顏巍 劉曉舟 周巖 張婧 劉寶利 孔孟瓊

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院乳腺外科一病房，黑龍江 哈爾濱150040）

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性的健康，其目前首選的治療方式是手術(shù)治療。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是術(shù)后常見的慢性并發(fā)癥，其發(fā)生率約30%［1］。淋巴水腫是指液體及蛋白在脈管外組織的積聚。乳腺癌術(shù)后的上肢水腫對(duì)患者的生活會(huì)產(chǎn)生極大的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致無(wú)法工作，并對(duì)患者心理產(chǎn)生不良的影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。因此，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防及護(hù)理變得至關(guān)重要。本文采用多種護(hù)理干預(yù)的方法，以其達(dá)到更好的治療效果，為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫提供最好的預(yù)防及治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2008年8月～2010年8月收治的180例乳腺癌患者納入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均為女性，年齡28～65歲，平均年齡43.8歲。其中左乳癌95例，右乳癌85例，患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后均行輔助化療，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意行該項(xiàng)治療者；有內(nèi)科合并癥，如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的心肺功能不全等。將患者隨機(jī)分為三組，每組60例。即常規(guī)組（常規(guī)護(hù)理及心理指導(dǎo)）、按摩組（在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，增加手法按摩）和加壓組（在按摩組的基礎(chǔ)上，增加空氣波壓力治療儀）。3組患者間在年齡、發(fā)病部位、病理類型、分期上差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理的方法。（1）常規(guī)護(hù)理：術(shù)后護(hù)士幫助患者進(jìn)行手指、腕和肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，每天4次，術(shù)后3d開始鍛煉肘部和腕部的功能，內(nèi)收外展腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，并限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以利于腋下傷口的愈合，術(shù)后7d增加伸屈關(guān)節(jié)的活動(dòng)，每天3～4次，每次5～15min，教會(huì)患者健側(cè)協(xié)助患側(cè)做前臂按揉動(dòng)作。術(shù)后14d讓患者進(jìn)行上臂上舉運(yùn)動(dòng)，屈肘外展及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每天2～3次；（2）心理護(hù)理：首先了解患者的心理狀態(tài)，與患者進(jìn)行溝通，盡量給患者支持與鼓勵(lì)，介紹同類患者術(shù)后的康復(fù)效果，及術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法等。

1.2.2 手法按摩組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上增加手法淋巴引流按摩。主要是按摩正常部位的淋巴系統(tǒng)，通過(guò)掌心及手指的按摩動(dòng)作來(lái)加快區(qū)域淋巴引流。一般是先由遠(yuǎn)心端逐漸到近心端。每次15～20min，每天2次。

1.2.3 加壓組 在手法按摩組的基礎(chǔ)上于術(shù)后7～10d使用空氣波壓力治療儀（韓國(guó)DL2003V3）進(jìn)行治療。儀器使用方法：患者平臥于治療床，暴露患側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)以下，套袖包裹暴露區(qū)域。設(shè)定壓力和時(shí)間。壓力范圍為20～150mmHg，間歇性并反復(fù)加壓，漸進(jìn)性加強(qiáng)，每次30min，每天2次，10d一個(gè)療程。治療時(shí)為避免交叉感染，使用一次性專用敷料包裹。治療期間觀察治療區(qū)域皮膚顏色，并詢問(wèn)病人情況，如患者有不良主訴及皮膚顏色的改變，則應(yīng)暫停治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患側(cè)肢體水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 輕度水腫：患肢水腫程度與治療前比較，增粗小于3cm；中度水腫：患肢水腫程度與治療前比較，增粗在3～5cm，以前臂和手背為著；重度水腫：患肢水腫程度與治療前比較，增粗大于5cm，累及患側(cè)上肢，伴有關(guān)節(jié)不同程度的活動(dòng)受限。

1.3.2 患側(cè)肢體功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪至術(shù)后12個(gè)月，對(duì)治療前后患者肢體功能進(jìn)行比較。評(píng)價(jià)上舉、外展及旋轉(zhuǎn)功能。優(yōu)：上舉相差≤5cm、外展達(dá)到180°和旋轉(zhuǎn)達(dá)到360°：良：上舉相差10cm、外展達(dá)到150°及旋轉(zhuǎn)達(dá)到300°；差：上舉相差≥20cm、外展達(dá)到90°及旋轉(zhuǎn)達(dá)到270°。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 患者于術(shù)后第3個(gè)月開始至術(shù)后12個(gè)月，每3個(gè)月進(jìn)行一次淋巴水腫程度的評(píng)估。以患者手術(shù)前、手術(shù)后患側(cè)肢體的周長(zhǎng)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。測(cè)量范圍包括腕橫紋以上5cm，肘橫紋上10cm及肘橫紋下5cm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件分析數(shù)據(jù)，等級(jí)資料分析采用Kruskal－Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，圖1）

表1 三組患者水腫程度的比較 （例）

圖1 3組患者上肢淋巴水腫的發(fā)生率

2.2 三組患者乳腺癌術(shù)后上肢功能康復(fù)的比較（表2） 三組比較及組間兩兩比較，P＜0.05。三組患者中加壓組患者上肢功能康復(fù)情況明顯優(yōu)于其他兩組。按摩組優(yōu)于常規(guī)組。

表2 三組患者手術(shù)前后上肢功能的比較 （例）

3 討論

3.1 上肢淋巴水腫的發(fā)生機(jī)制 乳腺癌患者術(shù)后因腋下淋巴結(jié)的清掃、術(shù)后局部組織的纖維化、局部區(qū)域毛細(xì)血管間隙及淋巴管結(jié)構(gòu)的破壞，降低了局部淋巴引流的功能，使毛細(xì)血管的濾過(guò)作用和淋巴引流不能平衡，使液體和蛋白質(zhì)在血管外和組織間隙中大量積聚，引起患側(cè)上肢水腫［3］。由于其發(fā)生機(jī)制中存在漸進(jìn)性加重，并出現(xiàn)惡性循環(huán)，使患者在術(shù)后將一直忍受上肢水腫帶來(lái)的痛苦，并出現(xiàn)上肢功能障礙，嚴(yán)重影響著乳腺癌患者的生活質(zhì)量［4］。如何能夠降低上肢水腫的發(fā)生及發(fā)展，一直是醫(yī)護(hù)工作者研究的課題。本研究通過(guò)多種護(hù)理干預(yù)方法的結(jié)合，發(fā)現(xiàn)手法淋巴引流按摩及空氣波壓力治療儀與單純的常規(guī)護(hù)理相比較，能夠降低患者上肢水腫的發(fā)生及發(fā)展，降低患者上肢的功能障礙的發(fā)生。本研究中所采用的手法按摩及空氣波壓力治療儀，其目的就是通過(guò)加壓的方式來(lái)促進(jìn)患肢淋巴回流，將患肢淋巴管內(nèi)和組織間淤積的淋巴液壓迫至肢體的近心端，并被吸收及引流至淋巴管或血管。

3.2 預(yù)防能使患者上肢淋巴水腫的發(fā)生率降低 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的形成是一個(gè)慢性的過(guò)程。目前，還沒有一種治療手段能夠完全恢復(fù)受累肢體，因此，預(yù)防是降低上肢淋巴水腫的有效方法［5］。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防方法有：術(shù)后護(hù)理、功能鍛煉、心理護(hù)理、手法淋巴引流按摩、空氣波壓力治療儀等。但如何能夠最好的達(dá)到預(yù)防和治療的目的，仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何能更好的應(yīng)用這些方法也沒有一致的說(shuō)法。因此，本研究采用幾種護(hù)理干預(yù)方法的結(jié)合，發(fā)現(xiàn)幾種方法的共同干預(yù)能夠更好的發(fā)揮各種護(hù)理干預(yù)的作用，并達(dá)到較理想的療效，降低上肢水腫的發(fā)生及發(fā)展，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。如果能夠開展多種干預(yù)的共同應(yīng)用，期待會(huì)有更多的乳腺癌術(shù)后患者受益。

［1］胡雁，顧沛，張曉菊.乳腺癌術(shù)后患者功能康復(fù)訓(xùn)練效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)，2009，9（1）：41－54.

［2］Kwan W，Jackson J，Weir LM，et al.Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment：Prevalence and impact on qualitu of life［J］.J Clin Ocol，2002，20（20）：4242.

［3］Sakorafas GH，Peros G，Cataliotti L，et al.Lymphedema following axillary lymph node dissection for breast cancer［J］.Surg Oncol，2006，15（3）：153－165.

［4］胡雁.質(zhì)性研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）：579－581.

［5］王玉峰，林本耀.乳腺癌腋窩清掃后上肢淋巴水腫成因及預(yù)防［J］.中國(guó)腫瘤，2000，9（1）：27－29.