張海譜，李仕英，王縛鯤，季 雯，朱慶堯

超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamase，ESBLs)主要由大腸埃希菌和克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌產(chǎn)生，由質(zhì)粒介導，易于在不同菌株間傳播，是臨床多重耐藥的重要機制之一［1-4］。隨著抗生素的廣泛應用，ESBLs由醫(yī)院向社區(qū)廣泛傳播，ESBLs陽性菌株在正常人群的定植率逐漸增高［5］。國內(nèi)調(diào)查的有關正常人群腸道產(chǎn)ESBLs菌攜帶率遠遠高于國外，可高于30%［6］。飛行員是一種特殊職業(yè)，受飲食結構、心理狀態(tài)、高空環(huán)境下脹氣等諸多因素影響，慢性腹瀉率發(fā)病較高［7］，平時應用抗菌藥物較多。了解慢性腹瀉飛行員腸道ESBLs細菌定植狀態(tài)，對于指導飛行員選擇性地應用抗菌藥物、控制ESBLs傳播有重要意義。本研究對慢性腹瀉飛行員腸道中產(chǎn)ESBLs細菌進行檢測并分析耐藥性，為維護飛行員的健康及保證其合理用藥提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年12月—2013年10月某飛行學院慢性腹瀉飛行員112例為研究對象。均為男性;年齡22～41歲，平均32.3歲。診斷標準:所有患者慢性腹瀉病史﹥3個月，慢性腹瀉發(fā)作次數(shù)﹥3次，每次病程﹥3 d。腹瀉的表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，≥3次/d，并伴糊狀便、稀便等糞便性狀改變。所有受檢者腹瀉期留取糞標本，向受檢者發(fā)放調(diào)查表調(diào)查采樣前6個月內(nèi)抗菌藥物應用情況，包括用藥種類和用藥時間。

1.2 儀器與試劑 陽光生物SS-100.000B型細菌測定/藥敏分析儀及配套檢測板為惠州市陽光生物科技公司產(chǎn)品，抗菌藥敏紙片、麥康凱培養(yǎng)基、M-H培養(yǎng)基為英國Oxoid公司產(chǎn)品，細菌微量生化反應管為杭州天和微生物制品公司產(chǎn)品。

1.3 方法

1.3.1 細菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗:糞標本常規(guī)接種麥康凱培養(yǎng)基、含1 μg/ml頭孢他啶的麥康凱培養(yǎng)基和含1 μg/ml頭孢噻肟的麥康凱培養(yǎng)基，35℃培養(yǎng)，18～24 h挑取普通麥康凱培養(yǎng)基上疑似大腸埃希菌菌落鑒定并對確證為大腸埃希菌菌落進行藥敏試驗。細菌鑒定采用微量生化管法。在含頭孢他啶或頭孢噻肟培養(yǎng)基上長出的菌落疑為產(chǎn)ESBLs菌，采用微量生化管法做進一步鑒定和ESBLs確認試驗。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603，購自中國工業(yè)微生物菌種保藏中心。

1.3.2 ESBLs確認試驗:采用雙紙片法［8］。將待檢菌株配成0.5麥氏單位菌液，涂于MH瓊脂上，然后在MH平板上貼上頭孢他啶(30 μg)、頭孢他啶/克拉維酸(30 μg/10 μg)、頭孢噻肟(30 μg)、頭孢噻肟/克拉維酸(30 μg/10 μg)，在頭孢他啶和頭孢噻肟兩種藥加克拉維酸后抑菌環(huán)直徑比不加克拉維酸大5 mm判定為ESBLs陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用WHONET 5.5軟件分別對慢性腹瀉飛行員腸道中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和非產(chǎn)大腸埃希菌藥敏試驗結果進行統(tǒng)計分析，并比較兩者耐藥率的差異。統(tǒng)計分析應用不同抗菌藥物慢性腹瀉飛行員產(chǎn)ESBLs菌定植率的差異，初步分析抗菌藥物應用對產(chǎn) ESBLs菌定植的影響。應用SPSS 13.0軟件對計數(shù)資料進行χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 產(chǎn)ESBLs菌的檢測結果 112例慢性腹瀉飛行員糞標本共檢測出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌38株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌3株，其中2例同時檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，產(chǎn)ESBLs菌定植率為34.82%(39/112)。

2.2 產(chǎn)ESBLs陽性和陰性大腸埃希菌耐藥性分析結果 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌組)耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌(非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌組)，除慶大霉素、阿米卡星、呋喃妥因、亞胺培南4種藥物外，其余藥物兩組耐藥率差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌僅對阿米卡星和亞胺培南的敏感率＞80%，對其余抗菌藥物的敏感率均＜80%，而非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對某些頭孢菌素、妥布霉素、呋喃妥因的敏感率＞80%，對阿米卡星和亞胺培南敏感率＞90%，見表1。

2.3 慢性腹瀉飛行員應用不同種類抗菌藥物對ESBLs大腸埃希菌產(chǎn)生的影響 112例慢性腹瀉飛行員中92例(82.14%)曾在6個月內(nèi)應用抗菌藥物，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌組38例(100.00%)均應用過抗菌藥物，非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌組54例(72.97%)應用過抗菌藥物;曾經(jīng)應用兩種以上抗菌藥物者產(chǎn) ESBLs大腸埃希菌組32例(84.21%)，非產(chǎn) ESBLs大腸埃希菌組 29例(39.19%)。兩組對比分析表明，抗菌藥物應用、頭孢菌素類或氟喹諾酮類藥物應用、用藥種類多(≥2種)與ESBLs大腸埃希菌的產(chǎn)生有一定關系(P＜0.05，P ＜0.01)，見表 2。

3 討論

正常菌群中產(chǎn)ESBLs菌的大量存在是臨床控制和抗感染治療不能忽視的一個重要問題，而腸道是產(chǎn)ESBLs菌的主要寄居場所，臨床感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌大多來源于腸道［9-10］。產(chǎn)ESBLs細菌除引起攜帶者自身感染外，還可不斷由腸道排出，污染環(huán)境并在人群中傳播，人可能進食被污染的食物而成為產(chǎn) ESBLs菌攜帶者乃至發(fā)生感染［11-12］。因此開展產(chǎn) ESBLs菌監(jiān)測及耐藥分析、調(diào)查產(chǎn)ESBLs菌在人群中的分布并采取一定措施有重要意義。對產(chǎn)ESBLs菌過高分布地區(qū)，適當限制某類藥物的使用，使細菌脫離與之接觸的機會，細菌有可能恢復成敏感菌株［13］。歐美發(fā)達國家腸道產(chǎn)ESBLs菌在健康人中定植率一般＜10%［14-16］，而我國的調(diào)查這一數(shù)據(jù)高低不一，介于10%～40%［6，9-10］，而且有越來越高的趨勢，因此嚴格控制抗菌藥物應用，減少抗菌藥物濫用勢在必行。

表1 腸道中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌組和非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌組耐藥率比較(%)

表2 應用不同種類抗菌藥物對ESBLs大腸埃希菌產(chǎn)生的影響(株)

飛行員作為一類特殊職業(yè)者，對身體健康要求很高，但是由于職業(yè)因素，慢性腹瀉在飛行員中較為普遍。由于缺少病因?qū)W診斷，慢性腹瀉飛行員應用抗菌藥物較多，本研究中慢性腹瀉飛行員6個月內(nèi)應用抗菌藥物者達82.14%，而且許多飛行員屬于應用多種抗菌藥物，這些因素對于產(chǎn)ESBLs菌的產(chǎn)生有重要影響。本研究結果顯示，慢性腹瀉飛行員腸道產(chǎn)ESBLs菌的定植與應用頭孢菌素類、氟喹諾酮類藥物有關，而應用多種抗菌藥物也是慢性腹瀉飛行員腸道產(chǎn)ESBLs菌產(chǎn)生的影響因素。本研究中慢性腹瀉飛行員產(chǎn)ESBLs菌定植率為34.82%，遠遠高于國外相關數(shù)據(jù)，而且也高于國內(nèi)一些報道［6，9-10］，這對飛行員的健康有重要影響，是潛在的感染因素，在飛行員患病或受傷時影響其治療。因此采取積極措施，控制產(chǎn)ESBLs菌在飛行員群體中的定植率非常迫切，最重要的措施就是控制抗菌藥物的使用。慢性腹瀉飛行員腹瀉的主要原因是菌群失調(diào)，采用益生菌治療效果明顯［17］，抗菌藥物并無顯著作用，因此，明確病因、排除致病菌感染、減少抗菌藥物應用對減少產(chǎn)ESBLs菌在飛行員群體中的定植有重要意義。此外，對飛行員中產(chǎn)ESBLs細菌攜帶者適當采取隔離措施，避免相互傳播也是控制產(chǎn)ESBLs細菌定植的有效手段。

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對各種抗菌藥物的耐藥率顯著高于普通大腸埃希菌，了解產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在普通飛行員中的定植率不僅可以分析定植原因，以便采取相應的控制措施，而且對于戰(zhàn)救藥材儲備也具有重要的參考意義。本研究僅對慢性腹瀉飛行員產(chǎn)ESBLs菌腸道定植情況進行了分析，而對于普通飛行員以及其他職業(yè)人群的狀況有待進一步調(diào)查分析。

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