潘翠云等

【摘要】 目的：探討應用滑車上動脈蒂額部三葉瓣同時修復鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的臨床療效及治療經驗。方法：選取2008年9月-2013年2月本院收治的5例同時存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的患者，均采用滑車上動脈蒂額部三葉瓣修復。手術分2期進行：Ⅰ期行皮膚擴張器置入額部帽狀腱膜及額肌下擴張充足的皮膚軟組織；Ⅱ期設計滑車上動脈額部三葉瓣轉移修復鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損。結果：本組5例滑車上動脈蒂額部三葉瓣全部存活，隨訪4～12個月，平均隨訪8個月，鼻外形、功能良好，皮瓣色澤、質地與周圍皮膚基本一致。結論：滑車上動脈蒂額部三葉瓣能同時修復鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損，修復后鼻外形、功能良好，療效可靠，是治療同時存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損較理想的方法。

【關鍵詞】 滑車上動脈； 三葉瓣； 鼻尖； 鼻翼； 鼻小柱； 額部皮瓣

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect and experience on the application of tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery used to repair apex nasi，ala nasi and columella nasi.Method：Five patients who were lack of apex nasi，ala nasi and columella nasi in our hospital from September 2008 to February 2013，they were repaired with tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery.The operation was performed in two phases：phase Ⅰ，the skin expander was inserted in front subgaleal to expand soft tissue subcutaneous；phase Ⅱ，tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery was designed to repair apex nasi，ala nasi and columella nasi.Result：The tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery planted was alive in each case of five patients.These patients were followed up for 4-12 months，the average value was 8 months.The appearance and function of nasi was good，the color，quality of the forehead flap were not different from the skin around.Conclusion：Tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery can be used to repair apex nasi，ala nasi and columella nasi，and the appearance and function of nasi is good，the effect of operation is reliable，the method is ideal to repair apex nasi，ala nasi and columella nasi.

【Key words】 Supratrochlear artery； Tri-leaflet valve； Apex nasi； Ala nasi； Columella nasi； Forehead flap

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical College，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.018

鼻位于顏面正中最突顯的位置，是維持正常容貌的基本元素，也是人體美的重要組成部分之一。鼻缺損嚴重影響人的外貌、氣質，甚至影響人的形象，患者易產生自卑的心理，故鼻缺損修復顯得尤為重要。目前修復鼻缺損的方法很多，但各有利弊[1-8]。由于鼻部特殊的結構及外觀，鼻缺損修復仍存在較大困難[9]，尤其同時存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損時修復頗感棘手。本科在2008年9月-2013年2月采用滑車上動脈蒂額部三葉瓣同時修復鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損患者5例，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月-2013年2月本院收治的5例同時存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的患者，其中男3例，女2例；年齡16～61歲，平均33.8歲。缺損原因：嬰幼兒時期鼠咬傷1例，人咬傷1例，車禍傷2例，基底細胞癌切除后缺損1例。所有患者均存在不同程度的鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損，術前均用超聲多普勒血流探測儀在額部均能探測到滑車上動脈。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前應測量所需修復鼻尖至眶上緣的距離及眶上緣至前額發(fā)際處的距離，兩者距離要相當，避免手術時皮瓣蒂過短致皮瓣不能修復創(chuàng)面；測量鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損面積，選擇適當容積的皮膚擴張器，通常選用長方形或腎形皮膚擴張器；用超聲多普勒血流儀探測滑車上動脈是否存在或走行予亞甲基藍標記，防滑車上動脈缺如或手術時誤傷致手術失敗。

1.2.2 手術操作 Ⅰ期于額部置入皮膚擴張器：切口選擇在前額正中發(fā)際內約1.0 cm處切開，長5.0～9.0 cm，鈍性分離帽狀腱膜與骨膜及額肌與骨膜間隙，置入皮膚擴張器。于顱頂作一長約2.0 cm的切口，深達帽狀腱膜下，鈍性分離帽狀腱膜與骨膜間隙使其與皮膚擴張器植入間隙相通，將注射壺埋入此，首次注入生理鹽水量為15～40 mL，術后每3～4天從注射壺向皮膚擴張器內注入生理鹽水15～20 mL至擴張出充裕的皮膚軟組織為止。Ⅱ期行滑車上動脈蒂額部三葉瓣轉移修復鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損：若鼻翼軟骨有缺損影響鼻的框架結構時予取自體肋軟骨，切削成片狀或條狀重建鼻尖鼻翼或鼻小柱支架。測量鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的面積，于額部以滑車上動脈走行為軸設計三葉瓣，三葉瓣中的左葉瓣修復右鼻翼缺損，右葉瓣修復左鼻翼缺損，上葉瓣修復鼻小柱缺損，三葉瓣匯合處修復鼻尖缺損。沿術前超聲多普勒血流探測儀探測滑車上動脈走行標記線解剖三葉瓣，皮瓣蒂部寬0.5～1.0 cm，去除蒂部皮膚。皮瓣經皮下隧道轉移至鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損處，覆蓋創(chuàng)面，對位縫合，于兩側鼻孔內置入橡膠管以塑形及保持呼吸通暢，蒂部供區(qū)直接縫合。

2 結果

本組5例滑車上動脈蒂額部三葉瓣全部存活，隨訪4～12個月，平均隨訪8個月，鼻尖鼻翼及鼻小柱外形滿意，鼻通氣功能正常，皮瓣色澤、質地與周圍皮膚基本一致，鼻背鼻根部較術前挺拔，增加了鼻在面部的立體感，得到了患者及家屬的認可。

3 討論

3.1 滑車上動脈的應用解剖 滑車上動脈為額部一恒定走行動脈，自滑車上孔或滑車上切跡出眶后，大致呈直線向內上方行走，兩側滑車上動脈在額部走行區(qū)發(fā)出較多分支與眶上動脈、顳淺動脈額支的分支吻合，于前發(fā)際線稍上方雙側的滑車上動脈主干互相吻合，全程長（6.85±0.94）cm[10-14]。滑車上動脈走行可分為三段，第一段：從滑車上孔或滑車上切跡出眶走行于皺眉肌及眼輪匝肌中，約45%的滑車上動脈在起始處向外彎曲，其體表投影大致在眶上緣到眉頭上緣之間；第二段：滑車上動脈行于額肌中并穿出額肌至額肌表面；第三段：滑車上動脈走行于額肌和脂肪深層之間并逐漸淺出至脂肪淺層緊貼真皮層；在眶上緣水平線上滑車上動脈到前正中線的平均距離是（16.2±2.1）mm，其與水平線的平均夾角為（80.5±4.2）°?；嚿响o脈位于滑車上動脈的內側，兩者雖伴行，但之間存在（0.66±0.25）cm的距離[15]?；嚿蟿用}的解剖為額部三葉瓣的設計及切取提供了理論基礎，指導臨床醫(yī)生操作，降低皮瓣血供障礙或靜脈回流不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 適應證、優(yōu)點及局限性 （1）適應證：①前額發(fā)際較高者，確保修復鼻尖至眶上緣的距離及眶上緣至前額發(fā)際處的距離基本相等或稍短，避免手術時皮瓣蒂過短或皮瓣設計過度偏離滑車上動脈軸致皮瓣不能修復創(chuàng)面或皮瓣血供差等導致手術失??；②鼻根部及鼻梁相對低平者，這樣皮瓣蒂經過鼻根及鼻梁能增加鼻的立體感，增加鼻在面部的美感，而不顯臃腫；③額部無外傷或瘢痕，防滑車上動脈缺損、變異、切取皮瓣時層次不清損傷滑車上動脈致皮瓣修復時出現血供障礙等情況發(fā)生；④術前采用超聲多普勒血流儀探測存在滑車上動脈者；⑤非瘢痕體質者，防額部瘢痕明顯或修復區(qū)瘢痕攣縮影響面部美感或影響鼻尖鼻翼及鼻小柱的塑形。（2）優(yōu)點：①前額與鼻毗鄰，其皮膚色澤、質地與鼻部相似，修復后與鼻周圍皮膚色澤基本一致，外觀和諧；②額部皮膚軟組織經皮膚擴張器擴張能獲得充裕的皮膚組織和較長的蒂，利于皮瓣蒂長度的調整及確保有足夠的皮膚組織修復缺損區(qū)，同時額部供區(qū)可直接縫合；③皮瓣蒂通過鼻根及鼻梁皮下隧道能增加鼻的立體感及美感，有隆鼻之效；④能同時修復鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損；⑤皮瓣含滑車上動脈，皮瓣血供有保障。（3）局限性：①額部遺留切口瘢痕或印跡；②滑車上動脈與靜脈雖伴行，因其間存在一定距離，在保證不損傷動脈前提下，術中解剖皮瓣時易損傷伴行靜脈致術后皮瓣淤血，血液回流不暢；③當皮瓣較大，不能經皮下隧道轉移至鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損區(qū)時需切開皮下隧道將皮瓣轉移至受區(qū)，創(chuàng)傷大。

3.3 手術操作技巧及注意事項 （1）術前應用超聲多普勒血流儀探測滑車上動脈走行予顯色劑（如亞甲基藍）標記，操作簡單可靠、無創(chuàng)，行皮膚擴張器置入額部擴張皮膚軟組織時切口應選擇在發(fā)際線以內以減少額部瘢痕，置入的皮膚擴張器盡可能避免壓迫滑車上動脈蒂部，防皮膚擴張器在擴張皮膚軟組織過程壓迫滑車上動脈使其變形血流不暢，不能供應遠端皮瓣，導致切取皮瓣時皮瓣血供差；（2）設計三葉瓣時應注意三葉瓣的頂葉修復鼻小柱缺損，左葉瓣修復右側鼻翼缺損，右葉瓣修復左側鼻翼缺損，三葉瓣匯合部修復鼻尖缺損，故三葉瓣設計時應根據鼻小柱、鼻翼及鼻尖缺損的大小設計三葉瓣的形狀及大小。由于滑車上動脈出眶后走行于皺眉肌、眼輪匝肌及額肌中，繼而淺出額肌走行于皮下脂肪層，故切取皮瓣時蒂部可以去除皮膚保留皮下脂肪層不會損傷滑車上動脈主干，同時有利于蒂部通過鼻背及鼻根部隧道無需行Ⅲ期斷蒂術增加患者的痛苦。皮瓣蒂部不能過寬，約0.5～1.0 cm為宜，蒂部旋轉后與眶上緣水平線的夾角以70°～80°為宜，蒂部過寬或旋轉后與眶上緣水平線的夾角過大易導致皮瓣蒂部折疊影響皮瓣血供，同時影響鼻背鼻根部在面部的立體感顯得臃腫，因滑車上動靜脈伴行不緊密，難以確保不損傷滑車上靜脈影響皮瓣的血液回流情況，這是該手術方式的一個局限性，需進一步改善及探討。本組5例術后有2例早期出現靜脈回流障礙皮瓣瘀紅經人工間歇性按壓促靜脈回流及促血液流出處理，僅出現鼻小柱及鼻翼修復區(qū)部分皮瓣壞死，經換藥后愈合；（3）當鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損較大，設計的三葉瓣較大，不能通過皮下隧道轉移修復缺損區(qū)時需切開皮下隧道行皮瓣轉移修復創(chuàng)面后再行縫合，創(chuàng)傷較大，術前應與患者及家屬做好溝通。本組病例是有1例行皮下隧道切開皮瓣轉移修復創(chuàng)面，術后輔以光子嫩膚儀及激光儀治療，術后鼻背鼻根及額部瘢痕不明顯，鼻外形和諧，患者及家屬滿意；（4）術后予橡膠管置入鼻孔以塑形4～6個月防術后瘢痕攣縮影響鼻尖鼻小柱及鼻翼的外形。

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（收稿日期：2014-03-11） （本文編輯：歐麗）