馬東玲等

【摘要】 目的：探討膨肺吸痰法聯(lián)合胸肺物理治療在重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：將60例嚴(yán)重顱腦損傷行機(jī)械通氣治療的患者按完全隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，兩組均給予機(jī)械通氣、脫水、降顱壓、抗感染、化痰及對癥支持治療。除上述治療外，觀察組給予體位引流、胸肺物理治療及膨肺吸痰，對照組給予翻身叩背和常規(guī)吸痰，比較兩組患者治療5 d后肺功能指標(biāo)、累計(jì)總吸痰次數(shù)和肺不張、肺部感染的發(fā)生情況。結(jié)果：通過膨肺吸痰聯(lián)合胸肺物理治療，觀察組吸痰后肺功能明顯改善，吸痰效果及并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膨肺吸痰聯(lián)合胸肺物理治療能改善重型顱腦損傷患者的低氧狀況，促進(jìn)肺復(fù)張，減少肺部感染，是一種安全有效的氣道分泌物清除方式。

【關(guān)鍵詞】 膨肺吸痰法； 顱腦損傷； 低氧血癥； 肺復(fù)張； 人工氣道

【Abstract】 Objective： To investigate the effect of lung dilated suction with physical therapy in severe craniocerebral injury patients during mechanical ventilation. Method： 60 severe craniocerebral injury patients were divided into two groups randomly， both groups were treated with mechanical ventilation， dehydration， intracranial pressure reduction， anti-infection and supportive treatment. In addition to all of above， decreasing intracranial pressure of the observation group was treated with postural drainage， lung physical therapy， and lung dilated suction， while the control group was treated with back-percussion andpercussion on back percussion on backroutine suctioning. After five-days treatment， the indexes of lung function， the total number of suction， rate of atelectasis and lung infection were compared. Result： Pass through the Lung dilated suction with physical therapy， there was significant improvement in indexes of lung function in the observation group （P<0.05）， the suction effects and complication rate were superior to the control group （P<0.05）. Conclusion： Lung dilated suction with lung physical therapy can improve oxygenated function， promote lung recruitment， and reduce lung infection. Its safe and effective way to clean airway secretion.

【Key words】 Lung dilated suction； Craniocerebral injury； Hyoxemia； Lung recruitment； Artificial airway

First-authors address： Wuhan University School of Basic Medical Sciences， Wuhan 443003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.030

顱腦損傷患者常有不同程度意識障礙，喪失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，機(jī)械通氣作為臨床搶救和治療嚴(yán)重顱腦損傷的重要手段之一，當(dāng)人工氣道建立后，患者的咳嗽排痰能力進(jìn)一步降低，同時(shí)正壓機(jī)械通氣妨礙了支氣管黏膜的纖毛運(yùn)動，因此，及時(shí)有效地吸痰，保持氣道暢通，是護(hù)理機(jī)械通氣患者的主要技術(shù)操作[1]。人工氣道護(hù)理質(zhì)量的好壞，也直接影響著機(jī)械通氣的療效及患者的預(yù)后[2]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)吸痰不僅不能將深部痰液吸出，改善通氣功能，而且還可能因?yàn)槲捣椒?、時(shí)機(jī)不當(dāng)造成缺氧、窒息、肺不張等并發(fā)癥[3]。為探討有效的吸痰方法，減少吸痰并發(fā)癥，本科ICU于2013年1-12月對30例嚴(yán)重顱腦損傷行機(jī)械通氣治療的患者使用了膨肺吸痰聯(lián)合胸肺物理治療排痰法，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院ICU 2013年1-12月收治的嚴(yán)重顱腦損傷行機(jī)械通氣治療的患者60例，男41例，女19例，，年齡17～65歲，平均（45.25±10.37）歲。氣管切開55例，氣管插管5例。氣管插管和氣管切開患者在ICU住院時(shí)間為7～10 d，平均8.6 d。將60例患者按完全隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各30例，兩組患者性別、年齡、意識狀態(tài)、人工氣道類型、病情、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均選用紐邦E-360呼吸機(jī)輔助通氣、脫水、降顱壓、頭部冰枕、抗感染、化痰及對癥支持治療，并給以邁瑞T8多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。

1.2.1 吸痰指征 吸痰時(shí)呼吸道管理的最重要的一項(xiàng)，即吸痰動作的規(guī)范，吸痰時(shí)機(jī)的合理[4]。當(dāng)患者有咳嗽或肺部聽診有痰鳴音，呼吸機(jī)高壓報(bào)警，監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度突然降低時(shí)，應(yīng)立即吸痰[5]。

1.2.2 吸痰方法

1.2.2.1 對照組 機(jī)械通氣期間給予常規(guī)胸肺物理治療，即給予翻身、叩背、MR850濕化器行主動氣道濕化，濕化器內(nèi)濕化液選擇滅菌注射用水，并根據(jù)痰液性狀調(diào)節(jié)濕化液用量。吸痰前先行翻身叩擊患者的雙側(cè)背部，力度先輕后重，順序?yàn)樽韵露稀耐獾絻?nèi)，反復(fù)進(jìn)行，約5～10 min。叩擊后，再給患者吸純氧3 min后，按照常規(guī)吸痰管吸痰法清除患者氣道、口鼻腔內(nèi)的分泌物，直至把痰吸凈。

1.2.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上每天增加自制木質(zhì)支架支撐患者身體促進(jìn)痰液引流、排痰儀振動排痰、膨肺吸痰聯(lián)合治療3 次，Q8H 1次。具體方法：膨肺前先予以雅思振動排痰儀行雙肺振動排痰約10～15 min，然后給予3 min純氧再給予膨肺吸痰。由2名護(hù)士（護(hù)士A和護(hù)士B）進(jìn)行，護(hù)士A站在患者的右邊，將吸痰管與負(fù)壓吸引裝置連接好，取下呼吸機(jī)與氣管插管連接處放在無菌治療巾上，初步將患者氣管內(nèi)及口鼻腔的痰液吸盡后再給予3 min純氧；護(hù)士B則站在患者的左邊，首先準(zhǔn)備好帶有貯氣囊的簡易呼吸球囊一個(gè)，接上氧氣管，氧流量8～10 L/min，待護(hù)士A吸完痰后在患者吸氣時(shí)向氣管插管內(nèi)注入0.9%生理鹽水濕化液5～8 mL，將呼吸球囊與氣管插管相連，勻速擠壓簡易呼吸球囊，潮氣量為患者平時(shí)潮氣量的1.5倍，擠壓頻率10～12次/min[1]，每次送氣后屏氣2 s，呼氣時(shí)以較快的速度放氣，使肺內(nèi)部與外部之間產(chǎn)生壓力差，以利分泌物排出[6]，擠壓8～10次，待聽到痰鳴音后，護(hù)士A按無菌操作方法進(jìn)行吸痰，再由護(hù)士B待患者吸氣時(shí)向氣管內(nèi)注入0.9%生理鹽水濕化液5～8 mL，擠壓球囊至出現(xiàn)痰鳴音后，護(hù)士A再進(jìn)行吸痰。此過程反復(fù)進(jìn)行，直至痰液吸盡。

1.2.3 吸痰注意事項(xiàng) 兩組患者均按無菌方法進(jìn)行吸痰，吸痰時(shí)動作要輕柔，吸痰負(fù)壓150～200 mm Hg[7]，每次吸痰持續(xù)時(shí)間不超過15 s，每次吸痰間隔時(shí)間不少于2 min，吸痰前后均吸入3 min純氧，以免因反復(fù)吸痰導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或肺動脈高壓、支氣管痙攣等[8]；吸痰時(shí)嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸頻率及幅度、血氧飽和度及面色，觀察患者有無嗆咳、氣促、發(fā)紺、心律失常等癥狀體征；對有自主呼吸的患者，擠壓呼吸囊的開始時(shí)間與患者吸氣動作同步[9]；當(dāng)血氧飽和度<90%、生命體征變化>±20%時(shí)立即停止吸痰。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療5 d后潮氣量（VT）、氣道阻力（R）、肺順應(yīng)性（C）、氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）等肺功能指標(biāo)變化；治療5 d內(nèi)的總吸痰次數(shù)；治療后肺不張、肺部感染的發(fā)生情況（患者在入住ICU首日及治療1周后均拍胸片1張）。

1.4 肺不張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn) X線胸片或CT見肺線狀或片狀密度增高影，聽診呼吸音減低[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療7 d后，對照組和觀察組肺不張分別為6例、1例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.04，P<0.05）；肺部感染分別為9例、2例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.45，P<0.05）。兩組患者治療5 d后肺功能及5 d吸痰總次數(shù)比較見表1。

3 討論

3.1 常規(guī)吸痰存在的不足 相關(guān)研究顯示，無論是開放式還是密閉式吸痰，缺氧是首要的不良反應(yīng)[11-12]。由于低氧可以刺激頸動脈竇和主動脈弓化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，使心率、呼吸加快，血壓增高。開放式吸痰時(shí)機(jī)械通氣被中斷負(fù)壓吸引將肺內(nèi)富含氧氣的氣體吸出，導(dǎo)致吸入氧氣濃度降低，同時(shí)負(fù)壓吸痰可引起小肺泡不張，進(jìn)一步加重低氧血癥和組織缺氧[13]。因此吸痰時(shí)有必要采取一定輔助措施促進(jìn)吸痰時(shí)所導(dǎo)致的萎陷肺泡復(fù)張，以防止低氧血癥的發(fā)生。

3.2 膨肺吸痰聯(lián)合胸肺物理治療的優(yōu)勢 膨肺是近年來開展的新技術(shù)，目前已成為防止低氧血癥的有效輔助措施[14]。具體操作是以簡易呼吸球囊與患者的氣管插管相連接，給患者進(jìn)行人工呼吸，吸氣時(shí)深而緩慢，隨即有一定時(shí)間的呼吸暫停，然后快速呼氣。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面。

3.2.1 能有效地改善肺的通氣和換氣功能 膨肺吸痰時(shí)緩慢吸氣使萎縮的肺泡復(fù)張，1.5倍的潮氣量能擴(kuò)張小氣道，使原有萎陷的肺泡擴(kuò)張，屏氣一定時(shí)間可使氣體在時(shí)間常數(shù)不同的肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放，增加肺泡通氣量，減少生理無效腔，復(fù)張的肺泡穩(wěn)定性和肺的順應(yīng)性增加。隨著參與氣道交換的肺泡增加，通氣/血流比值改善，增加氧合，同時(shí)由于氣道壓力的降低，CO2呼出增加，有效的減少了CO2潴留[15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，相對對照組，觀察組膨肺吸痰治療后肺功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2.2 能有效地預(yù)防肺不張，降低肺部感染的發(fā)生 膨肺旨在脫離呼吸機(jī)時(shí)保持和調(diào)動患者的主動呼吸潛能，保持氣道的擴(kuò)張，降低氣道阻力，改善肺的順應(yīng)性，增加肺的通氣量，使塌陷的肺泡開放，改善了肺內(nèi)氣體的均勻分布[15]，從而使痰栓松動，幫助痰液排除，預(yù)防或降低肺部感染的發(fā)生，防止肺不張的形成[16]。本研究結(jié)果表明，觀察組在預(yù)防肺不張、降低肺部感染方面，效果明顯優(yōu)于常規(guī)法，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2.3 有利于痰液的充分引流，提高排痰吸痰的效果 本研究采用自制的木質(zhì)支架可根據(jù)痰液的部位支撐患者身體維持合適的體位以促進(jìn)痰液的充分引流，再通過振動儀排痰使終末細(xì)支氣管的痰液松動排向大氣道，再通過膨肺使?jié)窕貉杆購浬⒌礁鞫沃夤?，使痰液稀釋，最后通過有效的吸引排出細(xì)小支氣管末梢痰液，使排痰更有效更徹底，從而也有效地避免肺部感染的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，觀察組在排痰效果方面，明顯優(yōu)于常規(guī)法，兩組對比差異有顯著意義（P<0.05）。

人工氣道是嚴(yán)重顱腦損傷患者的生命通道，及時(shí)有效地吸痰是保持患者人工氣道通暢、進(jìn)行有效機(jī)械通氣治療、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的有效措施。膨肺吸痰聯(lián)合胸肺物理治療排痰法能更有利于終末細(xì)支氣管痰液的充分引流[17]，改善患者的通氣和換氣功能，糾正患者低氧血癥，更有效地治療和預(yù)防肺不張的發(fā)生，徹底清除呼吸道分泌物，減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全有效的人工氣道排痰方法，大大提高了臨床上人工氣道管理的質(zhì)量，值得在臨床上廣泛推廣。

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（收稿日期：2014-03-09） （本文編輯：王宇）