎng)學生分析問題、解決問題以及創(chuàng)新的能力，反而使學生們“背負重擔”。如何培養(yǎng)出臨床綜合能力較強的醫(yī)學生，已成為醫(yī)學教育關注的焦點［1］。隨著教學改革的推動，國內學者們逐漸認識到，不能完全照搬“西式”的教學法，必須探尋出適合中國學生的“中式”教學方法［2］。我們倡導的“四階教學法”是一種激發(fā)學生的學習主動性、輔以教師引導的一種新教學方法。該方法將整個學習過程分為四個階段，分別為藉案例預設問題階段、臨床情景體驗階段、交互式討論階段、總結評價階段。我們通過在胃腸外科臨床見習教學中引入四階教學法，以探索胃腸外科臨床帶教的新模式。

1 資料與方法

1.1 教學對象 選擇皖南醫(yī)學院醫(yī)療系2010級臨床醫(yī)學本科在附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科見習學生60名。將學生隨機分成兩組，實驗組30人和對照組30人。由相同教師對學生進行帶教。

1.2 教學內容 人民衛(wèi)生出版社出版的第八版五年制本科統(tǒng)編教材《外科學》，我院臨床教學部教學大綱要求教授的胃癌、結腸癌、直腸癌、急性腸梗阻、急性闌尾炎等相關內容。

1.3 教學方法 采用四階教學法，并以傳統(tǒng)教學法為對照，具體教學過程如下。

1.3.1 實驗組 采用四階教學法，具體包括以下內容:藉病案預設問題階段:設置學習小組，每5人為一小組，各小組自選出小組長。再選出一名大組的組長。把詳細病案以及預設的問題交給每位組員，依據(jù)病案所預設的問題包括疾病診斷、鑒別診斷、發(fā)病機理、處理和預后。同時向學生們推薦《黃家駟外科學》、《克氏外科學》、《腹部外科學》、《外科醫(yī)師查房精選》等參考書籍。鼓勵學生不僅使用教科書和參考書，也上網收集有關資料等方式開展自學，對照病案的各個要點解答所預設的問題。也鼓勵學生提出新問題。

臨床情景體驗階段:根據(jù)第一階段所學的知識，到臨床實際情景中進行體驗，收集患者的臨床資料。由帶教老師選擇相應的病例，征得患者同意后，讓學生以小組為單位，去病房采集病史資料。

交互式討論階段:以小組為單位，在小組長的主持下，讓每一位組員逐一發(fā)言，討論第一階段所預設的問題和前兩階段所發(fā)現(xiàn)的新問題，并探討解決問題的方案。小組內充分討論后，由小組長對討論的結果進行匯總并記錄，對一些爭論或尚未明確的問題帶入組間進行討論，此階段由大組的組長主持，直至討論充分。

總結評價階段:此階段由帶教老師主持，讓每位小組長匯報所在小組的討論結果，組間討論的問題由大組的組長匯報，再由帶教老師作出點評，學生們也可以在此階段提出一些疑問。最后，由帶教老師根據(jù)教學大綱規(guī)定的“了解、理解、掌握、應用”不同程度，對知識點進行歸納和總結，也根據(jù)最新的進展和各學科的聯(lián)系進行延伸。以達到幫助學生們建立臨床思維模式并升華和拓展學生們知識面的目的。

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學方法，以教師講授為主，對學生進行帶教。帶教老師帶領學生進入病房，示教病史的詢問和體格的檢查，再由老師提供輔助檢查結果后在床邊進行教學查房、學習提問，最后由老師總結病例特點并提出診斷和處理意見。

1.4 教學評估 分客觀評估和主觀評估兩部分。

1.4.1 客觀評估 在胃腸外科帶教結束后，對兩組學生進行考核，內容為發(fā)病和機理的知識點和病案分析能力的測試，各占50分。

1.4.2 主觀評估 在帶教過程中，教師注意觀察課堂氣氛，帶教結束后現(xiàn)場向學生發(fā)放調查問卷，問卷不記名。調查內容包括學生對教學的滿意度及學習過程中的自我評價，每一項調查內容均包含多個測評項目。

1.5 統(tǒng)計和分析 計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗和秩和檢驗。使用SPSSl9.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 客觀評估 采用四階教學法帶教的實驗組學生課堂氣氛活躍，主動學習的熱情被激發(fā)，他們的基礎理論考試和臨床分析能力考核成績均明顯高于對照組，見表1。

表1 兩組學生考核成績比較 (分)

2.2 主觀評估 使用問卷調查的方式了解學生們對兩種教學法的主觀感受，采用無記名的形式，共發(fā)放60份調查問卷，收回有效問卷60份，回收率達100%。

2.2.1 教學滿意度評價 調查問卷分“非常滿意、滿意、不滿意”三個選項，結果見表2。實驗組學生的滿意度高于對照組，Z=2.282，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組學生對教學效果滿意度的評價 (人)

2.2.2 學生課堂自我評價 自我評價的6個項目內容有“是”和“否”兩個調查選項。結果顯示，實驗組學生對6個項目的自我評價均明顯高于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組學生對教學效果的評價 (人，n=30)

3 討論

臨床見習是醫(yī)學生們建立臨床思維模式的第一階段(第二階段是實習期間)，也是訓練醫(yī)學生們由書本理論向臨床實踐轉化的關鍵時期，所以非常重要。傳統(tǒng)對臨床見習醫(yī)生的帶教模式，是以教師為主體，學生們則處于被動地位，不利于學生們臨床綜合能力的培養(yǎng)，臨床教學的質量大打折扣。我們研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學法相比，四階教學法是一種先進的教學方法，能使醫(yī)學生們的考核成績得到明顯提高，也優(yōu)化了臨床的教學效果。

四階教學法是以學生為主體，以解決問題為目標，以小組討論為途徑，以帶教老師為輔導的教學模式。從本質上來看，這是一種以學生為中心、以問題為基礎的新教學模式(PBL教學法)。

PBL教學法是目前國際上公認的一種比較先進的教學方法［3，4］，該教學法的概念起源于加拿大麥克馬斯特大學［5］，典型的PBL教學法由3個階段組成，即問題分析階段、自我指導學習階段、報告階段。我們針對中國醫(yī)學生的薄弱點，依據(jù)PBL教學法的原則，再結合醫(yī)學自身的特點對其進行改善，將進入胃腸外科見習學生的帶教過程分成四個階段:藉病案設立問題階段、臨床情景體驗階段、交互式討論階段、總結評價階段。

四階教學法的第一個階段，不是簡單設計幾個抽象的問題，而是藉著詳細的病案去設計問題，學生們不是單純分析和解答理性且抽象的問題，而是在問題設計階段就讓學生們面對一系列的臨床問題。面對病案中的問題，學生們必須用以前學過的基礎和臨床知識去解決，如果遺忘了或不了解相關知識點，學生們自然就會主動翻閱教材或在網絡查詢資料。這會激發(fā)學生們?yōu)榻鉀Q臨床問題而學習的動力，而不是單單為完成解答問題的任務才學習。

四階教學法的第二個階段，很快就讓學生們進入臨床具體病例的情景當中，這能幫助學生們從感性層面去掌握知識。學生們不僅在短時間內就開始應用第一階段所學的知識，而且通過真實的臨床實踐檢驗了自己對所學知識的掌握程度，這同時也是自我評估的過程，從而激發(fā)學生們進一步仔細閱讀教材和查閱相關資料。這階段會讓學生們品嘗到“學以致用”的甜頭。

四階教學法的第三個階段，學生們經過第一和第二階段的自學，已經分別從理性和感性層面掌握了一定量的知識，這會使交互式討論變得更熱烈。我們發(fā)現(xiàn)實驗組的學生們在討論中更加自信，對所討論的病案更加有把握，探討更加深入。針對一些爭論不休的問題，大多數(shù)學生們會進一步查閱相關的資料。

四階教學法的第四階段，大部分學生已經掌握了相關的疾病所涉及到的知識點。小組長們匯報小組的討論結果時，幾乎都以脫稿的形式“娓娓道來”。帶教老師以基礎知識與臨床知識的邏輯關系、各學科之間的滲透關系為重點，進行點評、歸納總結以及介紹新進展。這樣就提升了學生們對相關知識點的掌握程度，也拓寬了學生們的知識面，激發(fā)了學生們更大的學習熱情。

經過實施四階教學法，我們的體會總結如下:①教學模式方面:由傳統(tǒng)以教師為主體“填鴨”的授課模式轉變?yōu)橐詫W生為主體的自學模式。新的教學法克服了傳統(tǒng)教學法的缺點，將病例教學法、情景教學法、課堂互動式教學法等融為一體。學生們因為教學模式的改變，參與意識得到增強，使得傳統(tǒng)模式封閉、沉悶、單調的學習變得開放、活躍和豐富，增強了學生們主動學習的能力，激發(fā)了學生們學習的興趣。②教學過程驅動力方面:活躍、積極的教學模式增強了學習趣味性，學生們面對的不是一堆枯燥、乏味的資料，而是一個個鮮活的病案。當學生們使用那些原本令他們感到乏味的知識去解決一系列實際的臨床問題時，就體驗到了一種成就感，成為整個教學過程的核心驅動力。這樣，不僅增強了學生們的自信心，而且也讓他們體會到了知識的重要性。學生們因此更加樂于進一步探索“難題”，在不知不覺中獲得了更多的知識。③教學效果方面:參加過四階教學法的學生，對知識點的記憶更牢固，理解的程度更深入，臨床思辨的火花更活躍。他們的自學能力得到訓練，臨床思維能力得到培養(yǎng)，語言表達能力得到提高、團結協(xié)作精神得到增強。④教學缺陷方面:但是，四階教學法也存在問題。一些學生因為習慣于傳統(tǒng)的“輸注式”教學模式，已經養(yǎng)成被動吸收知識的“定勢”。這些學生們在開始階段對新教學法表現(xiàn)出沒有耐心、沒有信心、沒有興趣或不適應現(xiàn)象，這需要帶教老師多解釋、多鼓勵，學生們只要在新教學法中嘗到了“甜頭”，這個缺陷就會自然得到解決。⑤教師素養(yǎng)方面:一旦學生自學模式得到建立，使得學生們獲得相關知識的廣度以及對問題思考的深度會超過教師準備的范圍，這就要求帶教老師要有更豐富的基礎和臨床知識以及較高的臨床思辨能力，從而“迫使”帶教老師不斷通過“充電”來提升自己，最終達到“教學相長”的效果;另外，帶教老師要有更多的耐心和更多的鼓勵，因為這些都是教學過程驅動力的增強劑，不僅使一些基礎較好，主動學習能力強的學生更有信心，也會使一些基礎較差、主動學習能力不強的學生敢于邁出第一步，形成“正反饋效應”。

綜上所述，四階教學法比傳統(tǒng)教學法更優(yōu)越。將四階教學法引入胃腸外科臨床見習的教學中，有效地培養(yǎng)了學生們自主學習能力和臨床思維能力，也培養(yǎng)了學生與學生之間、學生與老師之間良好的合作意識和溝通能力，提升了胃腸外科臨床見習的帶教質量，實現(xiàn)了培養(yǎng)醫(yī)學生們臨床綜合能力的目標。

［1］張軍，陳志雄，王致天，等.結合實習生的期望探討胃腸外科學的臨床教學［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10(12):1477－1479.

［2］李加樁，鄭紅艷，宋漢君，等.PBL教學“三步走”改革模式的探索性研究［J］.中國高等醫(yī)學教育，2013，(9):98 －99.

［3］Klegeris A，Hurren H.Impact of problem-based learning in a large classroom setting:student perception and problem-solving skills［J］.Advances Physiology Educ，2011，35(4):408 －415.

［4］Oja KJ.Using problem-based learning in the clinical setting to improve nursing students’critical thinking:an evidence review［J］.J Nursing Educ，2011，50(3):145 －151.

［5］Ashraf Husain，Problem-based Learning:A Current Model of Education ［J］.Oman Medical J，2011，26(4):295.