胥正鋒 尹望平 倪妙忠 吳榮博

(復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508)

踝關節(jié)骨折占全身骨折的3.9%，其中累及后踝的骨折占踝關節(jié)骨折的10% ～44%［1］。后踝骨折常破壞關節(jié)軟骨，導致關節(jié)不穩(wěn)定及早期退變，后踝骨折患者發(fā)生踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率明顯增加。因此，在臨床治療中保證后踝復位的穩(wěn)定性和平整度非常重要。目前，后踝骨折治療根據(jù)不同情況選擇保守治療和手術治療，當后踝骨折塊累及關節(jié)面≤25%時，采用保守治療;當累及關節(jié)面≥25%時，多數(shù)學者建議采用手術治療［2］。在臨床上，對于大塊的后踝骨折，尤其是垂直暴力引起的大塊后踝骨折，間接復位較為困難，單純應用拉力螺釘療效不佳，我院近年來采用后外側入路鎖定接骨板固定治療后踝骨折患者23例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年6月在我院采用后外側入路鎖定接骨板固定治療的后踝骨折患者23例，均為閉合性骨折，均經(jīng)X線片等影像學檢查證實后踝骨折，且骨折累及的關節(jié)面≥25%;其中男性15例，女性8例;年齡32～78歲，平均年齡43.7歲;受傷至手術時間5～12 d，平均7.3 d;根據(jù)Lauge-Hansen分型診斷標準分為旋后外旋型17例，旋前外旋型6例。

1.2 治療方法 術前以石膏或跟骨牽引術固定患肢，輔以脫水消腫治療，等待患肢腫脹消退、皮紋征出現(xiàn)、軟組織條件改善后進行手術。術前常規(guī)行踝關節(jié)正側位、踝穴位X線片，并行踝關節(jié)CT平掃、三維重建，明確骨折情況，做好術前計劃。

采用腰麻或者全麻，患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取骨折處中心做長7～10 cm的縱行切口，逐層切開，注意保護腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，沿拇長屈肌腱與腓骨長短肌間隙分離即可到達后踝及外踝后方。在直視下對踝關節(jié)骨折進行復位。首先復位外踝，外踝骨塊復位滿意并臨時固定后，采用牽引、撬撥等方法復位后踝骨塊，用克氏針臨時固定后踝。取適當長度的接骨板，根據(jù)后踝弧度預彎，試裝配于脛骨后方的平面。用C臂機透視，注意觀察踝穴寬度有無增加，脛骨下端關節(jié)面是否平整，應特別注意鋼板最遠端的螺釘方向，防止穿入踝關節(jié)中。透視滿意后，使用標準螺釘及鎖定螺釘將接骨板固定于外踝及后踝。采用Hook試驗判斷下脛腓聯(lián)合損傷情況。如果下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，用拉力螺釘進行加固。如果患者合并內踝骨折，可最后復位內踝，并用兩枚空心拉力螺釘固定內踝。

踝關節(jié)骨折時往往軟組織挫傷較為明顯，加之關節(jié)間隙有限，故踝關節(jié)腫脹常見。因此，術后必須高度重視軟組織的恢復情況，適當應用抗生素、消腫止血及鎮(zhèn)痛藥物。術后常規(guī)用石膏托固定患肢于功能位，并囑患者抬高患肢，鼓勵患者多活動患側足趾;1周左右拆除石膏，逐漸加強踝關節(jié)的屈伸活動，以促進腫脹消退。術后疼痛緩解后，復查踝關節(jié)X線片及CT，評估骨折復位及內固定情況。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)的踝與后足評分標準評價踝關節(jié)功能。

2 結 果

23例患者均獲得隨訪，隨訪時間14～22個月，平均17.4個月。23例患者均獲得骨性愈合，無內固定松動或斷裂;X線片示骨折的愈合時間為術后11～21周，平均14.7周;完全負重時間為15～25周，平均17.1周。典型病例手術前后影像學表現(xiàn)見圖1～2。術后12個月時記錄患者的AOFAS評分，最終評分為73～94分，平均83.4分。1例患者術后第7天出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)過積極換藥及敏感抗生素治療后愈合，其他患者傷口愈合良好。

圖1 葉某某，女性，77歲，左踝骨折，旋后外旋型損傷Ⅲ度

圖2 吳某某，男性，60歲，右踝骨折，旋前外旋型損傷Ⅳ度

3 討 論

3.1 生物力學 后踝骨折最常見于踝部旋轉性骨折，特別是外旋或外展位時，距骨在踝穴內異?；顒?，撞擊力導致外踝或內踝骨折的同時，由于下脛腓后韌帶的牽拉易導致后踝撕脫骨折，或距骨直接撞擊脛骨下關節(jié)面后方導致后踝骨折。后踝骨折的骨折塊多位于脛骨后外側，多為與腓骨相連的下脛腓后韌帶撕脫骨折。后踝關節(jié)骨折患者的下脛腓后聯(lián)合韌帶多保持完整，在外踝骨折遠斷端發(fā)生移位時，后踝骨折塊受到后聯(lián)合韌帶的牽拉而一起移位。因此，當外踝獲得滿意復位后，大部分后踝也會一同復位，或背伸踝關節(jié)后，能夠以閉合手法復位后踝骨折塊。后踝骨折在Lauge-Hansen分型中常歸為旋后-外旋損傷的Ⅲ、Ⅳ度損傷和旋前-外旋損傷的Ⅳ度損傷。

3.2 后踝骨折的手術指征 Fitzpatrick等［3］通過生物力學試驗證明，當踝關節(jié)骨折伴有后踝骨折時，會影響脛骨遠端與距骨關節(jié)面的力學分布。后踝骨折塊越大，脛距關節(jié)的接觸面越小，應力分布集中于殘留的關節(jié)面，加速軟骨的退化，從而導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，故對于較大的后踝骨折塊，應予以解剖復位，必要時還應進行手術固定。Papachristou等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)內的應力主要集中于中間的兩個25%關節(jié)面區(qū)域內，而后側25%關節(jié)面幾乎沒有負荷，因此認為，骨折塊＞25%者應該行后踝固定。另有臨床研究［5］發(fā)現(xiàn)，當后踝骨折塊≥25%時，無論手術固定效果如何，其關節(jié)炎嚴重程度較后踝骨折塊＜25%者差。當后踝骨折塊≥25%時，手術復位及穩(wěn)妥的內固定可以使脛骨遠端關節(jié)面平整復位有助于患者術后功能的恢復，降低了創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的幾率［1］。

3.3 后踝骨折的手術方法選擇 后踝骨折的手術一般采用外側、內側及后外側入路。對于骨折塊較大且移位不明顯的后踝骨折和閉合手法復位的后踝骨折;可以考慮經(jīng)前方小切口，從前向后固定骨折塊，但對于大塊的后踝骨折，尤其是垂直暴力引起的大塊后踝骨折，間接復位較為困難，應用拉力螺釘療效不佳，采用后外側入路則可以更加直接地暴露后踝［6-7］。

后外側入路可暴露脛腓后韌帶及撕脫的后踝volkmann骨塊，便于在直視下行骨折的復位固定;能同時充分顯露后踝和外踝骨折端，減少踝關節(jié)骨折手術切口數(shù);由于踝關節(jié)后方軟組織相對厚實，內固定后軟組織覆蓋較好，傷口縫合容易，術后傷口壞死、感染發(fā)生率低［8］。本組患者僅有1例術后第7天出現(xiàn)傷口淺表感染，表現(xiàn)為局部紅腫，無明顯滲液，經(jīng)過積極換藥及敏感抗生素治療后3 d恢復正常。

接骨板與拉力螺釘均能對骨折塊進行加壓，獲得牢固的固定，但對于關節(jié)附近骨折，鎖定接骨板更有優(yōu)勢。脛骨遠端主要為松質骨，鎖定接骨板與鎖定螺釘結合，構成角穩(wěn)定系統(tǒng)，抗拔出力更強，穩(wěn)定性更高，且可以采用單皮質固定，能夠避免螺釘進入踝關節(jié)腔。貼合較好的鋼板可以使關節(jié)面更加平整，但鋼板所需的軟組織空間較大，所以必須等軟組織條件允許后才能手術。

經(jīng)后外側入路應用鎖定接骨板治療后踝骨折，內固定較為滿意，具有軟組織創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)勢。根據(jù)術前X線及CT表現(xiàn)制定詳細的手術計劃，術中對踝關節(jié)進行細致輕柔的操作，是保證手術成功的重要前提。

［1］安帥，付中國，張殿英，等.后踝骨折的手術適應證選擇［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，3:216-219.

［2］De Vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment［J］.J Foot Ankle Surg，2005，44(3):211-217.

［3］Fitzpatrick DC，Otto JK，McKinley TO，et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle［J］.J Orthop Trauma，2004，18(5):271-278.

［4］Papachristou G，Efstathopoulos N，Levidiotis C，et al.Early weight bearing after posterior malleolar fractures:an experimental and prospective clinical study［J］.J Foot Ankle Surg，2003，42(2):99-104.

［5］Xu HL，Li X，Zhang DY，et al.A retrospective study of posterior malleolus fractures［J］.Int Orthop，2012，36(9):1929-1936.

［6］曹光磊，沈惠良，胡海量，等.經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內固定治療后踝骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，4:329-333.

［7］王飛，韓明濤，譚振華.前內側入路治療后踝骨折80例［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，1:81-82.

［8］Tornetta PR，Ricci W，Nork S，et al.The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries［J］.J Orthop Trauma，2011，25(2):123-126.