薛昊等

【摘要】 目的：總結(jié)全胸腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法：32例患者均經(jīng)心臟超聲檢查明確診斷為CHD ASD，分為A組（全胸腔鏡）和B組（常規(guī)手術(shù)）。均在全麻氣管插管下手術(shù)，A組經(jīng)股動(dòng)、靜脈建立CPB；B組按常規(guī)方法建立CPB，均在CPB，主動(dòng)脈阻斷下完成ASD修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、24 h胸腔引流量、氣管插管留置時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。除A組1例術(shù)后肺部感染，1例術(shù)后室顫，均及時(shí)治愈外，無(wú)其他嚴(yán)重之并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均在門(mén)診隨訪1～20個(gè)月，心臟超聲檢查無(wú)殘余漏、無(wú)中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全。結(jié)論：全胸腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)可以獲得與常規(guī)手術(shù)一樣的療效，但手術(shù)操作技術(shù)要求高、難度大，有一定的學(xué)習(xí)曲線。完全胸腔鏡手術(shù)切口更小、更隱蔽，符合目前患者對(duì)美觀的要求，是一種先進(jìn)的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡； 先天性心臟病； 房間隔缺損； 微創(chuàng)心臟外科

【Abstract】 Objective： To summarise the experiences for repairing the congenital atrial septal defect in the total thoracoscopy surgery. Method： 32 cases were divided into 2 groups. In A group （the thoracoscopy）， 16 cases were adopted opening holes in thorax， the arterial catheter and one bipolar venous catheter were placed in the right femoral artery and femoral vein to set up CPB. In B group （conventional surgery）， 16 cases the breast bone was opened from up to down. The arterial catheter and two venous catheter were placed in the aortic， the superior vena cava and interior vena cava to set up CPB. Result： In A group， the time of operation， of CPB were both longer （P<0.05）， the time of the aorta was cross-clamped and longer （P<0.01）， the chest drainage in the first 24 hr was fewer （P<0.05）， the time of the mechanical resoeration was shorter （P<0.01）. Postoperative course was uneventful. Conclusion： The total thoracoscopic surgery for repairing atrial septal defect remarkably alleviates the wounds. It is also a advanced and minimal invasive technique in the cardiovascular surgeries.

【Key words】 Thoracoscope； Congenital heart disease； Atrial septal defect； Minimal invasive cardiovascular

First-authors address： The First Peoples Hospital of Lianyungang， Lianyungang 222002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.040

上世紀(jì)90年代初，微創(chuàng)心臟外科手術(shù)蓬勃開(kāi)展，而最為代表性和先進(jìn)性的就是經(jīng)胸腔鏡心臟手術(shù)，因其傷口小、美觀、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)而成為微創(chuàng)心臟外科領(lǐng)域一個(gè)重要的發(fā)展方向[1-2]。本科于2012年3月-2013年12月經(jīng)全胸腔鏡行先天性心臟病房間隔缺損（CHD ASD）修補(bǔ)術(shù)16例，現(xiàn)將其基本手術(shù)情況與同期常規(guī)手術(shù)進(jìn)行ASD修補(bǔ)術(shù)比較，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將32例患者分為兩組。A組（胸腔鏡手術(shù)）16例，男3例，女13例；年齡17～63歲，平均（33.8±13.3）歲；體重40～66 kg，平均（43.3±22.3）kg。

B組（常規(guī)手術(shù)）16例，男6例，女10例；年齡15～45歲，平均（28.7±11.6）歲；體重50～72 kg，平均（44.8±22.4）kg。所有病例均經(jīng)心臟超聲診斷為CHD ASD，除有幾例合并部分肺靜脈異位引流、三尖瓣中、重度關(guān)閉不全，術(shù)前判斷不影響手術(shù)。只有A組1例患者有心悸、乏力，1例曾有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的病史，其余患者均無(wú)明顯不適的癥狀。另外，A組病例須符合如下條件：（1）15歲以上，體重40 kg以上；（2）UCG評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓小于60 mm Hg；（3）無(wú)肺部手術(shù)史或右側(cè)胸膜病史；（4）無(wú)其他嚴(yán)重心臟病史和慢性病史。

1.2 手術(shù)方法 均采用全麻氣管插管，麻醉成功后，消毒、鋪單，A組病例右側(cè)胸部抬高30°～45°。先于右側(cè)腹股溝處作一3.0 cm左右縱切口，解剖股動(dòng)、靜脈，插入專(zhuān)用的股動(dòng)脈插管和股靜脈雙極管，建立周?chē)w外循環(huán)（CPB），然后在右腋中線第7肋間作第一切口，約1.0 cm，置電視胸腔鏡；右側(cè)胸骨旁第4肋間作第二切口，約2.0 cm，置下腔靜脈阻斷帶和手術(shù)器械；右側(cè)腋中線第4肋間作第三切口[3]，約2.0 cm，置上腔靜脈阻斷帶、冷灌針、主動(dòng)脈阻斷鉗和手術(shù)器械。全胸腔鏡下，切開(kāi)心包，開(kāi)始體外循環(huán)，升主動(dòng)脈根部縫一荷包，插入冷灌針，套帶阻閉上下腔靜脈；以長(zhǎng)阻閉鉗經(jīng)胸部第三孔，于心包橫竇阻閉升主動(dòng)脈，以冷血順行灌注保護(hù)心肌。B組則按常規(guī)正中開(kāi)胸，建立CPB，進(jìn)行手術(shù)操作。CPB方法兩組無(wú)異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者全部均在全胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。兩組患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。A組術(shù)后1例右下肺炎經(jīng)抗菌素治療痊愈；1例術(shù)前反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者，術(shù)后可能因心肌興奮性高在手術(shù)室和ICU發(fā)生2次室顫，均經(jīng)電除顫和可達(dá)龍復(fù)律成功。B組有1例切口上端液化。兩組均無(wú)死亡病例。所有病例都在本科門(mén)診隨訪1～20個(gè)月，均恢復(fù)正常生活和工作，經(jīng)超聲心動(dòng)圖復(fù)查無(wú)殘余漏，無(wú)中度以上三尖瓣關(guān)閉不全。兩組手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、24 h胸引量以及術(shù)后患者氣管插管留置時(shí)間比較情況見(jiàn)表1。

3 討論

自上世紀(jì)90年代以來(lái)，微創(chuàng)心臟外科以及心臟介入治療即在世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展起來(lái)，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，機(jī)器人輔助胸腔鏡下心臟手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生[4]。國(guó)外的心臟外科胸腔鏡手術(shù)早期采用左前第3、4肋間做4～7 cm切口，置入胸腔鏡和手術(shù)器械，完成房、室間隔缺損的治療，無(wú)手術(shù)死亡及并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)最早有雷凱波等[5]報(bào)道，采用胸骨正中切口，長(zhǎng)約6～8 cm鋸開(kāi)胸骨至第2肋間，并將右側(cè)胸骨橫斷，經(jīng)主動(dòng)脈和腔靜脈插管建立體外循環(huán)，借助于電視胸腔鏡行心臟手術(shù)。而這些皆可認(rèn)為是胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)，不能成為真正意義上的完全胸腔鏡手術(shù)。全胸腔鏡手術(shù)術(shù)者需目視電視熒光屏通過(guò)胸壁腔洞在二維視野下操作，通過(guò)外周股動(dòng)脈、股靜脈建立體外循環(huán)，在右側(cè)胸壁上切開(kāi)3處不同位置長(zhǎng)約2～3 cm左右的小切口，主動(dòng)脈阻斷及根部灌注心跳液在胸壁操作孔內(nèi)實(shí)行，另外對(duì)心臟及血管的游離、解剖、縫合、止血等都需要在胸腔鏡視野下，通過(guò)胸壁孔洞來(lái)實(shí)現(xiàn)，這也是術(shù)中、術(shù)后出血出現(xiàn)二次開(kāi)胸甚至患者死亡的潛在危險(xiǎn)因素。國(guó)外多使用“Port-Access”以及機(jī)器人技術(shù)[6-8]，優(yōu)點(diǎn)是不用器械去阻斷升主動(dòng)脈和不使用灌注針直接置入主動(dòng)脈根部，機(jī)器人在孔洞中的操作較為方便、精細(xì)、靈活，可以減少主動(dòng)脈根部意外出血和胸腔鏡下操作之初技術(shù)不熟練誤損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但這些器材、設(shè)備價(jià)格昂貴，目前國(guó)內(nèi)還未能普及。

CHD ASD是心臟外科最常見(jiàn)的、手術(shù)效果最好的心臟缺陷。雖然，很多ASD可以經(jīng)心臟介入封堵；然而，介入治療后需要心臟外科手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救的遠(yuǎn)比外科二次手術(shù)要多，而且一些大的ASD也不適宜介入處理[9-11]。全胸腔鏡下ASD修補(bǔ)術(shù)不但擁有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，同樣也能取得常規(guī)手術(shù)一樣的效果[12-14]。

對(duì)于剛開(kāi)始進(jìn)行全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)的新手，從簡(jiǎn)單、安全考慮，CHD ASD是最佳選擇。而年齡上多為成年人。體重皆大于40 kg，術(shù)前排除既往有胸壁疾病患或胸部手術(shù)史，排除有其他心臟病或慢性病史。與傳統(tǒng)的正中切口心臟手術(shù)相比，在全胸腔鏡下行房間隔缺損修補(bǔ)，即使是這種心臟外科里最簡(jiǎn)單、常見(jiàn)的心臟畸形，也需要完全了解和掌握許多胸腔鏡的知識(shí)和腔鏡的各種性能以及胸腔鏡下操作的技巧，如操作孔位置的選擇，如何對(duì)上下腔靜脈的游離和套帶，腔鏡的放置位置，鏡頭焦距、亮度的調(diào)節(jié)及怎樣做到對(duì)整個(gè)右側(cè)胸腔在鏡下視野的完全顯露等等。另外在進(jìn)行外周體外循環(huán)插管時(shí)，切忌不可使用蠻力，可事先在靜脈插管上涂抹一層潤(rùn)滑油，要先粗略測(cè)量股靜脈到胸骨角的長(zhǎng)度以定位插管進(jìn)入的長(zhǎng)度。最重要的要算縫合技術(shù)，從傳統(tǒng)的外科縫合技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)殓R下二維視野下進(jìn)行縫合，技術(shù)難度大，要求高，而且對(duì)于手術(shù)方法、手術(shù)器械及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)未能形成統(tǒng)一的規(guī)范，這就需要通過(guò)自身的努力和摸索，總結(jié)別人和自身的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，形成一套適合自己的手術(shù)特點(diǎn)和規(guī)范。

結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間皆要高于B組，這一結(jié)果符合國(guó)外文獻(xiàn)（胸腔鏡下體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)于正中傳統(tǒng)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間25%左右）和國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[15-16]。但A組24 h胸腔引流量及氣管插管留置時(shí)間明顯少于B組[17]。對(duì)于此結(jié)果筆者認(rèn)為：（1）全胸腔鏡下心臟手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間較正中切口手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)主要原因在于早期施行此類(lèi)手術(shù)在外周體外循環(huán)的建立上花費(fèi)了不少時(shí)間，另外手術(shù)縫合技術(shù)的不熟練也延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，其他主要是和體外循環(huán)、麻醉的配合熟練和默契程度上也影響了手術(shù)的進(jìn)程。（2）從筆者現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)來(lái)看，術(shù)后出血少，氣管插管時(shí)間留置時(shí)間短，這一結(jié)果歸結(jié)于切口小、胸壁損傷輕、術(shù)后呼吸功能恢復(fù)快以及切口保護(hù)套的使用、這些都是全胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。（3）兩組病例術(shù)后都幾乎沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，這一情況可能和選擇的病種簡(jiǎn)單有關(guān)，若病種復(fù)雜，筆者認(rèn)為若去除鏡下縫合熟練程度的優(yōu)勢(shì)，胸腔鏡縫合的視野清晰程度應(yīng)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)要占優(yōu)勢(shì)。（4）A組病例術(shù)后滿意程度明顯高于B組。

綜上，胸腔鏡下心臟手術(shù)不僅需要有扎實(shí)的傳統(tǒng)外科技術(shù)功底，更要求好好學(xué)習(xí)胸腔鏡知識(shí)，盡快適應(yīng)在二維鏡下的熟練操作。完全胸腔鏡體外循環(huán)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)可以獲得與常規(guī)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)同樣的效果，而完全胸腔鏡手術(shù)切口更小、更隱蔽，符合目前患者對(duì)美觀的要求，是一種先進(jìn)的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]朱曉東.我國(guó)微創(chuàng)心臟外科的現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)微創(chuàng)雜志，2003，3（5）：369-371.

[2]肖明第.電視胸腔鏡心臟外科發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：356-357.

[3]肖明第，程云閣.微創(chuàng)心臟瓣膜外科的現(xiàn)狀與未來(lái)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（2）：99-100.

[4]程云閣，王躍軍，張泉，等.完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)674例臨床分析[J].中華外科雜志，2007，45（22）：1521-1523.

[5]雷凱波，羅萬(wàn)俊，張衛(wèi)星，等.電視胸腔鏡輔助心內(nèi)直視手術(shù)6例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6（3）：51-53.

[6] Hiroka A I， Kuinose M， Totsugawa T， et al. Port-access heart surgery for the treatment of cortriatriatum with atrial septal defect： report of a case[J]. Surg Today，2011，41（10）：1418-1420.

[7]楊明，高長(zhǎng)青，肖蒼松，等.全機(jī)器人心臟不停跳下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（7）：395-397.

[8] Gao C， Yang M， Wang G， et al. Totally endoscopic robotic atrial septal defect repair on the beating heart[J]. Heart Surg Forum，2010，13（1）：155-158.

[9]徐學(xué)增，俞世強(qiáng)，劉金成，等.全胸腔鏡與經(jīng)胸封堵治療小兒房間隔缺損的對(duì)比研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2007，14（5）：338-340.

[10] Zeng-Shan Ma， Ming-Feng Dong， Qiu-Yang Yin， et al. Totally thoracoscopic repair of atrial septal defect without robotic assistance： a single-center experience[J]. J Thorac and Cardiovasc Surg，2011，141（6）：1380-1383.

[11]羅國(guó)華，許建屏，王宗社，等.房間隔缺損封堵術(shù)后并發(fā)癥的外科治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，5（4）：62-63.

[12]王躍軍，程云閣，鄧海青，等.胸腔鏡房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)初步經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，13（5）：743-744.

[13]吳延虎，張石江.完全胸腔鏡手術(shù)治療房間隔缺損[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）：725-727.

[14] Zeng-Shan Ma， Qiu-Yang Yin， Ming-Feng Dong， et al， Quality of life in patients undergoing totally thoracoscopic closure for atrial septal defect[J]. Ann Thorac Surg，2011，92（2）：2230-2234.

[15] Lishan A， Klog M D， David H， et al. Ttechnique and results of direct access minimally invasive mitral valve surgery： a paradigm for the future[J]. J Thorac Cardiovasic Surg，1998，116（3）：701-715.

[16]李小兵，王連才，賈寶成，等.完全胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)體外循環(huán)的建立和管理[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：527-530.

[17]陳海宇，翁國(guó)星，陳智群，等.電視胸腔鏡輔助下房間隔缺損修補(bǔ)與常規(guī)手術(shù)比較研究[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（3）：1-2.

（收稿日期：2014-03-17） （本文編輯：王宇）