朱青峰，魏愛英，崔發(fā)平，王國芳

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)患者動脈瘤再破裂導(dǎo)致的致殘率和病死率極高［1-3］，因此，應(yīng)對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)患者早期診斷有否動脈瘤，以便早期針對動脈瘤病因治療至關(guān)重要［4-5］。2013年8—12月我科對32例自發(fā)性SAH患者應(yīng)用320排CT血管造影(computed tomographic angiographe，CTA)檢查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例均為自發(fā)性SAH患者，均經(jīng)頭顱CT檢查確診，其中男18例，女14例;年齡36～78歲，平均47．6歲。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙。其中Hunt-Hess分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例，Ⅴ級2例。入院后立即行320排CTA檢查。設(shè)備為東芝公司的Aquilion one 320排640層全器官動態(tài)容積CT，掃描條件:80 kV，200 mA，高壓注射器注入非離子型對比劑，流率5 ml/s，劑量60 ml，延時8 s開始掃描。32例SAH中21例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，其中1例為雙側(cè)大腦中動脈瘤;11例CTA檢查陰性。

1.2 治療方法 CTA檢查陰性的11例給予腰穿或腰大池置管釋放血性腦脊液、脫水、擴(kuò)容、預(yù)防血管痙攣、神經(jīng)保護(hù)等對癥治療。CTA檢查陽性的21例根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、指向、瘤頸寬窄、與載瘤動脈的關(guān)系以及患者或家屬的要求選擇手術(shù)夾閉或血管內(nèi)介入治療。其中2例選擇鎖孔開顱動脈瘤夾閉手術(shù)(1例為前交通動脈瘤，選擇眉弓鎖孔入路;1例為后交通動脈瘤，選擇翼點鎖孔入路)，19例選擇血管內(nèi)介入微彈簧圈栓塞手術(shù)。動脈瘤夾閉或栓塞后給予擴(kuò)容、升壓、血液稀釋(3H 療法)［4］、預(yù)防血管痙攣、腰大池置管引流、脫水、神經(jīng)保護(hù)等對癥治療。

1.3 臨床效果評價 開顱夾閉或血管內(nèi)介入治療術(shù)后2個月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Score，GOS)評價臨床效果［6］。5 分為恢復(fù)良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物狀態(tài)，1分為死亡。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 11例320排CTA檢查陰性的患者2周后均行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，仍未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，與320排CTA檢查結(jié)果一致。320排CTA檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤21例，均經(jīng)過開顱夾閉或血管內(nèi)栓塞手術(shù)證實。CTA顯示的動脈瘤部位、大小、瘤體指向與夾閉或介入術(shù)中證實的結(jié)果基本一致。治療后1～2周均經(jīng)320排CTA及CT灌注檢查，提示動脈瘤影消失，腦血流量(CBF)及腦血容量(CBV)異常，提示術(shù)后2～3周內(nèi)仍有血管痙攣。術(shù)后2個月，按GOS評分，恢復(fù)良好15例，中度殘疾3例，重度殘疾1例，植物生存1例，死亡1例為Hunt-Hess分級V級患者，死于多器官功能衰竭。

2.2 典型病例 男，67歲。主因突發(fā)頭痛、意識模糊2 h入院。頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，環(huán)池、基底池、縱裂均顯示高密度陰影(圖1)，立即給予320排CTA掃描，提示右側(cè)大腦前動脈優(yōu)勢供血的前交通動脈瘤，瘤體較大，瘤頸較寬(圖2A)，腦灌注圖像顯示，CBF增高(圖2B)，提示血管痙攣。由于患者瘤頸較寬，且縱裂有血腫，占位效應(yīng)明顯，不適合血管內(nèi)介入治療，遂選擇眉弓鎖孔入路開顱夾閉動脈瘤手術(shù)，術(shù)中證實為右側(cè)大腦前優(yōu)勢供血的前交通動脈瘤，瘤頸較寬，應(yīng)用2枚動脈瘤夾成功夾閉動脈瘤，重要穿支血管保存良好，清除縱裂血腫。術(shù)后1周復(fù)查CTA顯示術(shù)后動脈瘤不顯影，但雙側(cè)大腦前動脈均痙攣變細(xì)(圖2C)，腦灌注圖像中，紅色部分明顯增多(圖2D)，提示血管痙攣，血流速度增快，與CTA結(jié)果互相印證。經(jīng)過對癥治療3周，患者情況好轉(zhuǎn)，頭痛基本消失，下地行走，復(fù)查CTA，可見動脈瘤不顯影，雙側(cè)大腦前動脈直徑恢復(fù)正常(圖2E)，提示腦血管痙攣基本消失，與腦灌注圖像中CBF恢復(fù)正常結(jié)果一致(圖2F)。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是自發(fā)性SAH主要病因［7］，也是引起患者死亡和重殘的主要病因。因此對SAH患者進(jìn)行病因診斷至關(guān)重要。對SAH患者行DSA檢查是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要相應(yīng)的數(shù)字減影設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，是一種侵入性操作，有相對禁忌證，操作繁瑣，耗時長，而且有發(fā)生夾層動脈瘤、腦血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。有報道認(rèn)為在SAH 6 h內(nèi)行DSA檢查可能增加再出血風(fēng)險［8］。對于已經(jīng)發(fā)生腦血管痙攣的患者，DSA檢查可能加重痙攣程度，導(dǎo)致病情惡化。一些高齡患者，動脈硬化、迂曲，造影導(dǎo)管可能無法到位，導(dǎo)致DSA檢查失敗［5］。核磁血管成像(MRA)對于顱內(nèi)動脈瘤的診斷也有一定的診斷價值，但檢查費(fèi)時長，假陰性率高，且檢查時需要患者絕對安靜、配合，否則產(chǎn)生偽影，影響結(jié)果判斷，但SAH患者多有意識障礙，難以配合檢查。320排CTA是近年來投入臨床的尖端影像設(shè)備，除具有普通螺旋CT的功能及優(yōu)點外，一站式掃描，掃描時間短［9-11］，掃描過程僅需要0．3 s，可以得到CTA、腦灌注圖像，CTA能夠三維顯示動脈瘤的位置、形態(tài)、瘤頸的寬窄，與載瘤動脈的關(guān)系、是否有血管痙攣等。而且在DSA模式下，可顯示血流動力學(xué)變化，在靜脈期也可顯示大腦皮層回流靜脈及靜脈竇情況。整個掃描時間短，后期處理速度快，提供信息量大。本組32例中提示有顱內(nèi)動脈瘤21例，均經(jīng)過開顱夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入手術(shù)證實。CTA陰性的11例2周后行DSA檢查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤。Wang等［10］研究認(rèn)為320排 CTA能夠三維顯示動脈瘤的形態(tài)及與載瘤動脈的關(guān)系，可以為動脈瘤的治療策略提供重要信息。本組21例動脈瘤中，CTA顯示2例瘤頸寬，1例瘤頸處有較粗大的穿支血管，不適合行血管內(nèi)介入手術(shù)而選擇開顱夾閉手術(shù)，CTA顯示的信息在手術(shù)中得到證實。

本研究結(jié)果證實，320排CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤敏感性高，特異性強(qiáng)，所以320排CTA不僅適用于SAH病因探索，也能夠?qū)用}瘤三維形態(tài)及其與載瘤動脈的關(guān)系進(jìn)行精確描述［12-14］。在臨床實踐中具有以下顯著優(yōu)點:①CTA結(jié)果能夠為患者家屬提供直觀、立體、生動的動脈瘤圖像，方便醫(yī)生和家屬談話，交代病情及治療方法的選擇。②CTA結(jié)果可以為醫(yī)生選擇開顱夾閉或血管內(nèi)介入治療方式的選擇提供依據(jù)。如果有重要的穿支動脈在瘤體上發(fā)出，或者寬頸動脈瘤，則適合開顱夾閉方式，如果動脈瘤為窄頸，且動脈瘤從載瘤動脈上發(fā)出的角度不是很刁鉆，預(yù)計微導(dǎo)管能夠到位者，則適合血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)。③CTA三維重建圖像，能夠準(zhǔn)確測量動脈瘤、瘤頸、瘤體等參數(shù)，同時能夠清晰地顯示動脈瘤的朝向、是否有子瘤、動脈瘤上是否有分支血管、動脈瘤與載瘤動脈以及毗鄰動脈的關(guān)系等重要信息。所以，CTA能夠為開顱夾閉手術(shù)者提供手術(shù)入路、瘤夾的放置角度等提供重要參考，同時在栓塞手術(shù)前也能為介入醫(yī)師提供血管內(nèi)介入手術(shù)計劃。如，根據(jù)動脈瘤的大小選擇合適的彈簧圈，以及是否需要支架輔助等，如果需要支架輔助，則在全身麻醉手術(shù)前服用氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集藥物。④能夠為介入醫(yī)師提供最佳的工作角度。在動脈瘤栓塞中，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，為了顯示動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系，也要反復(fù)多角度造影，這樣既增加造影劑的用量及患者的X線攝入量，同時又延長了手術(shù)及麻醉時間，增加了患者潛在風(fēng)險。而320排CTA能夠?qū)D像360°旋轉(zhuǎn)并切割不必要的組織，能夠清晰顯示動脈瘤的最佳水平位、冠狀位、矢狀位數(shù)值，可以事先為術(shù)者提供最佳的工作角度，從而避免術(shù)中不斷嘗試各種投照角度，減少了射線攝入量、縮短了手術(shù)時間，降低手術(shù)的風(fēng)險。

圖1 頭顱CT檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血(空箭頭所示)

圖2 蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)前后CT血管造影(CTA)掃描和腦灌注圖像

有文獻(xiàn)報道，延遲性腦缺血是SAH后影響預(yù)后的重要因素［15-17］，其中血管痙攣是導(dǎo)致延遲性腦缺血的重要危險因素，觀測血管痙攣的主要手段是腦血流(TCD)，但其缺陷是不直觀，且陽性率低。320排CTA具有無創(chuàng)、快速、方便的優(yōu)點，術(shù)后復(fù)查CTA時，同時就能夠行CT灌注檢查，CT灌注檢查中CBF能夠提供血流速度的數(shù)值，從而能夠間接反映血管痙攣程度，而CBV則能夠反映腦組織血流情況，提供腦組織缺氧程度的信息。本文腦灌注檢查圖像顯示發(fā)病后即有血管痙攣，術(shù)后1周血管痙攣達(dá)到高峰期，術(shù)后3周血管痙攣恢復(fù)正常。提示在aSAH治療中早期足量、全程使用預(yù)防血管痙攣藥物具有重要性。同時，由于320排CT灌注檢查無創(chuàng)、便捷，和CTA檢查共同一站式完成，所以對于一些血管痙攣嚴(yán)重的重癥患者，可以作為一種動態(tài)的監(jiān)測手段。當(dāng)然，CTA檢查也有不足之處:①不像DSA那樣動態(tài)觀察血管病變及血流方向;②不是金標(biāo)準(zhǔn)，對于CTA檢查為陰性而高度懷疑動脈瘤的患者，還需行DSA檢查;③海綿竇段動脈瘤，由于受到顱底骨質(zhì)影響，CTA則可能難以顯示其瘤體全貌。

綜上所述，320排CTA是診斷顱內(nèi)動脈瘤快捷、較準(zhǔn)確的血管檢查方法，可為臨床診斷、治療方式的選擇以及動脈瘤術(shù)后復(fù)查提供很多信息，特別適用于急性自發(fā)性SAH而需要急診手術(shù)的患者，有望逐步取代有創(chuàng)的DSA檢查成為首選檢查手段。

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