吳康，李浩曦，胡朝暉，謝湘濤，梁博偉

(廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州 545001)

同期手術(shù)治療頸腰椎椎管狹窄癥

吳康，李浩曦，胡朝暉，謝湘濤，梁博偉

(廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州 545001)

目的評價同期手術(shù)治療頸椎、腰椎管狹窄癥的療效及安全性。方法2005年3月至2012年5月，納入頸椎、腰椎管狹窄癥患者61 例，同一患者均采用兩批脊柱外科醫(yī)師分別行同時聯(lián)合手術(shù)。依據(jù)日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分系統(tǒng)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、Nurick評分、患者滿意指數(shù)、JOA改善率及并發(fā)癥等進(jìn)行療效測評。結(jié)果隨訪12個月，平均JOA提高4.2分，平均ODI改善39.4，平均Nurick分級改善1.16級，平均患者滿意度為(2.53±0.87)分，平均JOA康復(fù)率為(47.36±25.85)%。在小于60 歲的患者中，ODI(P=0.03)及Nurick分級(P=0.04)顯著改善。結(jié)論同期手術(shù)治療并存的頸椎、腰椎椎管狹窄癥是可行的，年齡、術(shù)中失血及手術(shù)時間可能與手術(shù)效果及并發(fā)癥相關(guān)。不建議年齡大于等于60 歲患者采用同時聯(lián)合手術(shù)。

頸椎；腰椎；椎管狹窄癥；手術(shù)治療

頸椎管合并腰椎管狹窄臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多同時存在上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)，互相干擾，易導(dǎo)致誤診漏診。該病在治療上，尤其是二期手術(shù)頸、腰椎先后部位的選擇，或是否及何時選擇同時聯(lián)合手術(shù)仍較有爭議。此外，由于明確同時椎管狹窄的責(zé)任節(jié)段有一定困難，傳統(tǒng)的二期手術(shù)往往存在貽誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過評價同時聯(lián)合手術(shù)的療效及安全性，進(jìn)一步分析與此相關(guān)的臨床變量，篩選適合該手術(shù)的病例。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2005年3月至2012年5月共61 例隨訪時間大于1年的共存頸椎、腰椎管狹窄癥患者，其中男22 例，女39 例；年齡42～85 歲，平均(62.15±9.7) 歲。上肢癥狀持續(xù)時間1～72個月，平均(16.03±15.48)個月；下肢癥狀持續(xù)時間1～240個月，平均(27.66±39.57)個月。上肢癥狀首發(fā)22 例(36.1%)，下肢癥狀首發(fā)39 例(63.9%)。病程≤1年為39.3%，1～5年為58.9%，≥5年為14.8%。術(shù)前合并其他疾病29 例，頸椎全椎板切除術(shù)50 例，椎板成形術(shù)11 例，腰椎全椎板切除術(shù)41 例，腰椎管擴(kuò)大成形術(shù)4 例，腰椎間融合術(shù)16 例，內(nèi)固定術(shù)55 例。

1.2 觀察指標(biāo) 采用1.5 TMR影像矢狀面T2信號定量分級評估頸腰椎狹窄的嚴(yán)重度。頸椎管狹窄采用基于Kang等提出的分級[1]，0級：中央導(dǎo)水管消失；1級：蛛網(wǎng)膜下腔幾乎完全堵塞，包括無脊髓畸形情況下任意蛛網(wǎng)膜下腔狹窄超過50%；2級：中央導(dǎo)水管狹窄合并脊髓畸形，但脊髓信號未見明顯異常；3級：被壓迫處脊髓信號改變。腰椎管狹窄采用基于Schizas等提出的分級[2]，A級：硬膜囊區(qū)清晰顯示腦脊液，但分布不均勻；A1級：前后根位于脊髓背側(cè)，且MR顯影不足硬膜囊區(qū)橫截面積50%；A2級：前后根位于脊髓背側(cè)，緊鄰硬腦膜但軸位顯影尚呈馬蹄形；A3級：前后根位于脊髓背側(cè)，且MR顯影超過硬膜囊區(qū)橫截面積50%；A4級：前后根位于中央且占據(jù)大部分膜囊區(qū)橫截面積50%。B級：前后根占據(jù)全部硬膜囊區(qū)，但仍能與其他組織辨別；C級：前后根無法識別，硬膜囊均為相似的灰色信號，且無腦脊液信號；D級：前后根無法識別，且硬膜外脂肪信號消失。將A級定義為無或輕度狹窄，B級中度狹窄，C級嚴(yán)重狹窄，D級極度狹窄。

所有病例采用全麻，同一患者均由兩批脊柱外科醫(yī)師分別同時行頸、腰椎聯(lián)合手術(shù)。所有評分2或3級的頸椎狹窄患者均行頸椎后路椎板切除術(shù)或頸椎后路椎板成形術(shù)。嚴(yán)重腰椎狹窄(C或D級)病例均行腰椎后路全椎板切除椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；中度狹窄(B級)患者行單純腰椎后路椎板開窗減壓椎間盤摘除術(shù)；根據(jù)術(shù)中情況決定是否行內(nèi)固定。頸椎相關(guān)指標(biāo)采用Nurick評分[3]、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分系統(tǒng)(最高17分)[3]。腰部采用患者滿意度[4]及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[5]評價。JOA改善率(%)=(術(shù)后JOA-術(shù)前JOA)/(17-術(shù)前JOA)×100%。隨訪包括術(shù)后6個月、1年及末次隨訪。術(shù)后并發(fā)癥記錄為嚴(yán)重及輕度并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥定義為對結(jié)局指標(biāo)有影響的病癥，輕度并發(fā)癥定義為對結(jié)局指標(biāo)無影響，僅需保守治療的病癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析人口學(xué)及臨床特征變量，記錄正常值上下限(mean±2SD)，視各變量選用Pearson相關(guān)分析、配對及未配對樣本t檢驗(yàn)，使用Epi Info 2005進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～88個月，平均(33.56±20.48)個月。手術(shù)時間為90～270 min，平均(186.48±46.27) min；輸血量1～4 mL，平均(0.85±1.00) mL；術(shù)中失血90～380 mL，平均(180.86±63.74) mL；總失血量130～750 mL，平均(372.91±128.27) mL。手術(shù)療效及并發(fā)癥相關(guān)因素分析見表1。所有病例均為3度頸椎狹窄。腰椎狹窄B級6 例，C級16 例，D級39 例。手術(shù)椎體節(jié)段見表2，術(shù)前平均JOA為(8.83±3.07)分，隨訪12個月JOA為(13.05±2.18)分，平均提高4.2分。術(shù)前平均ODI為(67.15±22.77)，隨訪12個月ODI(30.11±16.27)，平均改善39.4。隨訪結(jié)束時，平均JOA和ODI分別改善至(14.47±1.68)分及(23.58±18.41)。平均術(shù)前Nurick分級為(3.95±0.86)級，隨訪12個月時Nurick分級為(2.36±1.21)級，平均Nurick分級改善1.16級，至隨訪結(jié)束時穩(wěn)定在(1.95±1.18)級。隨訪結(jié)束平均患者滿意度為(2.53±0.87)分。平均JOA康復(fù)率為(47.36±25.85)%。分別評價JOA、ODI及Nurick分級至隨訪結(jié)束與術(shù)前相比變化，結(jié)果顯示上述評分均顯著改善(P=0.01)。三項(xiàng)評分(級)在隨訪1年后至隨訪結(jié)束仍繼續(xù)穩(wěn)步改善(P=0.01)。

表1 同期手術(shù)治療頸椎、腰椎管狹窄病療效分析

表2 共存的頸椎、腰椎管狹窄癥手術(shù)椎體節(jié)段

2.2 亞組分析 使用年齡進(jìn)行亞組分析。在小于60 歲患者中，ODI(P=0.03)及Nurick分級(P=0.04)顯著改善。無論小于60 歲或大于等于60 歲組，JOA評分均未顯示顯著改善，但小于60 歲組JOA評分改善多于60 歲及以上組。術(shù)前低JOA評分可能與并發(fā)癥數(shù)量相關(guān)(P=0.05，r=0.28)。無論小于60 歲或大于等于60 歲組，術(shù)后12個月隨訪與術(shù)前相比，JOA評分(P=0.02)及Nurick分級(P=0.00)均顯著改善。術(shù)前與術(shù)后JOA評分呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)(P=0.00，r=-0.673)。術(shù)前與術(shù)后ODI評分呈強(qiáng)正相關(guān)(P=0.05，r=-0.517)。

在術(shù)中失血小于200 mL患者中，JOA評分明顯改善(P=0.04)。上運(yùn)動神經(jīng)元癥狀首發(fā)的患者JOA評分和Nurick分級改善程度明顯高于下運(yùn)動神經(jīng)元首發(fā)者(P=0.03)。其余變量(包括頸、腰椎責(zé)任節(jié)段)未顯示與JOA評分、ODI評分、Nurick分級改善程度顯著相關(guān)(見表2)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 21 例術(shù)后普通并發(fā)癥(尿路感染8 例，切口感染2 例，電解質(zhì)紊亂3 例，一過性腎功能受損5 例，一過性肌無力加重3 例)，1 例合并糖尿病的患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死，但術(shù)后6個月隨訪肢體輕偏癱已恢復(fù)。亞組分析未顯示與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素(見表2)。但大于等于60 歲組、病程大于等于1年組、手術(shù)時間大于等于150 min組、術(shù)中失血大于等于200 mL組并發(fā)癥較多，分別占91%、87%、81%、77%。

2.4 典型病例 a)59 歲男性患者，主訴頸腰疼痛伴四肢麻木無力1年余，加重20余天，診斷為頸腰椎管狹窄癥，術(shù)后頸腰痛消失，遺留輕度四肢麻木，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3；b)65 歲男性患者，主訴雙上肢酸脹伴間歇性跛行1年半余，診斷為頸腰椎管狹窄癥，術(shù)后癥狀緩解，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～5。

圖1術(shù)前MRI示多節(jié)頸段狹窄合并水腫，L4～5節(jié)段顯著狹窄

3 討 論

共存的頸椎、腰椎管狹窄癥由Teng等1964年首次報(bào)道[6]，典型的共存的頸椎、腰椎管狹窄癥三聯(lián)征：a)間歇性跛行；b)上下運(yùn)動神經(jīng)元混合癥狀；c)進(jìn)展性的步態(tài)異常。目前認(rèn)為頸腰椎病共存的許多患者伴有頸椎、腰椎管同時狹窄，顯示共存的椎管狹窄可能是該病的基礎(chǔ)。此外，對脊髓而言，最重要的是其代償空間硬膜囊的大小，因而選用MRI作為觀察指標(biāo)評估硬膜囊間隙更為直觀。國內(nèi)還較缺乏同期手術(shù)治療共存的頸椎、腰椎管狹窄癥的系統(tǒng)研究[7]。我們的研究采用國際脊柱疾病研究領(lǐng)域廣泛使用的觀察指標(biāo)，通過充分的臨床變量校正，在一定程度上彌補(bǔ)了國內(nèi)該研究領(lǐng)域的相對匱乏。本研究發(fā)現(xiàn)：a)同時聯(lián)合手術(shù)治療共存的頸椎、腰椎管狹窄癥可能是可行的；b)同時聯(lián)合手術(shù)治療共存的頸椎、腰椎管狹窄癥可能是安全的；c)對于大于等于60 歲的患者，暫不推薦行雙部位聯(lián)合手術(shù)。

圖2 行椎板成形術(shù)結(jié)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定后X線片

圖3 經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)后L4～5節(jié)段X線片

圖4 術(shù)前MRI示C3～4、C5～6及L4～5椎體狹窄

圖5 術(shù)后MRI示壓迫解除后椎管無狹窄，硬膜囊無壓迫

本研究患者隨訪12個月后各項(xiàng)評分均不同程度顯著改善(P=0.01)，支持手術(shù)治療可能是有效的，與國外研究結(jié)論相似[8，9]。但需注意，與既往研究相比[8，9]，本研究中JOA、ODI、Nurick三項(xiàng)指標(biāo)均顯示出更高的改善幅度?？紤]原因如下：a)從我院既往開展該手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)來看，選擇行一期聯(lián)合手術(shù)的患者癥狀較重(如本研究患者均為3度頸椎狹窄及B級以上腰椎狹窄)時才就診，通常而言，病情更重的患者術(shù)后改善空間相對較大，采用各項(xiàng)評分改善程度相對更明顯；b)本研究同一患者均采用兩批富有經(jīng)驗(yàn)的高年資脊柱外科醫(yī)師聯(lián)合行頸、腰椎手術(shù)。由于兩組醫(yī)師分別使用各自手術(shù)監(jiān)護(hù)等設(shè)備，最大程度的保證了手術(shù)療效和安全性，避免了二期手術(shù)的創(chuàng)傷，從而減少住院周期及花費(fèi)，亦保證了早期康復(fù)的持續(xù)性。

關(guān)于同期手術(shù)的安全性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，Eskander等對比同時聯(lián)合及二期手術(shù)治療共存的頸椎、腰椎管狹窄癥，結(jié)果顯示兩組患者僅在手術(shù)時間大于150 min且失血大于400 mL時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，總體而言，無論選擇同時或二期手術(shù)都是比較安全的[9]。但需注意，本研究顯示，手術(shù)時間大于等于150 min及術(shù)中失血大于等于200 mL時并發(fā)癥增多(分別為75%、81%)，且在失血小于200 mL時提示與JOA評分改善顯著相關(guān)(P=0.04)，提示施行該手術(shù)時應(yīng)制定精細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中止血應(yīng)徹底，同時注意控制術(shù)中血壓。此外，本研究術(shù)中平均失血少于前述研究，考慮可能與本研究手術(shù)時間更短及術(shù)式選擇、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。但需注意，本研究亦觀察到對于大于等于60 歲的患者，同臺手術(shù)通常并發(fā)癥增多。Eskander等人對同臺手術(shù)治療共存的頸椎、腰椎管狹窄癥的研究亦顯示，年齡與術(shù)后嚴(yán)重及普通并發(fā)癥均呈正相關(guān)[9]。綜上所述，對于大于等于60 歲的患者，行分期手術(shù)可能更為安全。另據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，部分頸椎術(shù)后的病例可能出現(xiàn)遲發(fā)性惡化的現(xiàn)象，但本研究至隨訪結(jié)束后各項(xiàng)指標(biāo)均顯示穩(wěn)步改善(P=0.01)。應(yīng)注意，考慮本研究納入患者中隨訪時間多數(shù)不足5年，因此此類手術(shù)遠(yuǎn)期療效及安全性尚需將來長隨訪的研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究中的1 例嚴(yán)重并發(fā)癥為合并糖尿病的患者(63 歲)，其在圍手術(shù)期MRI影像證實(shí)為腔隙性腦梗死。其并發(fā)癥可能主要與長期糖尿病所致的動脈粥樣硬化及圍手術(shù)期應(yīng)激有關(guān)，患者隨訪半年后各項(xiàng)觀察指標(biāo)測評良好。根據(jù)我們的體會，對于小于60 歲的患者，隨著同時聯(lián)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提高，該手術(shù)治療共存的頸椎、腰椎管狹窄具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，同時聯(lián)合手術(shù)是比較安全可行的，有必要將來行大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

本研究尚存一些缺陷。理想情況下，除本研究的量表外，還應(yīng)包含定量評價的觀察指標(biāo)，如各椎間盤水平硬膜囊橫截面積的隨訪，但多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)原因難以進(jìn)行定期的MRI復(fù)查，因而無法對該參數(shù)進(jìn)行測評。

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ASingle-stageSurgeryofCoexistingLumbarandCervicalStenosis

WU Kang，LI Hao-xi，HU Chao-hui，etal

(Department of Spine Surgery，Liuzhou People′s Hospital，Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou 545001，China)

ObjectiveTo evaluate the treatment of a single-stage suregery of coexisting lumbar and cervical stenosis and relative factors.MethodsFrom March 2005 to May 2012，61 cases with coexisting lumbar and cervical stenosis

a single-stage surgery by two teams.Results were evaluated with modified Japanese Orthopedic Association score (JOA)，oswestry disability index (ODI)，Nurick grade (NG)，patient satisfaction index，JOA recovery rate，blood loss and complication.ResultsThe JOA，ODI and NG showed an average improvement of 4.2，39.4，1.16 points at 12 months，respectively.Patient satisfaction index was(2.53±0.87).The average JOA recovery rate was (47.36±25.85)%.In the age group below 60，the improvement was statistically higher in terms of ODI (P=0.03) and NG (P=0.04).ConclusionA single-stage suregery maybe effective and saft in the treatment of coexisting lumbar and cervical stenosis.Age，blood loss and duration of surgery decide the complication rate and outcome of surgery.However，this type of surgery is not recommended in patients above the age of 60 years.

cervical vertebrae；lumbar vertebrae；spinal stenosis；surgicaltreatment

1008-5572(2014)05-0394-05

R681.5+7

：B

2013-08-30

吳康(1964- )，男，主治醫(yī)師，廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院脊柱外科，530021。