王 琦 黃桂瓊

宮頸癌為女性常見的惡性腫瘤，根治性子宮切除術(shù)可顯著延長早期宮頸癌患者生存期并減少復(fù)發(fā)，改善患者生存質(zhì)量。早期宮頸癌患者5年生存率可達(dá)90%以上，然而Ⅰb2期以上患者5年生存率有了明顯下降。對(duì)于局部晚期宮頸癌患者來說，單純根治性子宮切除術(shù)5年生存率低，腫瘤復(fù)發(fā)是治療失敗的重要原因。目前研究表明新輔助放化療在惡性腫瘤的治療中發(fā)揮重要作用[1]。本組研究的目的是探討根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合術(shù)前同步放化療治療局部晚期宮頸癌的臨床療效及預(yù)后多因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2008年2月-2012年2月期間診治的160例局部晚期宮頸癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。160例患者年齡28～73歲，中位數(shù)年齡43.8歲。其中腫瘤直徑<4 cm者116例，≥4 cm者44例。年齡<48歲者66例，≥48歲者94例。病理類型：鱗癌138例，非鱗癌22例。FIGO分期：ⅠB2期34例，ⅡA期70例，ⅡB期56例。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者50例，未發(fā)生者110例。根據(jù)患者術(shù)前治療方案的不同分為2組，其中術(shù)前行放療治療者78例為A組，術(shù)前行同步放化療者82例為B組。2組患者在年齡、病理類型及臨床分期等臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

A組患者術(shù)前只進(jìn)行放療治療，采用常規(guī)放療或三維適形放療，常規(guī)放療采用6MV X線加速器進(jìn)行盆腔野對(duì)穿照射，總劑量為40～50 Gy。三維適形放療患者采用CT掃描并模擬定位，勾畫出靶區(qū)，總劑量為40～60 Gy。B組患者放療方案同上，在進(jìn)行放療的同時(shí)給予順鉑30 mg/m2，靜脈輸注，1次/周，4周后評(píng)估決定是否手術(shù)。

1.3 研究方法

比較2組患者5年生存率、5年無瘤生存率的差別，并對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行Cox多因素分析。5年生存率：患者入院治療開始到末次隨訪或者死亡時(shí)間。無瘤生存時(shí)間：患者治療后至臨床出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者預(yù)后比較

截止到2013年10月，全組患者隨訪時(shí)間為20～68個(gè)月，中位隨訪時(shí)間47.9個(gè)月。B組5年生存率與5年無瘤生存率分別為89.0%(73/82)和82.9%(68/82)，顯著優(yōu)于A組76.9%(60/78)和67.9%(53/78)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.173,P=0.041；χ2=4.865，P=0.027)。

2.2 局部晚期宮頸癌患者預(yù)后單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：患者生存率與腫瘤直徑、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同步放化療相關(guān)，而與臨床分期、病理類型無關(guān)，見表1。

2.3 局部晚期宮頸癌患者預(yù)后多因素分析

將腫瘤直徑、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同步放化療進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及同步放化療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，見表2。

表1 局部晚期宮頸癌患者預(yù)后單因素分析 (例，%)

表2 局部晚期宮頸癌患者預(yù)后多因素分析

3 討論

本組結(jié)果顯示：B組5年生存率與5年無瘤生存率分別為89.0%和82.9%，顯著優(yōu)于A組76.9%和67.9%，結(jié)果表明在根治性子宮切除術(shù)治療基礎(chǔ)上，對(duì)于局部晚期宮頸癌患者，術(shù)前同步放化療療效優(yōu)于單純放療治療，可顯著延長患者生存期。王寧等[2]報(bào)道對(duì)182例局部晚期宮頸癌患者的研究結(jié)果，術(shù)前同步放化療聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)患者3年生存率為95.6%，3年無瘤生存率為92.8%，結(jié)果表明術(shù)前同步放化療聯(lián)合根治性子宮切除術(shù)臨床療效理想，與本組結(jié)果一致。

術(shù)前化療可提高局部晚期宮頸癌患者的病理緩解率，可增加患者接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[3]。由于腫瘤細(xì)胞周期的不同，腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感度不同，因此放療療效不一。同步化療可促進(jìn)各細(xì)胞的細(xì)胞周期同步化，增強(qiáng)放療敏感性。同時(shí)術(shù)前化療可消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)幾率[4]。本組采用的化療藥物為順鉑，單藥總有效率為11%～23%。順鉑作用機(jī)制主要

是干擾DNA的復(fù)制，藥物在體內(nèi)與DNA雙鏈或單鏈兩點(diǎn)交叉聯(lián)結(jié)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。順鉑可阻止由于放療受損的腫瘤細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)乏氧細(xì)胞氧合，對(duì)放療具有協(xié)同作用，增強(qiáng)放療療效[5]。放療劑量與腫瘤局部控制率密切相關(guān)，常規(guī)放療對(duì)鄰近器官影響較大，因此放療劑量難以提高。近年來三維適形放療在臨床的應(yīng)用解決了常規(guī)放療的這一缺點(diǎn)，通過定位、設(shè)計(jì)準(zhǔn)確的治療計(jì)劃使靶區(qū)照射量有效提高，劑量分布理想，同時(shí)也減少對(duì)周圍器官的照射，患者耐受性提高[6]。

本組單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤直徑、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同步放化療與患者生存率相關(guān)；多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及同步放化療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。腫瘤直徑與患者預(yù)后關(guān)系密切，許多臨床醫(yī)生在選擇新輔助化療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)以腫瘤直徑>4 cm為依據(jù)。對(duì)于病灶大的局部晚期宮頸癌患者，新輔助化療有助于降低病理分級(jí)，使患者獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)增加[7]。本組腫瘤直徑<4 cm與≥4 cm患者5年生存率分別為87.1%和72.7%，小病灶患者生存期明顯優(yōu)于大病灶者，也有研究認(rèn)為小病灶對(duì)化療治療更為敏感。術(shù)前同步放化療療效與腫瘤負(fù)荷關(guān)系密切，目前對(duì)于大病灶的局部晚期宮頸癌化療方案也在不斷探索中。許多研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，胡爾西旦·尼牙孜等[8]對(duì)204例中晚期宮頸癌患者的研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、放療及臨床分期是患者生存期的獨(dú)立影響因素。馬耀梅等[9]對(duì)124例行根治性子宮切除術(shù)治療的FIGOⅠa2～Ⅱa期宮頸癌患者研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與宮旁浸潤、臨床分期、腫瘤直徑及脈管浸潤等因素均顯著相關(guān)(P<0.05)。因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者手術(shù)方式和治療方案的選擇具有直接影響，重視淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者治療徹底性是延長患者生存期的關(guān)鍵。

綜上所述，根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合術(shù)前同步放化療可顯著延長局部晚期宮頸癌生存期，腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及同步放化療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

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