畢 陽，謝寶君

1.湖北省谷城縣人民醫(yī)院CT室，湖北 谷城 441700;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射科

胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs)是胰腺較少見的一類腫瘤，僅占所有胰腺腫瘤的1%，占胰腺囊性病變的10% ～15%[1]。因其病理種類多樣，包含了良性至惡性的各種病變，治療方法也截然不同，因此，術(shù)前診斷其類型并判斷其良惡性具有重要意義。多層螺旋CT(MSCT)掃描速度快，空間分辨率高，廣泛用于胰腺疾病的診斷，對于胰腺囊性腫瘤，能較好地顯示其囊灶、囊壁、間隔及實(shí)性部分各期的動態(tài)變化。本文回顧性分析18例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢標(biāo)本病理證實(shí)的胰腺囊性腫瘤患者M(jìn)SCT表現(xiàn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該類疾病的認(rèn)識及術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月－2013年1月18例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢標(biāo)本病理證實(shí)的胰腺囊性腫瘤患者，男5例，女13例，年齡32～75歲，平均年齡(53.7±7.43)歲。其中2例為體檢發(fā)現(xiàn)，16例有腹脹、腹痛、納差等癥狀收治入院。其中漿液性囊性腺瘤8例，黏液性囊性腺瘤6例，黏液性囊性腺癌2例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例。病灶均為囊性或囊實(shí)性，4例位于胰頭，14例位于胰體尾。

1.2 方法 采用美國GE公司Light Speed VCT 64排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1，層厚5 mm，重建層厚5 mm。掃描范圍自膈頂至髂骨上緣水平。所有患者掃描前口服800～1000 ml溫水以充盈胃腸道，并訓(xùn)練呼吸，掃描在屏氣下完成，全部患者均在平掃基礎(chǔ)上，使用高壓注射器經(jīng)右前臂靜脈以3.0 ml/s的流速注入總量約75 ml的非離子型對比劑(碘海醇，300 mg/ml)，進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描。由2名高年資醫(yī)師分析所有影像學(xué)資料。

2 結(jié)果

2.1 漿液性囊腺瘤的CT表現(xiàn) 8例漿液性囊腺瘤患者，男3例，女5例。其中2例為體檢發(fā)現(xiàn)，其余因上腹部不適癥狀就診。2例位于胰體尾部，6例位于胰頭部位。7例小囊性漿液性囊腺瘤，CT平掃呈多個小囊聚集呈低密度，小囊和間隔大致可見，囊壁較光滑，與周圍組織邊界線清晰。增強(qiáng)掃描可見囊壁、囊內(nèi)分隔及壁結(jié)節(jié)輕度不同程度強(qiáng)化。1例大囊性漿液性囊腺瘤，位于胰體尾部，病灶呈薄壁大囊，無囊壁結(jié)節(jié)及分隔，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化(見圖1)。

2.2 黏液性囊腺瘤的CT表現(xiàn) 6例黏液性囊腺瘤患者，男2例，女4例，均因上腹部不適就診，2例位于胰頭部位，4例位于胰體尾部。CT平掃表現(xiàn)為囊性或以囊性為主的混合密度腫塊，邊界清晰，腫瘤最大直徑為6～12 cm。2例為單房性，其中1例可見房間分隔，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化明顯;4例為多房性囊性腫物，密度不均勻，多房征象顯示不清晰，增強(qiáng)掃描由于囊壁及分隔輕度強(qiáng)化顯示為多房，小房直徑在2 cm以上，可見壁結(jié)節(jié)(見圖2)。

2.3 黏液性囊腺癌的CT表現(xiàn) 2例黏液性囊腺癌均為女性，均位于胰體尾部，CT掃描呈囊性為主的混合密度腫塊，與周圍組織分界不清晰，伴有肝轉(zhuǎn)移，周圍組織受擠壓失去原有結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描可見囊壁及腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化(見圖3)。

2.4 實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn) 2例實(shí)性假乳頭狀瘤，均為女性，均因進(jìn)行性加重的上腹部不適就診，1例可觸及腹部包塊。腫瘤呈圓形、類圓形，最大直徑分別為7、13 cm。2例均位于胰體尾。CT平掃可見腫瘤邊緣清晰，內(nèi)有囊性部分和實(shí)性部分，分界不清楚，囊性部位呈低密度，實(shí)性部分密度稍高，近等密度。注射對比劑后可見混雜密度腫物影。實(shí)性部分動脈期呈輕度強(qiáng)化，靜脈期呈明顯強(qiáng)化，延遲期稍下降。腫塊內(nèi)囊性部分呈不規(guī)則低密度影，于三期均未見明顯強(qiáng)化。2例病例實(shí)性部分和囊性部分比例不一(見圖4)。

3 討論

隨著腹部CT的應(yīng)用，越來越多的胰腺囊性腫瘤被發(fā)現(xiàn)及診斷，由于其種類較多，且部分可能會惡變，部分患者不會惡變或生長緩慢，可不做處理，動態(tài)觀察，因此，考慮手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險，術(shù)前診斷其類型并判斷其良惡性具有重要意義。最常見的是漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤相對少見，三者與胰腺假性囊腫及胰腺癌鑒別以及黏液性囊性腫瘤良惡性判斷在術(shù)前具有重要意義。

漿液性囊腺瘤好發(fā)于中老年女性[2]，常無明顯癥狀，胰頭部病灶多見，病理上分為小囊型和大囊型兩種。小囊型較多見，多為良性，少見惡變，呈多房型小囊，蜂窩狀，因其在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為特征性的“蜂窩狀或海綿狀”，一般診斷較明確，其小囊直徑＜2 cm，多在1 cm以內(nèi)，與黏液性囊腺腫瘤多房性改變可區(qū)別，后者小囊直徑多大于2 cm[3-4]。本組7例小囊性漿液性腺瘤小囊直徑均小于2 cm。此外有報道腫瘤中央星狀瘢痕伴鈣化[5]為小囊性漿液性腺瘤特征性變化，有助于明確診斷。但本組僅1例囊壁鈣化。另外，通過薄壁間隔、間隔輕度增強(qiáng)及無臨近組織侵犯這些特征可鑒別小囊性漿液性囊腺瘤與黏液性囊性腫瘤。

大囊型漿液性囊腺瘤較少見，為一個或多個大囊聚合(直徑約2 cm)，直徑可達(dá)10～15 cm，其表現(xiàn)不易與黏液性囊腺瘤或癌和胰腺假性囊腫相鑒別。研究發(fā)現(xiàn)，大囊型漿液性囊腺瘤中病變發(fā)生在胰頭部位、分葉狀、薄壁且強(qiáng)化不明顯等特征更常見[6]。胰腺假性囊腫多有急性或慢性胰腺炎病史，假性囊腫多位于胰腺外，少數(shù)位于胰腺內(nèi)，且腹部多有相關(guān)癥狀及體征，胰腺假性囊腫多為壁較薄的單房密度均勻液性，增強(qiáng)掃描后囊內(nèi)無強(qiáng)化，而囊壁可有不同程度的強(qiáng)化。漿液性囊性腫瘤一般為良性，極少惡變，但有報道稱也有漿液性囊性腫瘤出現(xiàn)惡變成為惡性漿液性囊性腫瘤，因此診斷大囊性時還是應(yīng)該仔細(xì)觀察腫瘤邊界是否清晰以及周圍組織有無浸潤等情況。黏液性囊性腫瘤也多見于中老年女性，胰體尾部常見，本組共8例，患者均有腹部脹痛不適等消化道癥狀，但無黃疸，8例黏液性囊腺瘤患者僅1例血清CA19-9輕度升高(未超過正常值2倍)，而2例黏液性囊腺癌患者血清CA19-9升高(超過正常值2倍以上)，因此，血清CA19-9的升高可能提示黏液性囊性腫瘤良惡性。影像學(xué)對于鑒別良惡性有時較困難，一般認(rèn)為，當(dāng)腫瘤體積較大、腫瘤內(nèi)部有囊內(nèi)實(shí)性腫塊、腫瘤囊壁及間隔厚度不規(guī)則、伴囊壁或間隔鈣化，甚至腹膜后淋巴結(jié)腫大，相鄰血管受侵及臨近臟器轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)時，則囊腺癌可能性大[7]，本組病例中1例囊腺癌發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移。

圖1 大囊性漿液性囊腺瘤 A:平掃胰腺體尾部見巨大囊性病變，密度均勻成水樣，邊緣光整;B～C:胰腺體尾部圓形病灶，囊壁輕度強(qiáng)化，未見囊壁結(jié)節(jié)和分隔。 圖2 黏液性囊腺瘤 A:平掃胰腺體尾部可見橢圓形水樣密度病灶，大小約6.5 cm×9.8 cm，其內(nèi)見細(xì)小分隔及壁結(jié)節(jié);B～C:增強(qiáng)掃描見胰腺體尾部病灶內(nèi)部分強(qiáng)化細(xì)小分隔及囊壁小結(jié)節(jié)。 圖3 黏液性囊腺癌，肝臟轉(zhuǎn)移灶 A:平掃胰尾部見大小約2.3 cm×2.5 cm的囊實(shí)性結(jié)節(jié)影，邊界欠清晰，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多個大小不等結(jié)節(jié)影;B～C:增強(qiáng)掃描胰尾部病變及肝臟結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化。 圖4 胰尾部實(shí)性假乳頭狀瘤 A:平掃胰腺尾部可見不規(guī)則密度腫塊影，大小約7.3 cm×6.0 cm，內(nèi)部密度不均勻，其內(nèi)見更低密度影及斑點(diǎn)狀鈣化灶;B～C:腫瘤實(shí)性部分輕度強(qiáng)化Fig1 Serous cystadenoma with macrocystic type A:Plain CT scan showed a huge cystic lesion in the pancreatic tail with homogenous cystic density and smooth margins;B ～ C:Enhanced CT scan showed lightly annular enhancement，and no mural nodules and septum.Fig2 Mucinous cystic neoplasm A:Plain CT scan showed an oval cystic lesion in the pancreatic tail with homogenous cystic density and mural nodules and septum，which was 6.5 cm ×9.8 cm in size;B ～C:Enhanced CT scan showed lightly enhancement in mural nodules and septum.Fig3 Mucinous cystadenoma with hepatic metastasis A:Plain CT scan showed a cystic and solid lesion which was 2.3 cm ×2.5 cm in size in the pancreatic tail with bad-defined boundary，there were multiple lesions with different size in the liver;B ～C:Enhanced CT scan showed margin enhancement in the pancreatic lesion and liver lesion.Fig4 Solid pseudo-papillary tumor in the pancreatic tail A:Plain CT scan showed an irregular mass which was 7.3 cm ×6.0 cm in size in the pancreatic tail with inhomogenous density;B～C:Enhanced CT scan showed mild enhancement in the solid part

實(shí)性假乳頭狀瘤是一種較少見的胰腺低度惡性腫瘤，好發(fā)于20～40歲的年輕女性，胰體尾部多見，本組2例均位于胰體尾部，均有上腹部脹痛等不適，腹部癥狀與腫物對臨近器官的壓迫有關(guān)，但極少出現(xiàn)梗阻性黃疸，本組病例中患者均無黃疸表現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤實(shí)性與囊性結(jié)構(gòu)比例有關(guān)[8]，腫瘤可從完全實(shí)性到完全囊性，多為囊實(shí)性相間。腫瘤單發(fā)且體積較大，多伴有出血、壞死或囊性變，邊界清晰，有附壁結(jié)節(jié)或囊實(shí)性相間，與胰管不相通;增強(qiáng)掃描時實(shí)性部分逐漸強(qiáng)化但低于正常胰腺組織，囊性部分無強(qiáng)化，壓迫周圍組織但無明顯浸潤。本組病例腫瘤均為囊實(shí)性相間。

胰腺癌是胰腺最多見的惡性腫瘤，由于其血供少且無包膜，因此腫瘤易出血、壞死及液化發(fā)生囊性變，有時可同時伴有腫瘤部位胰腺腺體組織脂肪壞死發(fā)生囊性變。由于其惡性程度遠(yuǎn)較黏液性囊腺癌高，因此，二者診斷和鑒別具有重要意義。胰腺癌伴囊性變時，CT顯示胰腺體積局限性增大，內(nèi)呈囊性低密度，增強(qiáng)掃描病變邊緣輕度強(qiáng)化，常伴胰腺周圍脂肪間隙消失及鄰近血管侵犯、肝臟轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，需要與胰腺假性囊腫鑒別，后者邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，多數(shù)有急性或慢性胰腺炎病史并有胰腺炎表現(xiàn)。

CT作為一項無創(chuàng)檢查，對于胰腺疾病診斷有其優(yōu)勢，不同胰腺囊性腫瘤在CT上表現(xiàn)有一定特征，CT對多數(shù)患者可做出初步判斷，對患者術(shù)前評估、治療方案制定等提供有益幫助，肯定了MSCT在胰腺囊性腫瘤中的診斷價值。但當(dāng)遇到不典型胰腺囊性腫瘤病例，依靠單純CT一項影像學(xué)不足以準(zhǔn)確判斷病變類型及性質(zhì)時，結(jié)合臨床資料、B超、MRI、超聲內(nèi)鏡及ERCP等多種影像學(xué)診斷，必要時可行EUS-FNA穿刺活檢和囊液細(xì)胞學(xué)檢查以綜合分析，做出準(zhǔn)確判斷。

[1]Garcea G，Ong SL，Rajesh A，et al.Cystic lesions of the pancreas:a diagnostic and management dilemma[J].Pancreatology，2008，8(3):236-251.

[2]Tseng JF，Warshaw AL，Sahani DV，et al.Serous cystadenoma of the pancreas:tumor growth rates and recommendations for treatment[J].Ann.Surg，2005，242(3):413-419.

[3]Hammond N，Miller FH，Sica GT，et al.Imaging of cystic diseases of pancreas[J].Radiol Clin North Am，2002，40(6):1243-1262.

[4]Khurana B，Mortelé KJ，Glickman J，et al.Macrocystic serous adenoma of the pancreas:radiologic-pathologic correlation[J].AJR Am J Roentgenol，2003，181(1):119-123.

[5]Box JC，Douglas HO.Management of cystic neplasms of the pancreas[J].Am Surg，2000，66(5):495-501.

[6]Cohen-Scali F，Vilgrain V，Brancatelli G，et al.Discrimination of unilocular macrocystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst and mucinous cystadenoma with CT:initial observations[J].Radiology，2003，228(3):727-733.

[7]Zhang TZ，Zhu HL.The analysis of prediction and treatment in pancreatic cystic tumor progression[J].China Practical Medical，2013，8(12):77-78.張體智，朱海龍.胰腺囊性腫瘤的惡變預(yù)測及治療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(12):77-78.

[8]Wu LY，Wu J，Luo WM，et al.Multiclice CT diagnosis of solid pancreatic pseudopapillary tumor[J].Diagnostic Imaging＆ Interventional Radiology，2012，21(2):114-117.吳立業(yè)，吳堅，羅文明，等.多層螺旋CT在胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤診斷中的應(yīng)用[J].腹部影像學(xué)，2012，21(2):114-117.